Embolia de la arteria renal.

LEIOMIOMA Y CARCINOMA TRANSICIONAL DE VEJIGA DE FORMA SIMULTÁNEA
1.273
RENO AVILÉS, J. y cols.: "Leiomioma Vesical." Arch.
Esp. Urol., 53: 943, 2000.
**11. RODRÍGUEZ DE LEDESMA VEGA, J.M.;
TORROELLA SANTS, V.; RAMÍREZ RUZ, J. y cols.:
"Leiomioma de la Vejiga. Revisión de la literatura e
informe de un nuevo caso." Arch. Esp. Urol., 53: 167,
2000.
Fig. 3: Corte histológico de la pieza, donde se observan las
células fusiformes.
casos clínicos 14
Evolución satisfactoria después de 44 meses de operada.
Arch. Esp. Urol., 55, 10 (1.273-1.276), 2002
Comentario:
Por lo infrecuente del leiomioma vesical es que nos dimos
a la tarea de publicar este caso, siendo solamente el 0,43% de
todos los tumores operados de la vejiga, además de estar
acompañado de un carcinoma transicional de vejiga grado
II-III.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
*1. TANAGHO EMIL, A.; MC ANINCH JACK, W.: "Carcinoma urotelial; Cáncer de Vejiga, uréter y pelvis
renal." Urología General de Smith. Manual Moderno 11ª
Edición. Capítulo 20 pág. 361-371. 1997.
**2. MARTÍNEZ CAMPOS, T.; VICENTE CARRETERO,
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1995.
3. MARTÍN MARQUINA, A.; RODRÍGUEZ RUBIO, FI.;
ABAD, J.I.: "Bladder leiomioma: report of a new case."
Actas Urol. Esp., 18: 701, 1994.
4. ELIA, G.; JAMES, W.; BALLARD, C.A. y cols.: "Diagnóstico: Consideración en la coexistencia de un leiomioma
vesical y uretral. Reporte de un caso." J. Reprod-Med.,
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5. LASAPONARA, F.; VERCESI, E.; BERARDENGO, E.
y cols.: "Two cases of unexpected anatomopathological
discovery of a leiomyoma of the urogenital system."
Urol-Nefrol., 45: 63, 1993.
6. BLASCO CASARES, F.J.; SACRISTÁN SANZ F.;
IBARZ-SERVIO, L. y cols.: "Characteristics of bladder
leiomyoma in our setting." Arch. Esp. Urol., 48: 987,
1995.
**7. ALAPONT PÉREZ, F.M.; GIL SALOM, M.; CHUAN
NUEZ, P. y cols.: "Bladder leiomyoma. Review and
report of a case." Arch. Esp. Urol., 48: 1035, 1995.
8. ROBBINS, S.L.; COTRAN, R.S.: "Patología estructural
y funcional." Segunda Parte. Pág. 1059.
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**10. CERVELL FERRÓN, J.M.; ASENSIO EGEA, L.; MO-
Embolia de la arteria renal.
ÁLVARO DE PABLO CÁRDENAS, MIGUEL ANGEL
PINÓS PAUL, JAVIER IGNACIO JIMÉNEZ ARISTU,
JESÚS MANUEL JIMÉNEZ CALVO, FRANCISCO
LOZANO URUÑUELA, MANUEL FERMÍN MONTESINO
SEMPER, ANDRÉS MARÍA SANTIAGO GONZÁLEZ DE
GARIBAY Y FRANCISCO JAVIER BARBERENA
IRIBERRI1.
Servicio de Urología. Hospital Virgen del Camino.
1
Servicio de Radiología Vascular e Intervencionista. Hospital de
Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Correspondencia
Álvaro de Pablo Cárdenas
C/ Monasterio de Fitero, 34 - 9º C
31011 Pamplona. Navarra.
España.
Trabajo recibido el 14 de agosto de 2001.
1.274
A. DE PABLO CÁRDENAS, M.A. PINÓS PAUL, J.I. JIMÉNEZ ARISTU Y COLS.
Resumen.- OBJETIVOS: Presentación de un caso de embolia de
la arteria renal. Revisión de aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de esta afección vascular con interés urológico.
MÉTODOS/RESULTADOS: Varón de 47 años, con antecedentes cardiovasculares, que consulta de manera urgente por dolor
lumbar izquierdo. El estudio iconográfico (ecografía y UIV) descarta patología obstructiva y orienta hacia proceso vascular renal. Se
realiza arteriografía, objetivándose embolia de la arteria renal
izquierda. El tratamiento fibrinolítico intraarterial resulta exitoso.
CONCLUSIONES: La embolia de la arteria renal constituye una
urgencia urológica vascular no traumática poco frecuente. Suele
presentarse en personas con cardiopatías embolígenas, fundamentalmente fibrilación auricular asociada a estenosis mitral. Más de la
mitad de los casos son asintomáticos; cuando existen síntomas, el
cuadro clínico más habitual es un dolor lumbar repentino, intenso y
rebelde a la analgesia. Analíticamente aparece hematuria, piuria,
proteinuria, leucocitosis, elevaciones de la LDH, GOT y fosfatasa
alcalina y deterioro variable de la función renal. El diagnóstico se
sospecha por una ecografía sin signos de uropatía obstructiva y una
anulación funcional renal en la UIV. La confirmación diagnóstica se
hará mediante arteriografía. El tratamiento de elección ante el
diagnóstico precoz es la fibrinolisis intraarterial, reservando la
cirugía para salvar la función renal. Las principales complicaciones
son la hipertensión vasculorrenal y la insuficiencia renal.
Palabras clave: Arteria renal. Embolia. Arteriografía.
Fibrinolisis.
Summary.- OBJECTIVES: To report a case of renal artery
embolism. To review the clinical, diagnostic and therapeutic features
of this disease interesting for the urologist.
METHODS/RESULTS: Case of a 47 year old male with history
of cardiovascular disease who presents in the emergency room with
left flank pain. Radiological studies (Intravenous pyelogram (IVP)
and ultrasound) ruled out urinary tract obstruction and oriented to
renal vascular disease. Arteriography was performed showing left
renal artery embolism. Fibrinolytic therapy was successful.
CONCLUSIONS: Renal artery embolism is an unusual non
traumatic vascular urologic emergency. Generally, it appears in
patients with emboligenous heart diseases, mainly auricular
fibrilation associated with mitral stenosis. More than half the cases
are asymptomatic; if they have symptoms, the most common
presentation is sudden onset of intense flank pain, resistive to
analgesia. Laboratory tests show hematuria, pyuria, proteinuria,
leucocytosis, increased LDH, GOT and alkaline phosphatase, and
variable renal function impairment. An ultrasound showing no
signs of obstructive uropathy and absent function in the IVP lead to
diagnosis. In the case of early diagnosis, intra-arterial fibinolysis is
the treatment of choice, leaving surgery for cases where renal
function is in danger. Main complications are vasculorenal
hypertension and renal failure.
INTRODUCCIÓN
En el ámbito de la urgencia urológica el dolor lumbar ocupa
un lugar destacado. Dentro del amplio abanico de posibilidades diagnósticas se encuentra una serie de procesos vasculares,
no muy frecuentes, entre los que se halla la isquemia renal
aguda de origen embólico.
Presentamos un caso clínico de embolia de la arteria renal,
en el que se pone de manifiesto la necesidad de un alto índice
de sospecha para realizar un diagnóstico correcto y precoz. Sin
tener en cuenta los antecedentes cardiovasculares, el cuadro
clínico atípico y las exploraciones complementarias que excluyen un proceso obstructivo difícilmente se obtiene el éxito
diagnóstico.
CASO CLÍNICO
Varón de 47 años. Entre sus antecedentes destacan un
hábito tabáquico intenso y un infarto agudo de miocardio
inferior con fibrilación ventricular 5 meses atrás, que requirió
cuádruple puente aortocoronario. Se encuentra en tratamiento
con un β-bloqueante cardioselectivo y ácido acetilsalicílico.
Acude a Urgencias por un cuadro de dolor en fosa lumbar
izquierda, de 2 horas de evolución, no irradiado, de aparición
brusca, intenso y rebelde a la analgesia. Ninguna otra clínica
acompañante.
El paciente se halla afectado por el dolor, afebril y con unas
cifras tensionales de 140/80. A la exploración física, abdominal y genital, no se aprecia ningún hallazgo anormal. La
Keywords: Renal artery. Embolism. Arteriography. Fibrinolysis.
Fig. 1: Aortografía.
EMBOLIA DE ARTERIA RENAL
1.275
puñopercusión renal izquierda es positiva. La próstata al tacto
rectal es de consistencia fibroelástica, grado I y no dolorosa a
la palpación.
Entre los valores hematológicos y bioquímicos de la analítica sanguínea cabe destacar, exclusivamente, una ligera
leucocitosis con leve desviación izquierda (leucocitos: 15600;
granulocitos: 74,9%; linfocitos: 17,6%). La analítica de orina
pone de manifiesto proteinuria; 3-5 hematíes/campo y 11-25
leucocitos/campo en el examen microscópico del sedimento.
En el electrocardiograma no existen alteraciones del ritmo
cardíaco. La radiografía de aparato urinario es negativa a
litiasis. Ambos riñones son normales en la ecografía, sin
dilatación de sistemas excretores.
Dados los antecedentes cardiovasculares, las características
clínicas del cuadro y la ausencia de uropatía obstructiva se
sospecha patología vascular renal, por lo que se decide la
realización de una urografía intravenosa, objetivando ausencia
de nefrograma en riñón izquierdo a los 30 minutos de la
administración intravenosa de contraste. Para llegar al diagnóstico de certeza y establecer el tratamiento oportuno se
realiza aortografía (Fig. 1), que pone de manifiesto una oclusión de la arteria renal izquierda de carácter embólico.
Se procede a fibrinolisis intraarterial renal, mediante
cateterización selectiva de la arteria ocluida (Fig. 2),
perfundiendo urokinasa. Tras 4 horas del inicio de la fibrinolisis,
y habiendo sido perfundidas 750000 UI de urokinasa, comienza a observarse un resultado positivo en la revascularización
renal (Fig. 3). Se mantiene el tratamiento fibrinolítico 6 horas
más, pasando 350000 UI de urokinasa; el último control
angiográfico (Fig. 4), antes de dar por concluido el tratamiento,
demuestra permeabilidad de troncos principales renales, con
parenquimograma renal parcheado y retorno venoso normal.
Se cursa interconsulta al Servicio de Cardiología que descarta patología cardíaca y al Servicio de Hematología que
pauta tratamiento anticoagulante oral con Sintrom®
(acenocumarol). Un estudio eco-Doppler renal a los días del
episodio es rigurosamente normal. El paciente se encuentra
con tensión arterial y función renal normales en la actualidad.
Fig. 3: Control angiográfico tras 4 horas de fibrinolisis
intraarterial.
Fig. 4: Último control angiográfico, tras 10 horas de fibrinolisis
intraarterial.
Fig. 2: Arteriografía renal izquierda y cateterización selectiva.
1.276
A. DE PABLO CÁRDENAS, M.A. PINÓS PAUL, J.I. JIMÉNEZ ARISTU Y COLS.
DISCUSIÓN
La embolia de la arteria renal constituye una urgencia
urológica vascular no traumática poco frecuente. El árbol
vascular arterial renal se ve afectado aproximadamente por el
2-5% de las embolias sistémicas. Probablemente su incidencia
sea superior, según estudios autópsicos, debido a la gran
cantidad de casos asintomáticos y no diagnosticados (1).
Suele presentarse en personas con cardiopatías embolígenas,
fundamentalmente fibrilación auricular asociada a estenosis
mitral (2). En nuestro caso existía antecedente de infarto agudo
de miocardio. Siempre se deben tener en cuenta los antecedentes cardiovasculares para poder llegar al diagnóstico de esta
entidad clínica.
Prácticamente la mitad de los casos son asintomáticos.
Cuando existen síntomas, el cuadro clínico más habitual es un
dolor lumbar repentino, intenso y rebelde a la analgesia (3); sin
embargo, el espectro de presentaciones clínicas es muy variado, pudiendo remedar una colecistitis, un abdomen agudo e
incluso un infarto agudo de miocardio (4). El control de la
constantes vitales puede poner de manifiesto alteraciones del
ritmo cardíaco y de la tensión arterial (3).
En la analítica de orina lo más característico es la presencia
de albuminuria, aunque también se puede observar hematuria
y piuria. Entre la elevación de las enzimas de necrosis de
parénquima, la determinación más sensible es la LDH, pero
con una especificidad muy baja. Suele existir, asimismo, una
ligera leucocitosis y un cierto grado de disfunción renal (3). La
radiografía de aparato urinario orientará hacia un proceso
litiásico.
En la ecografía no se aprecia proceso obstructivo, y la ayuda
del Doppler proporciona una aproximación al estado vascular
del riñón (5). La urografía intravenosa pone de manifiesto una
anulación funcional del riñón afecto y una silueta renal de
tamaño normal; la ausencia de nefrograma a los 30 minutos,
cuando existe la sospecha de embolia renal, debe orientar a la
realización de una prueba diagnóstica de confirmación (4).
Algunos autores consideran la TAC con contraste como la
técnica diagnóstica de primera elección, pues presenta una
gran disponibilidad en urgencias y descarta otras entidades
clínicas (6, 7). En la TAC aparece el signo del anillo o reborde
cortical subcapsular, que consiste en una línea de nefrograma
de 2 a 3 milímetros de grosor, externa al segmento infartado,
que representa el córtex más externo perfundido por arterias
perforantes capsulares. Sin embargo, este signo no es
patognomónico de infarto renal; también se ve en la trombosis
de la vena renal y en la necrosis tubular aguda (4).
La confirmación diagnóstica, y por tanto el estudio diag-
nóstico de elección, se realiza mediante arteriografía, que es la
prueba más específica en la obtención de información sobre
lesiones vasculares, y a su vez sirve para instaurar el tratamiento fibrinolítico intraarterial (4).
Las distintas modalidades terapéuticas incluyen la cirugía
abierta, la anticoagulación sistémica (8), la fibrinolisis
intraarterial (5, 9) y sistémica, y una serie de técnicas alternativas como la embolectomía percutánea transfemoral, la aspiración percutánea transcatéter y la angioplastia transluminal
percutánea. En la actualidad el tratamiento de elección es la
fibrinolisis intraarterial, reservando la cirugía para aquellos
casos en los que la fibrinolisis ha fracasado y es preciso salvar
la función renal por tratarse de procesos bilaterales o pacientes
monorrenos (1).
Las principales secuelas tras un infarto renal son la
hipertensión vasculorrenal y la insuficiencia renal. La
hipertensión arterial se suele controlar en la mayor parte de los
casos con tratamiento médico; si fracasa el mismo la nefrectomía solucionará la situación (5).
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
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ECHENAGUSIA BELDA, A. y cols.: "Embolia sobre la
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