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Incisiones en facoemulsificación
Javier Mendicute, Ramón Lorente
INTRODUCCIÓN
La incisión perfecta no existe; tal vez, la cirugía perfecta
del cristalino sería aquella que no requiriera incisión. Mientras tal objetivo sea una quimera, es necesario conocer las
transformaciones más notables que han hecho posible las incisiones tal y como las practicamos actualmente y profundizar en los fundamentos que es necesario conocer para poder
ejecutar una incisión adecuada, segura y reproducible.
Al igual que la cirugía del cristalino, las incisiones han experimentado grandes cambios en los últimos 50 años; tal vez, el desplazamiento de las incisiones de la zona superior (meridiano de las
12 horas) a córnea temporal y la drástica reducción de su tamaño
han sido las transformaciones más importantes. Para transformar
una cirugía con incisiones corneales o esclerales de 12-13 mm, en
la época de la cirugía intracapsular, de 9-10 mm, en la de la cirugía extracapsular, a incisiones menores de 2 mm, a partir del desarrollo de la facoemulsificiación, han sido necesarios un mejor conocimiento de sus principios básicos y una mejora notable en su
diseño y arquitectura. Los fines perseguidos con la incisión también son diferentes: de ser únicamente la vía de salida del cristalino cataratoso a ser la vía de entrada del instrumental necesario
para fragmentarlo in situ manteniendo adecuadamente la cámara
anterior y permitiendo el espacio mínimo necesario para implantar
las lentes intraoculares actuales. Sin embargo, también se han
pretendido ciertos fines secundarios, contradictorios algunos de
ellos: se redujo el tamaño de la incisión para disminuir el astigmatismo inducido y posteriormente se pretendió alargarla, practicando incisiones limbares relajantes e incisiones opuestas en el eje
más curvo, para reducir el astigmatismo existente o, dicho en otras
palabras, para inducir astigmatismo en el sentido deseado que
compensara el astigmatismo preexistente.
Objetivos
Los objetivos de la incisión en cirugía del cristalino deberían ser: 1) Facilitar la entrada del instrumental necesario para
retirar el cristalino; y 2) Permitir la implantación de la lente intraocular deseada. En definitiva, los objetivos principales de la
reducción del tamaño de la incisión han sido permitir la práctica de la cirugía de una forma segura y reducir el astigmatismo
inducido; son objetivos secundarios, que no menos importantes, reducir la posibilidad de inflamación, acelerar la estabilidad
de la herida y poder lograr una más rápida rehabilitación visual.
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Sin embargo, dos problemas ensombrecen el desarrollo
de las incisiones corneales en los últimos años: 1) El riesgo
de quemadura; y 2) Su supuesta asociación a una mayor incidencia de endoftalmitis. El primero ha sido resuelto con los
desarrollos tecnológicos que han permitido nuevas formas de
liberación de energía durante la facoemulsificación; y el segundo, sigue siendo tema de debate y controversia.
El cirujano de cristalino debería conocer la historia clínica
del paciente, las características morfológicas de su órbita y
segmento anterior, sus limitaciones posturales así como considerar la utilización de la refracción manifiesta, de la queratometría y de la topografía corneal en el momento de planificar su cirugía. Su obligación es conocer no sólo las diferentes
técnicas quirúrgicas existentes sino también los diferentes tipos de incisión, su dificultad de ejecución y su efecto astigmático y debería ser capaz de definir sus propias indicaciones en función del resultado deseado.
El tipo de incisión dependerá del tipo de catarata, de las
técnicas a practicar, de las lentes intraoculares a implantar y
del efecto astigmático deseado: inducción cero o corrección de
astigmatismos previos. Actualmente, la cirugía de cristalino/catarata debe ser entendida como un procedimiento refractivo y,
como tal, el objetivo es la emetropía; por ello, interesa una incisión que presente una inducción astigmática predecible o que
pueda neutralizar el astigmatismo previo del paciente. Aunque
la introducción de las lentes intraoculares tóricas pudiera hacernos pensar que tales principios son menos necesarios, entendemos que lo siguen siendo en cuanto que del conocimiento del astigmatismo inducido por nuestras incisiones será
posible mejorar los resultados refractivos logrados con tales
lentes, pudiendo incluso aumentar los rangos de corrección astigmática de las mismas; entendemos que la existencia de lentes intraoculares tóricas no nos exime del conocimiento de los
principios en los que se basan las incisiones para cirugía de
cristalino/catarata, tal y como las entendemos actualmente.
Considerando que existen capítulos en los que especificamente se desarrollarán la cirugía intracapsular y la cirugía
extracapsular, en este capítulo se abordarán explícitamente
las incisiones propias de la técnica de facoemulsificación.
Evolución de las incisiones de facoemulsificación
Ya en 1967, Kelman predijo que la incisión menor de 3
mm pudiera ser astigmáticamente neutra dado su reducido
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
tamaño1 y el tiempo no ha hecho sino corroborar tal afirmación para lograr el fin perseguido: inducción astigmática cero.
Múltiples han sido los avatares de la facoemulsificación;
de las limitaciones tecnológicas de los primeros años al desarrollo de las lentes intraoculares de PMMA en los años 70
que exigían incisiones de 6-7 mm, hecho que favoreció el desarrollo de la cirugía extracapsular. Posteriormente, desplazamiento de las incisiones de córnea y limbo a esclera2,3 y, al
alejarnos de la córnea, posibilidad de practicar incisiones con
mínima inducción astigmática y de tamaño suficiente como
para implantar lentes rígidas de 5-7 mm pudiendo evitar el
uso de suturas2,4 según se mejoró el diseño de las mismas.
En los años 90, mejora de los equipos de facoemulsificación
y desarrollo de la técnica quirúrgica y disponibilidad de lentes
plegables con regreso a la córnea, aunque no ya a su zona
superior sino a la córnea temporal.
Kratz y Girard son considerados como los primeros autores en sugerir el desplazamiento de las incisiones hacia la esclera, sentando las bases de lo que entendemos como incisiones autosellables2,3,5. En 1989, Shepherd6 introdujo las
suturas horizontales, a las que se les suponían notables ventajas en relación con las suturas radiales propias de la cirugía extracapsular de la época; otros autores desarrollaron
también suturas en dicha línea. McFarland4 modifica la arquitectura de la incisión, reconoce la importancia de alargar el
trayecto escleral de la misma y de la entrada corneal y sugiere que las suturas pueden ser innecesarias. Se destaca la importancia de la entrada interna corneal, especialmente del llamado labio corneal y se reconoce la posibilidad de
autosellado de tal diseño incisional. Diferentes autores describen modificaciones de la incisión externa (escleral o corneal), del trayecto intraestromal (escleral o corneal) y de la incisión interna (corneal), conceptos que manejaremos en este
capítulo (Fig. 1). Se extiende el uso de la facoemulsificación,
se avanza en la comprensión de la arquitectura de las incisiones y la cirugía se prepara para el siguiente cambio: el desarrollo de las incisiones corneales.
Kelman, en su descripción original de la facoemulsificación, sugería que el mejor abordaje pudiera ser corneal1. Diferentes autores sugerían la incisión corneal para cirugía intracapsular7, extracapsular8 y facoemulsificación9. Más
recientemente, Fine10 y Shimizu11, sentando las bases de las
incisiones corneales actuales, han sido los propulsores de las
incisiones en córnea temporal. Fine2 refiere que se inició en la
incisión corneal en la zona temporal, en 1979, a partir de la necesidad de practicar implantaciones secundarias en cámara
anterior en pacientes previamente operados de cirugía intracapsular y en los que el estado del limbo superior era impredecible; posteriormente siguió con tal opción para facoemulsificación, a partir de 1986, en pacientes con ampollas filtrantes por
cirugía de glaucoma en la zona superior, siendo la sutura la norma en dicha época; a partir de 1992, la córnea clara temporal
fue su incisión de rutina en facoemulsificación, inicialmente
con sutura para posteriormente considerar el abandono, por falta de necesidad, de las mismas2,12. Hasta este momento hablábamos de incisiones de 2,75 mm o mayores.
No obstante, aún hay una nueva transformación: la introducción de la técnicas de facoemulsificación bimanual (inci-
Fig. 1. Incisión externa, trayecto intraestromal e incisión interna. Dichos trayectos pueden ser practicados en uno, dos o tres pasos. 1.1. Incisión
escleral. La distancia de la incisión externa a la cámara anterior obliga a que el trayecto intraestromal sea algo más largo. 1.2. Incisión corneal. Su
proximidad a cámara anterior disminuye el tamaño del trayecto intraestromal; además, el riesgo de sangrado es inexistente.
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IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
siones menores de 1,75 mm) y de la microcoaxial (incisiones
menores de 2,2 mm) han hecho reconsiderar la incisión y su
arquitectura y desarrollar instrumental específico para tales
incisiones. Sorprendentemente, según se ha reducido el tamaño de la incisión es donde ha sido necesario un mayor
desarrollo del instrumental y de la arquitectura de las mismas
con objeto de evitar complicaciones.
Como última reflexión de esta introducción, comentaríamos que con astigmatismos preoperatorios menores de 2,50
dioptrías, éstos pueden ser corregidos modificando ciertas
características propias de la incisión (tamaño, distancia del
centro de la córnea, localización e incisiones en el eje)13. La
corrección intraoperatoria de mayores astigmatismos obligará a recurrir a procedimientos quirúrgicos adicionales: incisiones limbares relajantes14, queratotomías arqueadas15-17 o la
implantación de lentes tóricas18; dichos temas serán tratados en los capítulos correspondientes.
eje más curvo (con ello, intentaremos corregir el astigmatismo previo del paciente); y 3) Sería recomendable conocer todos los principios básicos que intentamos acercar en este capítulo pues nos permitirán aprovechar las ventajas de todas
ellas y seleccionar la mejor incisión para un caso concreto.
Incisiones en facoemulsificación
Limbo esclero-corneal
Entre las características deseables que debe tener una
incisión para facoemulsificación (Tabla I) destacaríamos,
como básicas19: 1) Que fuera sencilla de practicar y reproducible; 2) Arquitectura excepcional según los estándares aceptados; 3) Que facilitara todas las maniobras propias y particulares de la facoemulsificación en sí, no comprometiendo su
visualización; 4) Que permitiera la implantación de la lente intraocular deseada, sin alterar la estructura de la incisión ni de
la lente; 5) También debería proporcionar seguridad en el cierre, ser preferentemente autosellable; 6) Predecible en su
evolución astigmática o preferiblemente anastigmática; 7)
Que cicatrice rápidamente; y 8) Que asegure una rápida estabilización refractiva.
Como recomendaciones para quien se inicia en la técnica puede sugerirse que: 1) La incisión a practicar puede ser
una incisión corneal temporal (facilita el abordaje intraocular,
elimina las limitaciones de movilidad y acceso que puede representar el reborde orbitario y no presenta riesgo de sangrado), menor de 3 mm (la mayor parte de los equipos de facoemulsificación están diseñados para incisiones menores de
3 mm); 2) Aprendida la técnica, podemos desplazarnos por
los meridianos del ojo, intentando practicar la incisión en el
El limbo esclero-corneal es el lugar de localización preferente para la mayoría de las incisiones utilizadas en cirugía
de cataratas. La córnea y la esclera presentan peculiaridades
anatómicas que las diferencian y una zona de transición, el
limbo esclero-corneal (Fig. 2), con características transicionales entre ambas20. El limbo es una zona estrecha transicional
de epitelio y tejido conectivo entre la córnea y la conjuntiva
bulbar, constituyendo el márgen entre la córnea, transparente, y la esclera, opaca; a sus peculiaridades anatómicas se
superponen sus peculiaridades fisiológicas (aporta nutrición
a la periferia corneal y contiene las vías de salida del humor
acuoso) y quirúrgicas (zona de incisión en cirugía de catarata
y glaucoma). El radio de curvatura de la superficie ocular cambia abruptamente a dicho nivel formando, externamente, el
sulcus escleral externo. El sulcus escleral interno, formado
por el espolón escleral, contiene el canal de Schlemm y las
vías de salida del humor acuoso21. La interfase córneo-escleral es más ancha en el meridiano vertical que en el horizontal dado que la esclera y la conjuntiva se extienden sobre la
córnea a las 6,00 y 12,00 h. Así, el diámetro medio corneal
promedio es de 10,6 mm verticalmente y de 11,7 mm horizontalmente21. Externamente el limbo está formado por la
unión de la córnea y el epitelio conjuntival21; internamente
empieza en la unión de la extensión periférica de la membrana de Descemet y el endotelio corneal y sobre la extensión
anterior de la malla trabecular identificable gonioscópicamente como línea de Schwalbe21. Bajo la conjuntiva, la extensión
anterior de la cápsula de Tenon, un tejido conectivo denso, cubre el globo, uniéndose con la epiesclera y la conjuntiva sobre una banda de 1-2 mm situada aproximadamente a 2 mm
de la unión de conjuntiva y córnea21. Diversos cambios anatómicos se producen en el limbo. El epitelio de la córnea se
continúa con las estructuras respectivas de la conjuntiva,
pero en el limbo se torna más grueso conteniendo alrededor
Tabla I. Incisiones en facoemulsificación: características
deseables
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Facilidad de ejecución
Arquitectura excepcional
Que facilite maniobras sin comprometer visualización
Que permita implantar lentes sin alterar su morfología
Seguridad en el cierre y, preferentemente, autosellable
Anastigmática o predecible en la inducción astigmática
Rápida cicatrización
Precoz estabilización refractiva
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PRINCIPIOS BÁSICOS
Como fundamentos teóricos en los que se han apoyado
las modificaciones en el diseño de la incisión, deben conocerse las características anatómicas macro y microscópicas de
córnea y esclera en su lugar de encuentro, el limbo esclerocorneal, y los siguientes conceptos previos19: 1) Anillo óptico
corneal; 2) Fenómeno de barrera; 3) Reglas generales: válvula y bisagra; 4) Concepto de embudo anastigmático (Koch); y
5) Efecto de cada tipo de incisión.
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 2. Limbo esclero-corneal. Zona de características transicionales entre córnea y esclera. 2.1. Aspecto macroscópico. Pueden visualizarse las referencias anatómicas de interés quirúrgico. 2.2. Aspecto microscópico. Se aprecian, a mayor detalle, las diferencias histológicas entre las estructuras
del limbo y del ángulo (cortesía de la Dra. Irune Ruiz).
de doce capas celulares. En el limbo, el estroma de la córnea
pierde su transparencia y las láminas del estroma pierden su
disposición ordenada. Aunque ambos tejidos, córnea y esclera, están constituídos de colágeno, esta unión es difícil de definir con técnicas histológicas convencionales, aunque el colágeno corneal es algo menos eosinofílico que el escleral.
Las fibras de colágeno corneal son típicamente menores de
600 Å de diámetro; están dispuestas según un patrón altamente regular que proporcionan una cualidad cristalina al tejido y contribuyen a su transparencia. Las fibras esclerales,
por otro lado, son más anchas, 700-1000 Å, más ramificadas, no paralelas y siguen un patrón menos regular dando un
aspecto opaco. Las fibras esclerales se extienden más anteriormente en la superficie externa de la unión córneo-escleral
que en la interna21. Sin embargo, la diferencia más notable
entre córnea y esclera, además de su transparencia, viene
dada por la ausencia de vasos sanguíneos a nivel corneal;
ésto es posible debido a que su metabolismo es asegurado
a partir del aporte de glucosa y oxígeno del humor acuoso y
de las lágrimas22. Esta ausencia de vascularización corneal
tiene importancia quirúrgica: por un lado, la coagulación no
es necesaria en incisiones corneales, circunstancia relacionada con el astigmatismo inducido23 y, por otro, los procesos de
reparación estromal serán diferentes, como veremos.
En definitiva, el limbo es una zona de interés para el cirujano dado que gran número de intervenciones son practicadas a través de incisiones a dicho nivel. El conocimiento de
los límites de esa zona permitirá la correcta ejecución de dichas intervenciones. El limbo quirúrgico es conocido por los
clínicos como la zona grisácea observada externamente una
vez retirada la conjuntiva. El anillo grisáceo ocupa una franja
de aproximadamente 1,2 mm entre la esclera, situada poste-
riormente, blanca, y la córnea, anteriormente, transparente. El
cirujano puede correlacionar la localización de las estructuras
intraoculares con la apariencia externa del limbo quirúrgico
asegurando, así, la incisión en el lugar adecuado21.
Conceptos previos
Entendemos que para la adecuada comprensión de la
evolución experimentada en el diseño de incisiones en cirugía de cataratas en los últimos años es necesario familiarizarse con algunos conceptos previos (Tabla II).
Revisemos dichos conceptos:
1. Anillo óptico corneal
El anillo óptico corneal puede corresponder al llamado
limbo quirúrgico (Fig. 2), entendiendo como tal la zona azulgrisácea de transición existente entre la esclera, blanca, y la
córnea, transparente y cuya estructura anatómica más identificable sería su borde posterior que coincide, internamente,
Tabla II. Incisiones en facoemulsificación: conceptos previos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anillo óptico corneal
Fenómeno de barrera
Reglas generales: válvula y bisagra
Concepto de embudo anastigmático de Koch
Astigmatismo corneal regular, macro y microirregular
Efecto astigmático de diferentes tipos de incisión
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IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
con la porción anterior de la malla trabecular21,24. La zona óptica corneal central, cuyos cambios de curvatura condicionarán los cambios refractivos, tiene un diámetro de 4 mm. Toda
manipulación quirúrgica por dentro de lo que se ha dado en
llamar anillo óptico corneal25 (Fig. 3) inducirá modificaciones
en la curvatura, y con ello en el astigmatismo, de la zona óptica corneal central. Ambas zonas, zona óptica corneal central
y anillo óptico corneal, están unidas por unas zonas de soporte intermedio y periférico.
2. Fenómeno de barrera
Del conocimiento de las características mencionadas, se
deduce que el anillo óptico corneal puede ejercer un fenómeno de barrera25. Es un hecho conocido que los procedimientos quirúrgicos practicados posteriormente a dicho anillo, es
decir, por ejemplo, sobre musculatura extraocular así como
sobre esclera (vg: cerclajes, estafilomas miópicos y escleromalacia) no inducen modificaciones de la curvatura corneal.
Del mismo modo, manifiestas alteraciones de la curvatura
corneal no repercuten sobre la curvatura escleral. Puede entenderse que el mencionado fenómeno de barrera que ejerce
el anillo óptico corneal haga posible que una incisión de catarata practicada externamente a dicho anillo tenga un mínimo efecto sobre la curvatura corneal; por el contrario, una incisión en córnea clara, por dentro de dicho anillo, puede
inducir una mayor modificación del astigmatismo corneal. De
lo mencionado, también es sencillo entender que una incisión
en córnea clara tendrá mayor capacidad de modificar un astigmatismo previo que lo que pueda modificarlo una incisión
escleral. Del mismo modo, la corrección de un astigmatismo
residual tras cirugía de catarata requerirá que el procedimiento quirúrgico corrector sea practicado por dentro del anillo óptico corneal y su efecto será mayor cuanto mayor sea su proximidad a la zona óptica corneal central.
3. Reglas generales en incisiones: regla de la válvula y
regla de la bisagra
Cualquier incisión que presente una incidencia diferente a
la perpendicular al tejido corneal produce un efecto valvular que
va a asegurar el cierre de la herida si los bordes de la incisión
se desplazan. La magnitud permisible de este desplazamiento,
denominado márgen de hermeticidad, se expresa en la regla de
la válvula26: «Las incisiones a través de la pared del globo ocular producen válvulas cuyo margen de seguridad es igual a la
proyección de la superficie de la incisión sobre la superficie del
globo ocular». Así, cuando aumenta la presión intraocular, una
incisión perpendicular va a abrirse siempre, mientras que una
incisión valvular va a cerrarse aún más herméticamente; en
otras palabras, una incisión valvular no puede abrirse por elevación de la presión intraocular. Cuanto más grande es el área
proyectada de la superficie de la herida sobre la superficie ocular, mejor es la calidad de la válvula (Fig. 4).
La regla de la bisagra26 postula: «Una incisión sobre la que
actúan fuerzas perpendiculares va a mantenerse hermética si su
bisagra se encuentra completamente dentro de la superficie de
la herida». Esencialmente, una incisión se mantendrá hermética si el eje imaginario de bisagra que une los límites del borde
externo no intercepta el borde interno de la herida cuando ambos son proyectados sobre la superficie ocular (Fig. 5).
El factor decisivo en cualquier incisión para cirugía de catarata es la relación entre la longitud y la anchura de la superficie de la herida: 1) Las incisiones largas y perpendiculares
a la superficie de corte se abren con facilidad, siendo por ello
necesarios múltiples puntos de sutura para asegurar su estanqueidad; 2) Por el contrario, las incisiones cortas y poco
perpendiculares, o tangenciales, tienden a mantenerse herméticas, siendo posible tal hermeticidad sin recurrir a las suturas. En este último caso, el aumento de la presión intraocular aumenta la estanqueidad de la herida al enfrentar los
planos del túnel incisional, uno contra otro. La lectura práctica, sería la siguiente: las heridas herméticas se van a mantener cerradas por sí mismas y las heridas no herméticas requerirán suturas para asegurar su cierre.
4. Concepto de embudo anastigmático de Koch
Fig. 3. Anillo óptico corneal. Puede corresponder al llamado limbo quirúrgico, siendo una referencia relevante para una mejor comprensión de
los cambios observados en los astigmatismos en relación con las incisiones quirúrgicas.
590
El llamado embudo incisional de Koch27 (Fig. 6.1) se encuentra delimitado por dos líneas curvas imaginarias cuya forma está basada en la relación existente entre el astigmatismo y dos características de la incisión: su longitud y su
distancia al limbo. Las incisiones practicadas dentro de dicho
embudo serán astigmáticamente equivalentes; es decir, inci-
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 4. Regla de la válvula. El márgen de seguridad de una incisión es proporcional a la proyección de su superficie de corte. 4.1. Incisión perpendicular. Incisión sin efecto valvular, tendencia a la apertura, necesitaría gran número de suturas (4.1.A. Incisión perpendicular. En relación con la córnea; 4.1.B. Superficie de proyección. Es una línea). 4.2. Incisión oblicua o tangencial. Elevado efecto valvular, mínima tendencia a la apertura y pudiera no necesitar suturas en función de su tamaño y plano de proyección; 14.2.B. Superficie de proyección. Gran superificie de proyección, un plano).
siones pequeñas próximas al limbo tendrán una evolución astigmática similar a otras mayores alejadas del mismo (Fig.
6.2). Una incisión curvilínea y paralela al limbo cruzaría los límites imaginarios del embudo incisional y sería inestable
(Fig. 6.3). Las incisiones rectas practicadas a la misma distancia también superarían dichos límites pero en menor medida y serían, por ello, discretamente más estables (Fig. 6.4).
Las incisiones tipo frown y chevron serían, al no superar dichos límites, las más estables (Fig. 6.5). Sin embargo, todas
las incisiones mencionadas cortan perpendicularmente el tejido escleral que, característicamente, en esta zona próxima
al limbo presenta una orientación radial de sus fibras; por
ello, al menos teóricamente, las incisiones radiales (Fig. 6.6)
superarían en estabilidad a todas las mencionadas aunque
su trayecto más distal debe ser paralelo al limbo para posibilitar la manipulación instrumental y permitir la implantación
de la lente intraocular.
Como se ha comentado, alejando la incisión externa del
limbo se logra una mayor estabilidad de la misma; sin embargo, el desplazamiento posterior de la incisión dificulta la cirugía limitando el movimiento de los instrumentos. Esta dificultad se solucionó parcialmente con la introducción de
incisiones tipo frown y chevron, en las que, manteniendo la
cuerda de la incisión externa, su zona central se encuentra
próxima al limbo (Fig. 6.5) acortando, por ello, el tamaño del
túnel y facilitando la manipulación instrumental. Las incisiones tipo frown gozaron de gran vigencia en la década de los
90, abrieron la posibilidad de implantar lentes rígidas hasta
de 7 mm sin necesidad de suturas y, lentamente, fueron desplazadas por las incisiones corneales al desarrollarse la
anestesia tópica y las lentes plegables implantables por incisiones corneales sin sutura. Entendemos que actualmente
presentan escasa vigencia.
5. Astigmatismo corneal regular, macro y microirregular
Desde hace algunas décadas, los cirujanos han intentado inducir el menor astigmatismo posible; el conformismo ha
cambiado: hace unos años, éramos tolerantes con astigmatismos corregibles con gafas; actualmente, el objetivo es evitar la presencia de astigmatismo tras la cirugía. Consideramos es de gran importancia el adecuado conocimiento del
astigmatismo preoperatorio, tanto cualitativa como cuantitativamente; con ello, seremos capaces de planificar la cirugía
de la forma más adecuada, seleccionar las técnicas para corrección del astigmatismo a practicar e identificar patrones
patológicos sobre los que establecer la conveniencia o la posibilidad de plantearnos, o no, un abordaje refractivo del
caso. Tal planteamiento exige manejar la refracción manifiesta, la queratometría manual y la topografía corneal.
En cualquier caso, el astigmatismo corneal regular sigue
siendo la forma más frecuente. El astigmatismo debe entenderse como un vector dotado de magnitud/potencia (dioptrías) y dirección (eje) cuando hablamos del astigmatismo refractivo; hablaremos de diferencia queratométrica (dioptrías)
591
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 5. Regla de la bisagra. Una incisión es hermética si el eje imaginario de bisagra que une los límites de su borde externo no intercepta
su borde interno. 5.1. Incisión hermética. El eje de bisagra no intercepta el borde interno: no precisaría suturas. 5.2. Incisión no hermética. El
eje interno es interceptado por el eje de bisagra: las suturas son obligatorias. 5.3. Cierre de una incisión no hermética. Un punto de sutura reconvierte una incisión no hermética (5.2) en una incisión hermética al
hacer que los nuevos ejes de bisagra no intercepten el borde interno.
y meridiano (grados), al referirnos al astigmatismo corneal.
Según la dirección del astigmatismo, expresión condicionada
por la localización del eje más curvo y suponiendo la relación
de ejes como puramente ortogonal, diferenciamos tres formas básicas de astigmatismo (Fig. 7): 1) Con la regla (meridiano vertical más curvo); 2) Contra la regla (meridiano horizontal más curvo); y 3) Oblicuo (cualquiera de los meridianos
oblicuos más curvo). Tres pruebas diagnósticas definen el
tipo de astigmatismo: refracción manifiesta (astigmatismo refractivo), queratometría (astigmatismo corneal, en general
central) y topografía corneal (astigmatismo corneal)28.
También suele ser relevante el conocimiento de las características, diríamos que morfológicas, del astigmatismo más
allá de la valoración aislada de su magnitud. Algunas de dichas características pueden contraindicar un abordaje refractivo (cirugía incisional asociada, procedimientos láser para su
corrección), y tal circunstancia es conveniente conocerla previamente a plantear una cirugía de catarata o de cristalino.
Dos circunstancias pueden ser de relevancia clínica: 1) El
astigmatismo macroirregular; y 2) El astigmatismo microirregular. Ambos tipos de astigmatismos suelen quedar mejor definidos por los hallazgos topográficos (Fig. 8), siendo en ocasiones inidentificables por exploración en lámpara de hendidura.
El astigmatismo macroirregular expresa variaciones regionales
irregulares en la curvatura corneal, estando mejor definido por
592
los hallazgos topográficos29. En su origen destacaríamos el
queratocono (Fig. 8.1) y la degeneración pelúcida marginal
(Fig. 8.2), como expresiones clínicas de mayor relevancia a la
hora de comprometer la recuperación visual tras cirugía de
cristalino, y las cicatrices corneales (Fig. 8.3 y 8.4), que además de comprometer la recuperación funcional pueden dificultar la cirugía al plantear problemas de visualización durante el
acto quirúrgico. Por el contrario, el astigmatismo microirregular es expresión de irregularidades de la superficie corneal
que, en general, suelen ser identificables en exploración con
lámpara de hendidura29 con o sin tinción con fluoresceína dependiendo de su naturaleza. Pueden ser inducidas por queratopatías superficiales, por cirugías previas o por cicatrices corneales29. Su importancia, siendo reconocida en cirugía
refractiva, puede no ser tan crítica en cirugía de cataratas.
Consideramos que la topografía corneal aporta información que, no siendo imprescindible, puede ser relevante al
plantearnos una cirugía de cataratas/cristalino: 1) Descarta
la presencia de alteraciones morfológicas que han podido no
ser identificadas en exploración con lámpara de hendidura
(queratocono, degeneración pelúcida marginal, entre otras);
2) Detecta alteraciones de la morfología corneal que pueden
contraindicar una cirugía incisional relajante corneal o limbar
para la corrección intraoperatoria del astigmatismo; y 3) Nos
asegura si se podrá practicar un abordaje láser excimer si
quedara algún defecto residual postquirúrgico y nos permitirá
plantear un abordaje refractivo de la catarata al paciente.
Entendemos que de los diferentes tipos de mapas topográficos que se utilizan, en cirugía de cataratas los más útiles pueden ser los siguientes (Fig. 9):
• El mapa tangencial o instantáneo (Fig. 9.1). Puede resultar el más fiel para expresar la presencia de posibles irregularidades astigmáticas, siendo útil para la valoración
paracentral y periférica de los meridianos astigmáticos y
para la planificación de la cirugía astigmática incisional.
• El mapa diferencial (Fig. 9.2). Muestra los cambios entre dos exámenes, siendo útil para monitorizar los
cambios en el astigmatismo inducidos por la cirugía.
6. Efecto astigmático de diferentes tipos de incisión
Aunque se acepta que las incisiones menores de 3 mm
pudieran no inducir astigmatismos1,30,31, su arquitectura, tamaño, localización y peculiaridades de cicatrización hacen
que lo mencionado no sea absolutamente cierto. Cómo influyen los mencionados factores en el astigmatismo inducido
será comentado en los siguientes apartados.
• Incisiones corneales. Se acepta que las incisiones
corneales inducen astigmatismos en contra de la herida independientemente del eje del astigmatismo preoperatorio31-35 y que tal efecto se logra precozmente
tras la cirugía32-34,36, manteniéndose en el tiempo.
Considerando exclusivamente el valor absoluto del astigmatismo inducido, obviando su eje, las incisiones en
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 6. Embudo anastigmático de Koch. Correlaciona astigmatismo y longitud y distancia al limbo de las incisiones. 6.1. Límites del embudo de Koch.
Las incisiones practicadas dentro de estos límites presentarán similar inducción astigmática. 6.2. Equivalencia de incisiones en función de su distancia a limbo. Una incisión de mayor tamaño, si se aleja del limbo induce menor astigmatismo, similar a una de menor tamaño y más próxima al limbo. 6.3. Incisión curvilínea paralela a limbo. Al superar los límites del embudo, será inestable e inductora de astigmatismo. 6.4. Incisiones rectas.
A pesar de superar los límites, sería algo más estable que una curvilínea paralela al limbo. 6.5. Incisión tipo frown. Forma más estable de incisión escleral. 6.6. Incisiones radiales. Respetan la distribución de las fibras esclerales, radiales en esa zona.
córnea clara practicadas en la zona superior inducen
mayor astigmatismo que las practicadas en córnea
temporal; este fenómeno viene explicado por la forma
oval de la córnea: las incisiones superiores se encuentran más próximas a la zona óptica central, de ahí su
mayor inducción astigmática. La gravedad y el parpadeo también pueden arrastrar las incisiones dispuestas horizontalmente, circunstancia que no se produce
en las incisiones verticales37,38. Para incisiones de
3,5 mm la inducción astigmática es, según se locali-
cen en zona superior o temporal, de: 1,39 vs 0,81 (1
día); 0,92 vs 0,63 (1 semana); 1,25 vs 0,68 (1 mes) y
0,56 vs 0,48 dioptrías (3 meses)39. Para incisiones de
3,2 mm, el cambio en el astigmatismo es de 0,73 ±
0,29 para incisiones superiores, 0,42 ± 0,07 para
temporales, 0,53 ± 0,18 para nasales y de 0,61 ±
0,17 y 0,68 ± 0,29 para oblicuas temporales y nasales, respectivamente40. Para el mismo tamaño de incisión, otros autores41, observan una inducción del astigmatismo de 0,55 ± 1,15 para incisiones superiores
Fig. 7. Patrones topográficos en astigmatismo. La topografía proporciona información cuantitativa y cualitativa que puede ser de interés cuando nos
planteamos un abordaje refractivo de la cirugía de catarata; además, proporciona una información más intuitiva para abordar las incisiones en el eje
más curvo. 7.1. Astigmatismo con o a favor de la regla. Eje más curvo en el meridiano vertical; la zona superior parece la localización más lógica de
la incisión. 7.2. Astigmatismo en contra de la regla. Eje más curvo en el meridiano horizontal; el abordaje temporal, en el meridiano horizontal, puede ser la primera opción. 7.3. Astigmatismo oblicuo. Según se trate de un ojo derecho o de un ojo izquierdo o de un astigmatismo a 45° o a 135°, la
posición de la incisión vendrá condicionada por la anatomía y la comodidad del cirujano.
593
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 8. Topografías de diferentes formas de astigmatismos macroirregulares. Algunas formas pueden pasar inadvertidas en lámpara de hendidura.
8.1. Queratocono. La topografía puede ser diagnóstica. 8.2. Degeneración pelúcida marginal. Sospechar en astigmatismos elevados e irregulares.
8.3. Cicatriz corneal. Puede dificultar la cirugía y comprometer el resultado visual tras cirugía de cataratas. 8.4. Astigmatismo macroirregular en relación con cicatriz corneal. Topografía en relación con cicatriz corneal (8.3).
y de 0,58 ± 0,99 para incisiones temporales. Para incisiones de 2,75 mm, dicho cambio es de 0,57 ± 0,30
en incisiones superiores, 0,38 ± 0,21 para temporales, 0,42 ± 0,18 para nasales y de 0,41 ± 0,16 y 0,49
± 0,23 para incisiones oblicuas temporales y nasales40. En incisiones en córnea temporal, el astigmatismo inducido quirúrgicamente es mayor en córneas finas en los primeros días tras la cirugía; tal efecto no
se observa a más largo plazo42. También se ha pretendido encontrar diferencias en incisiones corneales según se localicen en córnea temporal o nasal40,43; comparando incisiones temporales y nasales de 3,5 mm
se ha observado que el astigmatismo inducido quirúrgicamente es de 0,74 para incisiones en córnea temporal y de 1,65 para córnea nasal a las 6 semanas de
la cirugía y de 0,71 y 1,41 dioptrías respectivamente
al año de la cirugía43; para incisiones de 3,2 y 2,75
mm tales diferencias son menores: 0,42 ± 0,07 y
0,38 ± 0,21 para temporales y 0,53 ± 0,18 y 0,42 ±
0,18 para nasales40. Tal vez, la mayor distancia de la
córnea temporal al eje visual sea responsable de dicha
diferencia. Otros autores, no encuentran tales diferencias cuando comparan incisiones oblicuas superiores
temporales y nasales44,45.
• Incisiones esclerales. Aunque las incisiones esclerales
pudieran ser practicadas en esclera superior o temporal, las características anatómicas de la zona temporal
y su excesiva visibilidad no las hacen aconsejables; sin
embargo, han sido utilizadas en algunas ocasiones.
Para incisiones esclerales de 7 mm el astigmatismo inducido quirúrgicamente es de 1,16 ± 0,44 dioptrías
cuando se utiliza un abordaje superior y de 0,66 ± 0,32
dioptrías con incisión escleral en zona temporal46; en
incisiones esclerales de 5 mm el astigmatismo induci-
do quirúrgicamente es también mayor (0,7 ± 0,1 dioptrías) para incisiones superiores que para incisiones
temporales (0,3 ± 0,1 dioptrías)47. Para una incisión
escleral de 3 mm la inducción astigmática en contra de
la regla varía de 0 a 0,26 dioptrías en estudios en ojos
de cadáver48. Ambos tipos de incisiones esclerales (superiores y temporales) pueden inducir cierto astigmatismo irregular en relación con la situación preoperatoria,
pero no presentan diferencias entre ellas en cuanto a
frecuencia de astigmatismo irregulares postquirúrgicos
cuando se practican incisiones esclerales sin sutura de
4,1 mm49. Con incisiones mayores de 4 mm la inducción astigmática dependerá de múltiples factores: tamaño y posición de la incisión, longitud y profundidad
de las suturas si existieran, elasticidad del material de
sutura y procesos de reparación estromal, entre otros.
Instrumental
Al igual que ha evolucionado la concepción de las incisiones, se ha venido desarrollando material específico que facilitara su práctica. Los cambios más relevantes han venido de
la mano de la utilización de nuevos materiales de corte (diamante y aceros de alta calidad) y de nuevos diseños (modificación de tamaños, perfiles, ángulos y bordes del material de
corte) que han contribuido notablemente a lograr una arquitectura incisional de excepcional calidad y alta reproductibilidad. Hoy, deseamos un instrumento de corte que permita superar la resistencia del tejido y crear una incisión externa de
morfología lineal, una trayectoria intraestromal de, al menos,
2 mm, un labio interno también lineal y que, todo ello, pueda
ser practicado sin distorsionar el tejido corneal y con el mínimo daño estructural posible.
Tabla III. Inducción de astigmatismos en incisiones corneales
Autor
Año
Incisión (mm)
Temporal
Superior
Nasal
Oblicua temporal
Olicua nasal
Cristóbal40
Cristóbal40
2006
2006
3,2
2,75
0,42±0,07
0,38±0,21
0,73±0,29
0,57±0,30
0,53±0,18
0,42±0,18
0,61±0,17
0,41±0,16
0,68±0,29
0,49±0,23
594
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 9. Mapas topográficos de utilidad en cirugía de cataratas. Aunque las opciones son múltiples, entendemos que estos pueden ser los
más relevanes. 9.1. Mapa tangencial o instantáneo. Identifica irregularidades en el astigmatismo. 9.2. Mapa diferencial. Permite identificar
los cambios observados entre dos exploraciones complementarias.
1. Fijación
El uso de la anestesia tópica, que ha posibilitado practicar cirugías sin necesidad de recurrir a la oclusión postoperatoria, y la utilización de elementos de corte de gran precisión
han obligado a cambiar ciertas concepciones relativas a la fijación del globo ocular durante las diferentes fases de la cirugía ocular. Hoy nos exigimos fijar el globo ocular y manipu-
Fig. 10. Instrumental para fijación del globo ocular en cirugía de catarata. Los anillos de fijación y las pinzas son los materiales más utilizados.
10.1. Anillo de fijación de Fine-Thornton. Presenta bordes dentados y
una zona de apertura a través de la cual practicar la incisión. 10.2. Pinza
tipo colibrí de Barraquer. Presenta dientes de 0,12 mm, angulados, y
plataformas para el manejo de suturas, siendo su extremo distal también
angulado. 10.3. Pinza de Bonn. Idénticas características (dientes 0,12
mm, angulados y plataformas) pero con extremo distal recto.
larlo sin provocar desgarros ni hemorragias conjuntivales y
evitando abrasiones corneales. Como instrumental de fijación, las pinzas han perdido cierta vigencia siendo desplazadas por los anillos de fijación (Fig. 10.1) en los primeros pasos de la cirugía donde son más necesarios: ejecución de
incisión de entrada y paracentesis.
De utilizar pinzas (Fig. 10.2 y 10.3), conviene recordar algunos principios deseables para una pinza de uso en cirugía ocular50: 1) Preferible una pinza de mango corto (dos apoyos: tejido y dedos); 2) Que proporcione mínima sujeción (mejora su
movilidad); y 3) Que presente mínima apertura (mejora la visibilidad bajo el microscopio). Una pinza clásica larga proporciona
595
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
información táctil y propioceptiva con apoyo en tejido, dedos y
metacarpo para lograr la fijación; en una pinza de uso ocular
para cirugía de catarata entendemos que la información visual
es más relevante, perdiendo importancia la información táctil y
propioceptiva, por lo que una pinza de mango corto, para la fijación, proporciona mayor versatilidad. Respecto a las puntas, las
no dentadas serán más convenientes para la presa de tejidos
delicados como la conjuntiva, que excepcionalmente es necesaria actualmente en cirugía de catarata, y la morfología de la punta con superficies ranuradas perpendicular, paralelamente o mixtas dependerá del uso a dar a las mismas. Evidentemente, una
pinza con dientes favorece la sujeción; los dientes pueden ser
a 90º o angulados, afilados (para córnea o esclera) o romos
(para conjuntiva o iris). Del tamaño y de la forma de los dientes
se derivarán sus usos. En general, en cirugía de catarata, serán
preferibles las pinzas con dientes angulados, afilados y del menor tamaño posible (0,12 mm es la medida más utilizada); si,
además, la punta presentara plataforma, la misma pinza resultará útil para la manipulación de tejidos (fundamentalmente conjuntiva y córnea) y suturas (de ser necesarias).
2. Corte
El material de corte ha presentando grandes mejoras; especialmente en dos áreas fundamentales: 1) El material; y 2)
El diseño. El material condiciona el filo y la capacidad de penetración del instrumental de corte y el diseño abre la posibilidad de practicar diferentes arquitecturas incisionales.
En cuanto a materiales, se ha pasado del acero al diamante y se han introducido también nuevos materiales, con pretendidas características intermedias entre ambos, que deberían
permitir practicar incisiones con precisión, reproductibilidad y
sin comprometer los procesos de reparación estromal. Entre
los materiales más utilizados para practicar incisiones, en cirugía de cataratas, destacaríamos: diamante, zafiro, diamante
negro, composites cerámicos y aceros. Las diferencias entre
ellos se valoran en términos de acabado, dureza, filo, capacidad de penetración, condiciones de reesterilización, desechabilidad, durabilidad y precio. Los materiales se clasifican básicamente en función de la dureza; para tal fin, se utiliza la
clasificación de Mohs, descrita en 1822, y que utiliza un escalado del 1 al 10 (Fig. 11), siendo el talco un material de dureza 1 y el diamante de dureza 10. La clasificación no es lineal
y sí tiene algo de arbitraria: un mineral de dureza 3 no es tres
veces más duro que un material de dureza 1, el diamante (dureza 10) es cuatro veces más duro que el corundum (dureza
9); para tal medida se utilizan instrumentos específicos.
Como mencionábamos, el material condicionará:
• Filo. A mayor dureza del material, mayor posibilidad de
afilarlo, y a mayor filo, mayor control por parte del cirujano; de esta forma se podrá reducir el trauma sobre
el tejido y las incisiones serán más reproducibles. El
diamante puede ser preparado para su uso quirúrgico
por medio de dos métodos: 1) Tallado o pulido de su
596
Fig. 11. Clasificación de Mohs. Es una clasificación de dureza de materiales universalmente aceptada.
superficie; 2) Tallado láser. El segundo es el método
más económico pero ambos métodos ofrecen diamantes con excelente filo. La posibilidad de conseguir filos
adecuados disminuye con otros materiales de menor
dureza, aunque se están introduciendo métodos industriales que mejoran tal posibilidad.
• Capacidad de penetración. Otro aspecto que depende
del material es su capacidad de penetración que es
consecuencia directa del espesor del bisturí; en general, los de uso actual son de 150-200 µm para poder
asegurar una adecuada rigidez; los de diamante pudieran ser más finos pero, al necesitar bordes tallados,
su espesor es similar al de los bisturís de acero.
• Ángulo de ataque. Cuanto menos afilado es el bisturí
(acero, por ejemplo), el ángulo de ataque deber ser
más agudo y, por ello, aumenta la posibilidad de que el
trayecto intraestromal sea más largo.
Estudios histológicos de incisiones corneales con bisturís de acero y diamante han demostrado que el diamante es
superior al permitir un menor deterioro del estroma corneal
antes y después de la implantación de la lente intraocular, pudiendo favorecer los procesos de reparación tisular en relación con el acero51,52.
Respecto al diseño, condiciona tanto la capacidad de penetración de un bisturí como la geometría de la incisión. Se
ha pasado de diseños triangulares a diseños trapezoidales,
de poder practicar geometrías de incisión cuadradas o rectangulares a trapezoidales; todos los diseños tienen sus ventajas e inconvenientes que serán discutidos en este mismo capítulo. La posibilidad de practicar una u otra geometría
depende, entre otros factores, del diseño del bisturí.
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
También es de obligado reconocimiento que al igual que los
diamantes han revolucionado el mundo de los materiales de corte, los aceros han mejorado notablemente su calidad al mismo
tiempo. Los bisturís han pasado de ser triangulares (Fig. 12.1)
a conservar su morfología triangular en la zona proximal para
presentar bordes paralelos en la región distal (Fig. 12.2); con
ellos, las incisiones externas e internas, así como sus bordes
laterales, son paralelos y del mismo tamaño; más recientemente, especialmente con el desarrollo de las técnicas de microincisión, la forma trapezoidal en el extremo distal de los mismos
(Fig. 12.3) ha permitido practicar incisiones con aspecto trapezoidal: incisión externa más ancha que la interna y bordes laterales no paralelos con configuración trapezoidal de la incisión.
El aspecto frontal de los mismos también ha cambiado
en lo que se ha dado en llamar diseño 3-D; el aspecto frontal
de los bisturís ofrece diferentes pendientes en sus bordes superior e inferior (Fig. 13.1), siendo por lo tanto diferente el aspecto de los mismos por su zona superior (Fig. 13.2) e inferior (Fig. 13.3). Con tal diseño, se pretende que el bisturí, al
entrar en contacto con la córnea en la zona de inicio de la incisión externa, avance suavemente sin dañar el tejido y logrando una incisión externa recta, una trayecto intraestromal
uniforme y que no precise reorientar su punta hacia abajo
para diseñar la incisión interna, maniobra que se ha relacionado con cierta tendencia a desgarrar el tejido pudiendo provocar el enrrollamiento de la Descemet2.
Existen otros múltiples diseños que permiten diferentes
fines pero que suponen mínimas diferencias sobre los diseños comentados.
incisiones de pequeño tamaño y que, en general, pueden no
necesitar suturas. Lo que ha sido entendido como incisión
pequeña ha experimentado múltiples cambios en los últimos
años. Si revisamos la literatura53, para algunos autores la incisión de 7 mm, para otros la de 5,1 mm, y así siempre ha
sido entendida como incisión pequeña la incisión discretamente menor que la habitual para determinada época. Si revisamos la historia, la reclinación de cristalino permitía operar cataratas a través de menos de 1 mm, empeño en el que
actualmente seguimos comprometidos. En general, como
mencionábamos, el objetivo de la cirugía de catarata debe
ser practicar todo el procedimiento, extracción de catarata e
implantación de la lente intraocular, a través de la incisión
más pequeña posible; con el discurrir de los años, los equipos actuales pueden permitir eliminar el cristalino a través de
incisiones menores de 1 mm; sin embargo, las lentes a implantar requieren, hoy por hoy, incisiones algo mayores. Hoy,
2008, debemos entender como incisiones pequeñas aquellas que utilizamos para facoemulsificación, técnica actualmente vigente, y que, en general, son incisiones menores de
3 mm. En los últimos años ha sido introducido el concepto de
microincisión que, entendemos, pudiera ser sinónimo de incisión pequeña; no obstante, existe una tendencia generalizada a considerar como microincisiones a las incisiones menores de 2,2 mm; con ellas, es necesario recurrir a técnicas de
cirugía microcoaxial (sub 2,2 mm) o microincisional bimanual
(sub 1,8 mm).
Ventajas e inconvenientes de las incisiones pequeñas
INCISIONES EN FACOEMULSIFICACION
Cuando hablamos de incisiones de facoemulsificación,
por contraposición con la cirugía extracapsular, pensamos en
Fig. 12. Bisturís para cirugía de catarata. Diseños más frecuentemente utilizados. 12.1. Diseño triangular. Diseño clásico para facoemulsificación en 3,2 mm. 12.2. Diseño triangular con extremo distal de bordes paralelos. Bisturí diseñado para incisiones de 2,75 mm. 12.3.
Diseño trapezoidal. Para incisiones de 1,8 mm y con marcas que delimitan 1,6 y 1,8 mm.
Algunas de las ventajas de las incisiones pequeñas (Tabla IV) son evidentes: 1) Menor inflamación a nivel incisional;
2) Menor ruptura de la barrera hemato-acuosa; 3) Menor inducción astigmática; 4) Rápida rehabilitación visual; 5) Mayor
estabilidad de la incisión; y 6) Menor variabilidad refractiva en
el tiempo. Es evidente, que algunos deben ser sus inconvenientes: 1) Limitan el instrumental que pueda ser introducido
en cámara anterior; 2) Dificultan la manipulación de dicho instrumental; 3) Condicionan el flujo de fluidos; 4) Aumentan el
riesgo de quemadura, al menos con la tecnología actual; y 5)
Condicionan el tamaño de las lentes a implantar.
En las tres últimas décadas, trabajamos con incisiones
pequeñas para aprovechar sus ventajas intentando adaptarnos y superar sus inconvenientes; para lograrlo, se ha evolucionado en el diseño de su arquitectura, localización y tamaño y se han introducido mejoras en el instrumental utilizado
para tal fin.
Arquitectura y diseño de incisiones
La arquitectura, el tamaño y la distancia al eje visual son
los factores que más condicionan el astigmatismo inducido
quirúrgicamente (Tabla V) para cualquier tipo de incisión. En
597
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 13. Prototipo de bisturí de diamante 3-D. Existiendo diferentes modelos, se presenta el esquema de un prototipo estándar. 13.1. Visión frontal.
Se pueden visualizarse las diferentes inclinaciones de las caras superior e inferior. 13.2. Visión superior. Es posible apreciar la punta del bisturí (prácticamente plana en la zona superior con bordes laterales de corte) y sus superficies de corte en la cara superior (superficie de corte ligeramente inclinada). 13.3. Visión inferior. Extremo con mayor pendiente que los bordes laterales.
Tabla IV. Ventajas e inconvenientes de las incisiones pequeñas
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Inconvenientes
Menor inflamación incisional
Menor ruptura barrera hemato-acuosa
Menor inducción astigmática
Rápida rehabilitación visual
Mayor estabilidad incisional
Menor variabilidad refractiva
1.
2.
3.
4.
5.
incisiones de mayor tamaño y que requerían sutura, ésta y el
material utilizado condicionaban notablemente el astigmatismo inducido.
La arquitectura, la posición (horizontal o vertical), la localización (esclerales, limbares o corneales), el tamaño, la distancia al eje visual, la morfología y su profundidad condicionan la manipulación instrumental durante la cirugía, la
visualización correcta de las estructuras endooculares, el
riesgo de complicaciones intra o postoperatorias, el astigmatismo inducido y la estabilidad refractiva en relación con la inTabla V. Factores incisionales relacionados con el astigmatismo
inducido
Principales
1.
2.
3.
4.
Arquitectura
Tamaño
Distancia al eje visual
Suturas
598
Secundarios
1.
2.
3.
4.
5.
Posición
Localización
Morfología
Profundidad
Cauterización
Limitan introducción instrumental
Dificultan manipulación instrumental
Condicionan flujo de fluidos
Aumentan riesgo de quemaduras
Condicionan lentes a implantar
cisión tras cirugía de catarata. En incisiones esclerales donde puede ser necesario el uso de cauterización, ésta puede
ser un factor más que concicione el astigmatismo inducido.
Cualquiera que sea el tipo de incisión, reconocemos 3 pasos en su diseño: incisión externa, trayecto intraestromal e
incisión interna (Fig. 1); pasos que describimos en los siguientes apartados.
1. Arquitectura
Aunque una incisión puede ser practicada en un único trayecto quirúrgico, dentro de los que entendemos como arquitectura de una incisión, las mismas pueden ser practicadas en
uno, dos o tres trayectos (Fig. 14). Si se construyen en un
paso (Fig. 14.1), el trayecto es directo y, por supuesto, debe
evitar ser perpendicular a la córnea pues condicionaría su hermeticidad. Si se construyen en dos pasos (Fig. 14.2), se diferencian una preincisión y una tunelización que penetra directamente en cámara anterior. Si se realizan en tres pasos (Fig.
14.3), el primero será la preincisión, el segundo la tunelización
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 14. Arquitectura de incisiones. Las incisiones pueden ser practicadas en 1, 2, 3 pasos y con preincisión según Langerman. 14.1. Incisión en 1
paso (14.1.A. Esquema; 14.1.B. Entrada directa en cámara anterior; 14.1.C. Imagen OCT). 14.2. Incisión en 2 pasos (14.2.A. Esquema; 14.2.B. Preincisión antes de abordar cámara anterior; 14.2.B. Imagen OCT). 14.3. Incisión en 3 pasos (14.3.A. Esquema; 14.3.B. Cambio de dirección al entrar en
cámara anterior; 14.3.C. Imagen OCT). 14.4. Incisión tipo Langerman (14.4.A. Esquema; 14.4.B. La preincisión previa se practica con un cuchillete
precalibrado de 400 a 600 µm; 14.4.C. Imagen OCT).
599
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
y el tercero la incisión interna; el labio corneal de la incisión
interna proporciona una resistencia añadida debido al efecto
de válvula que puede ejercer54. Una novedad, respecto a los
tipos de incisión mencionados, constituyó la introducción del
concepto de bisagra en la construcción de la preincisión, novedad que fue introducida por Langerman55 (Fig. 14.4).
La arquitectura de la incisión externa también puede ser
modificada; en incisiones esclerales, que en la década de los
90 se practicaron con regularidad, las opciones son múltiples
y las arquitecturas de los diseños externos casi tantos como
autores tal y como se describe en los próximos apartados;
por el contrario, las incisiones corneales presentan menor número de variantes y destacaríamos los diseños paralelelos al
limbo de Fine12 y los rectos de Williamson56 aunque algunos
autores adaptan la incisión frown/sonrisa invertida diseñada
para incisiones esclerales a su localización corneal o más
bien limbar. Suele aceptarse que con el cambio de forma de
la incisión externa de paralela al limbo a recta o curvada en
dirección opuesta al limbo (tipo frown, por ejemplo) se logra
una incisión más estable57. En cualquier caso, la ejecución
de la incisión externa debe ser perpendicular a la esclera o a
la córnea cuando se practican incisiones con más de un trayecto, siendo el resto de los trayectos, intraestromal y corneal interno, tangenciales; en incisiones practicadas en un único trayecto, éste debe ser tangencial a la córnea.
En relación con el trayecto intraestromal, de su longitud
dependerá la estanqueidad de la incisión por lógica aplicación
de las reglas de la válvula y de la bisagra26: a mayor trayecto
intraestromal, mayor hermeticidad de la herida; los únicos inconvenientes de trayectos intraestromales excesivos: pueden
comprometer, por distorsión, la visualización de algún paso
quirúrgico y la circulación del flujo por el manguito de irrigación, por compresión y estrangulamiento, aumentando el riesgo de quemadura. Este plano intraestromal ha sido practicado
con bisturís tipo lanceta y de diseño plano; se da una incongruencia entre las curvaturas corneales y el tallado de dicho
trayecto intraestromal: sin embargo, tal hecho no ha despertado, en general, controversias. Más recientemente, se ha sugerido que la inducción de aberraciones pudiera ser diferente en
relación con el tipo de bisturí utilizado para la tunelización del
trayecto intraestromal de la incisión corneal; para algunos autores58, con bisturís arqueados (Fig. 15) no se produce inducción de aberraciones de alto orden tras incisiones en córnea
clara temporal y, por el contrario, con bisturís planos convencionales (Fig. 15) la posibilidad de inducir aberraciones de alto
orden aumenta. El bisturí arqueado (patente USA, nº
5797397) es diferente de los planos convencionales en cuanto tiene un perfil arqueado, con una elevación del arco de 0,5
mm y 2,9 mm de anchura, y permite practicar incisiones también arquedas, no en su diseño sobre el borde corneal sino en
su trayectoria intraestromal, y diseñar una incisión en tres dimensiones, evitando riesgos sobre la incisión cuando en su
trayecto se introduce el instrumental quirúrgico. Existe un modelo comercializado de tal lanceta en 3,2 mm (BD Xstar slit
knife; KOJO BD Ophthalmic Systems, NJ, 3,2 mm), que hemos
600
Fig. 15. Lancetas para cirugía de catarata. Se representan dos modelos de 3,2 mm. 15.1. Convencional 3,2 mm (15.1.A. Visión frontal;
15.1.B. Visión lateral). 15.2. De Kojo 3,2 mm (15.2.A. Visión frontal;
15.2.B. Visión lateral).
tenido ocasión de utilizar. No hemos observado las ventajas
sugeridas por los autores y sí algunos inconvenientes: solo es
fabricado en 3,2 mm, tamaño de incisión que estamos abandonando, y el labio interno corneal, siempre según nuestra experiencia, tiene cierta tendencia a retraerse pues no es lineal
sino lanceolado. Pensamos que las posibles ventajas de tales
bisturís son más teóricas que reales.
A pesar de la importancia del diseño externo de la incisión, es la incisión interna la que más directamente se relaciona con la estanqueidad incisional, de ahí el interés por su
diseño y ejecución. De la pulcritud en la ejecución de la incisión externa derivará el estado del epitelio a su nivel y la calidad de sus bordes, aspectos que condicionan la adhesividad bacteriana; con la hermeticidad del borde interno se
evitará la entrada de sangre en cámara anterior cuando se
practican incisiones esclerales57 y las hipotensiones de las
primeras horas que pudieran facilitar la entrada de gérmenes
en cámara anterior59. En general, es deseable que el labio interno sea recto y para su correcta ejecución es necesario verticalizar la punta del bisturí desde el plano tangencial, que es
necesario para el tallado del trayecto intraestromal, hacia la
cúpula del cristalino para practicar el último tramo de cualquier tipo de incisión para cirugía de catarata; no debería ser
necesario advertir que dicho último tramo debe discurrir en
córnea clara, alejados del ángulo camerular para evitar la raíz
del iris y su posibilidad de herniación.
2. Tamaño
Aunque actualmente estemos inmersos en reducir el tamaño de la incisión en pasos de 0,1 mm, es aceptado universalmente que tales logros son deseables, especialmente
cuando la tecnología actual permite eliminar una catarata por
una incisión de menos de 2 mm e implantar una lente de un
material altamente biocompatible y calidad óptica adecuada
por la misma incisión.
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Algunos de los motivos que justifican el reducir el tamaño de la incisión son:
1. La resistencia de una incisión al aumentar la presión,
en estudios en ojos de cadáver, aumenta según decrece el tamaño de la incisión60.
2. A menor incisión, la respuesta inflamatoria observada
en cámara anterior durante la primera semana tras la
intervención es menor61.
3. Es un hecho conocido, y derivado de la práctica clínica, que a mayor tamaño de incisión, mayor aplanamiento del meridiano sobre el que se localice, así
como mayor inducción astigmática62.
4. Las incisiones menores de 3 mm inducen pocos cambios en el astigmatismo1,30,31,63.
5. A menor tamaño de incisión, más rápida rehabilitación
visual (permitirá mejores agudezas visuales en menos
tiempo)64,65 y una precoz y mayor estabilidad refractiva (permitirá refracción y alta médica, más precozmente)65,66.
6. Otras ventajas, no menos desdeñables, de las incisiones pequeñas serían: permiten practicar cirugía de cataratas con mayor rapidez, facilitan la capsulorrexis al
permitir un mejor balance de presiones e incluso podemos abordar la cirugía en situaciones de presión intraocular positiva.
A pesar de todos los beneficios expresados, entendemos
que el objetivo principal de reducir el tamaño de las incisiones
es evitar el astigmatismo inducido por la cirugía. Parece existir
una relación lineal entre el incremento del tamaño de la incisión y el aplanamiento inducido sobre la córnea en el eje incisional31; o lo que es lo mismo: a menor tamaño de incisión,
menor inducción astigmática. La inducción astigmática de una
incisión pudiera ser evitada con incisiones menores de 3 mm1,
hecho corroborado en estudios experimentales practicados en
ojo de cadáver31 y demostrado con la práctica clínica40,45.
Según aumenta el tamaño de la incisión, la magnitud del
cambio en el astigmatismo también aumenta, así como la
desviación estándar de tal cambio, reduciendo la predictibilidad del resultado y retrasando la estabilidad refractiva y la recuperación visual40,67.
También es cierto que el empeño de reducir el tamaño de
las incisiones suele llevar implícito una pérdida de calidad de
las mismas mientras se desarrolla el instrumental adecuado
y se realiza la puesta a punto de la técnica. Es la experiencia
vivida al pasar de 2,75 mm a 2,2 mm o a 1,5 mm; en las primeras fases de la transición, al menos en nuestra práctica, ha
sido habitual obtener diseños inadecuados con tendencia a
desarrollar «bocas de pez» y una mayor incidencia de quemaduras corneales, factores que han comprometido la hermeticidad de la incisión en algunas ocasiones. Reconocemos que,
sobretodo al iniciarnos con técnicas bimanuales microincisionales, hemos tenido que recurrir a instrumental no diseñado
para tal fin (lancetas 19G –1,1 mm– de vitrectomía, por ejemplo), la arquitectura no estaba perfectamente definida (diseños cuadrados o trapezoidales con menor incisión externa o
interna), la técnica en desarrollo (mayor manipulación instrumental) y nosotros en transición, factores todos ellos sobre
los que después hemos mejorado. Con la utilización de material adecuado, con el uso racional de la energía aprovechando
las nuevas formas de liberación de la misma y siendo exquisitos en la manipulación instrumental a través de la incisión, dichas complicaciones han disminuido drásticamente.
3. Distancia al eje visual
Cuando hablábamos de incisiones limbares o esclerales,
el desplazar la incisión de catarata alejándola del eje visual
tuvo un efecto más beneficioso que la reducción de su tamaño. Tales incisiones pudieron ser desplazadas posteriormente en incisiones superiores, siendo su primera forma las incisiones esclerales tunelizadas, pero en esclera temporal no
fue un estilo de práctica cuyo uso se generalizara.
Con el desarrollo de las incisiones corneales, se observó
que las incisiones en córnea temporal gozaban, entre otras
ventajas, de la posibilidad de alejarse del eje visual: el beneficio intuido era claro, posibilidad de disminuir el astigmatismo inducido cuando la incisión fuera practicada en córnea
temporal, para un mismo tamaño de incisión. La forma oval
que presenta la córnea en su cara anterior (Fig. 16) con un
diámetro promedio de 10,6 mm en su meridiano vertical y de
11,7 mm en el horizontal21 o una distancia promedio entre
vértice corneal y limbo superior de 5,20 mm y de 6,23 entre
Fig. 16. Relación entre diámetro corneal vertical y horizontal. En general, el diámetro horizonal es mayor que el vertical. El límite corneal
está más alejado del ápex corneal en su zona temporal que en su zona
superior.
601
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
vértice corneal y limbo temporal68 ya había sido destacado
anteriormente69. No obstante, siendo cierto que tal patrón
oval es prácticamente universal, la variabilidad entre individuos puede ser manifiesta.
Sin embargo, una mayor distancia entre la incisión y el
eje visual no solo condicionará una menor inducción de astigmatismo; las incisiones han sido relacionadas con la inducción de astigmatismos irregulares70 y aberraciones corneales71,72: cuanto más próximas se encuentren al eje visual,
mayor puede ser su posible repercusión sobre la calidad visual. La cirugía de catarata por facoemulsificación puede inducir cambios en las aberraciones corneales como el astigmatismo, el coma y el trefoil71; no obstante, conociendo que
las manifestaciones clínicas de las aberraciones de alto orden son pupilo-dependientes, entendemos que con pupilas
de tamaños normales y en condiciones fotópicas pueden ser
de escasa relevancia72. Las incisiones menores de 3,5 mm,
en cualquier localización, deberían tener escasa repercusión
clínica independientemente de su capacidad para inducir aberraciones tal y como ha sido sugerido71,72.
4. Posición: horizontal, vertical u oblicua
Toda incisión mayor de 3 mm, independientemente de su
localización y configuración, deslizará el astigmatismo contra
la zona de la incisión31; es decir, si la incisión se practica en
la zona superior evolucionará en contra de la regla y si se
practica en la zona temporal evolucionará a favor de la regla.
Luego, la posición de la incisión condiciona su evolutividad.
La gravedad y el parpadeo presentan vectores de fuerza verticales; por ello, una incisión situada horizontalmente se verá
arrastrada por su efecto (Fig. 17), no así las incisiones dispuestas verticalmente (Fig. 17) que serán paralelas a los vectores de ambas fuerzas37. Estos hechos parecen ser la base,
en teoría, de lo observado en clínica: las incisiones verticales, en general en córnea temporal, se estabilizan más precozmente. Las diferencias observadas en astigmatismo inducido entre las incisiones superiores y temporales pudieran no
ser únicamente explicables por efecto del parpadeo, de la
gravedad y de la distancia al eje visual; tal vez, también la biología y los procesos de curación de la córnea superior y de la
córnea temporal pudieran ser diferentes condicionando la
respuesta postquirúrgica67,73. En cualquier caso, la magnitud
y la duración de los cambios queratométricos observados en
incisiones practicadas en los meridianos horizontales y verticales dependen tanto de la localización de la incisión como
de su tamaño67. Las incisiones oblicuas presentan características intermedias de ambos tipos de incisión40,44.
• Horizontales. Las incisiones horizontales (Fig. 18.1), dispuestas en general en la zona superior, bien a nivel corneal o escleral, presentan una discreta tendencia al deslizamiento de los bordes, fenómeno inducido
principalmente por el efecto de la gravedad y del parpadeo37,38; de dicho deslizamiento se induce la separación
602
Fig. 17. Efecto de la gravedad y el parpadeo. Ambas fuerzas, gravedad
y parpadeo, ejercen cierta acción en incisiones horizontales, circunstancia que puede condicionar su estabilidad; dicha acción es mínima en incisiones verticales.
de los bordes externos de la incisión, una mayor inestabilidad de la herida durante más tiempo y cierto aplanamiento de la córnea sobre dicho meridiano. La estabilidad refractiva se dilata en el tiempo y los cambios en el
astigmatismo inducido pueden observarse incluso al año
de la cirugía de catarata original. Este fenómeno será
más acusado cuanto mayor sea el tamaño de la incisión
y más próxima sea la misma al limbo esclero-corneal y,
con ello, al eje visual. El diseño de incisiones horizontales ha sido ampliamente utilizado para incisiones esclerales, en general en esclera superior, y conserva su vigencia en incisiones corneales cuando éstas sean
practicadas en el meridiano de las 12,00 horas.
• Verticales. La práctica de incisiones verticales (Fig.
18.2) en la zona temporal disminuye la inducción astigmática, el cambio del astigmatismo en función del
tiempo y el desarrollo de astigmatismos en contra de
la regla para cualquier tamaño de incisión36. El diseño
de incisiones verticales se ha visto popularizada con la
introducción de las incisiones en córnea clara temporal aunque, anteriormente, existieron intentos de popularizarlas en abordaje escleral37,47,49. Las ventajas de
practicar incisiones sobre córnea clara hoy parecen
evidentes74: no es necesaria la disección conjuntival,
la manipulación incisional es mínima y el riesgo de
sangrado inexistente.
• Oblicuas. La incision Bent («between nine and twelve
o´clock»: entre 9 y 12 horas) (Fig. 18.3) es un tipo de
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 18. Posición de incisiones. 18.1. Horizontal. Incisión corneal practicada en el meridiano vertical: más próxima al eje visual y menor tendencia a la
rápida estabilización refractiva; mayor protección palpebral. 18.2. Vertical. Más alejada del eje visual y rápida estabilización refractiva; mínima protección
palpebral. 18.3. Incisión oblicua o bent (between nine and twelve o´clock”). Características intermedias en relación con las horizontales y las verticales.
incisión para penetrar en cámara anterior por la zona
oblicua75,76. Tanto las incisiones corneales como las
esclerales pueden ser dispuestas en los meridianos
oblicuos cuyas características, respecto a interfase esclero-corneal y distancia al eje visual, son intermedias
de las observadas en las zonas superiores y laterales
de la encruzijada esclero-corneal. Suzuki75 le supone
las siguientes ventajas: 1) Menor astigmatismo inducido que las incisiones habituales; 2) Menor modificación de la curvatura corneal; 3) Mejor agudeza visual
que con otros procedimientos. Dichas ventajas, apoyadas en hallazgos queratométricos76 y topográficos77,
pudieran ser consecuencia de la menor influencia que
pudieran ejercer sobre dicho tipo de incisión tanto la
compresión palpebral, la gravedad como el efecto del
músculo recto superior. Aunque, originalmente, dicha
incisión fue diseñada para ser practicada en las zonas
súpero-temporales, algunos autores recomiendan
practicarla en el meridiano más curvo con objeto de
corregir astigmatismos oblicuos relevantes46, aunque
éste sea la zona supero-externa nasal40.
Asimismo, se ha venido sugiriendo que las incisiones
temporales presentan un mayor riesgo de desarrollar endoftalmitis postquirúrgica78; en un estudio prospectivo multicéntrico reciente sobre 225.471 cirugías, se ha observado que
el riesgo de tal complicación es del 0,040% para incisiones
superiores y del 0,055% para las incisiones temporales, sin
diferencias estadísticamente significativas79. Convencionalmente se ha venido postulando que el menor riesgo de las incisiones superiores puede venir condicionado por la protección que puede suponer el párpado superior para las mismas.
Pero no es menos cierto que en estudios prospectivos78,79,
retrospectivos80, multicéntricos79,80 o en un único centro81, la
incidencia de endoftalmitis varía notablemente; entre los factores que condicionan el riesgo de endoftalmitis se encuentra no sólo el lugar de la incisión sino también el diferente
uso que se hace de medidas antisépticas y del uso de antibióticos preoperatorios entre centros. Se ha comunicado que,
utilizando las mismas medidas profilácticas para prevención
de la infección, se puede esperar una endoftalmitis más por
cada 5.500 casos cuando se utiliza la incisión temporal, suponiendo una incidencia de endoftalmitis de un caso por cada
2.400 operaciones79.
5. Localización: corneal, limbar o escleral
El limbo anatómico establece un límite y sirve para diferenciar diferentes tipos de incisiones para cirugía de catarata
según se localicen sobre él (incisiones limbares), anterior (incisiones corneales) o posteriormente (incisiones esclerales);
estos tres tipos de incisiones son las más frecuentemente
utilizadas a lo largo de la historia.
Existen condicionantes anatómicos estructurales que
aconsejan que las incisiones corneales se practiquen preferentemente en zona temporal y que las esclerales y las limbares se practiquen en la zona superior. Además, hay otros
condicionantes de las estructuras adyacentes (reborde y morfología orbitaria, principalmente) que pueden complicar el
abordaje de la catarata por determinadas localizaciones. Será
necesario personalizar la localización de la incisión, como venimos mencionando, en función de las características morfológicas del paciente y del astigmatismo preoperatorio cuando
deseemos incidir sobre él quirúrgicamente. Si estamos seguros de practicar incisiones astigmáticamente neutras, la preferencia la marcará en general nuestra propia comodidad durante la cirugía. Sí que es necesario saber que las incisiones
esclerales presentan una neutralidad astigmática superior a
las limbares y corneales a igualdad de tamaño82, que a menor tamaño de incisión menor inducción astigmática para
cualquier localización de la incisión31, que las incisiones corneales presentan una mayor tendencia a evolucionar en con603
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
tra de la regla que las limbares cuando ambas se practican
en la zona superior83 y que la incisión en córnea clara temporal se estabiliza refractivamente de forma más precoz19,37.
También se ha sugerido que las incisiones corneales aumentan el riesgo de endoftalmitis postquirúrgica80, al igual que
las incisiones en la zona temporal78. La explicación para tal fenómeno se ha pretendido justificar experimental y clínicamente en base a: 1) Experimentalmente, en ojos de cadáver, se observó entrada de fluidos externos tras incisiones corneales al
ejercer presión sobre el globo o al hipotonizar el mismo84; 2)
Clínicamente, Nagaki78 refiere que el riesgo de endoftalmitis
tras incisiones corneales pudiera llegar a duplicarse en relación
con los casos de cirugía de cataratas en los que se practica incisión esclero-corneal; y 3) Existe una tendencia generalizada a
pensar que el párpado puede proteger a una incisión escleral
superior, haciéndola menos vulnerable a la infección que una
incisión corneal. En el estudio prospectivo multicéntrico sobre
225.471 cirugías que hemos mencionado79, se ha observado
que el riesgo de endoftalmitis es del 0,053% para incisiones
corneales y del 0,036% para las incisiones esclerocorneales,
sin diferencias estadísticamente significativas. Tal información
debe sopesarse cuando nos decidimos por incisiones en córnea clara temporal considerando la conveniencia de tal práctica en base a otros múltiples factores (facilidad quirúrgica, corrección de astigmatismo, reborde orbitario, cirugías previas
filtrantes en zona superior, entre otras)79.
6. Profundidad
De la profundidad a la que sea practicada una incisión dependerán ciertas circunstancias de la cirugía propiamente dicha y la evolución posterior de la misma. La profundidad de
la incisión condiciona el plano de disección del trayecto intraestromal o túnel incisional, aspecto más relevante de la incisión y que condicionará su capacidad para asegurar la hermeticidad de la incisión y su posterior estabilidad refractiva.
En incisiones esclerales, siendo, en general, la esclera
más gruesa que la córnea, será posible practicar las incisiones esclerales a mayor profundidad, aunque es necesario saber que la esclera vuelve a adelgazarse a 3-4 mm del limbo.
Si la incisión es muy superficial la estabilidad de la incisión
es menor y el aplanamiento del eje en el que se encuentra es
más probable. Si la incisión es profunda habrá una mayor y
más precoz estabilidad y un menor aplanamiento sobre dicho
eje. Los mencionados hechos pueden condicionar el recomendar incisiones superficiales cuando se desea una mayor
inducción astigmática e incisiones profundas cuando lo que
deseamos es una mínima inducción astigmática o una rápida
estabilidad refractiva19. En general, la disección escleral suele practicarse a 0,25-0,30 mm de profundidad (50% de profundidad de la esclera en la zona paralimbar). Si la disección
escleral es superficial, puede perforarse el tapete escleral, y
de no perforarse, tras la cirugía puede retraerse y no asegurar un recubrimiento adecuado ni un balance entre las fuerzas
604
de tracción y retracción. Si, por el contrario, la disección escleral es profunda, aumenta el riesgo de sangrado, el cuerpo
ciliar puede quedar sobreexpuesto y el plano posterior puede
no ofrecer resistencia a la retracción.
En incisiones corneales, los fundamentos son similares;
incisiones excesivamente superficiales presentan riesgo de
perforación de la zona externa y de no perforarse, el riesgo de
retracción con la consecuente inestabilidad postquirúrgica
puede resultar manifiesta; las incisiones profundas aumentan el riesgo de perforación, la entrada inadvertida por una
zona no planificada, el riesgo de sinequias periféricas y pueden comprometer la estanqueidad de la incisión. Hay diseños
incisionales, especialmente los que presentan una arquitectura en dos o más trayectos, que consideran como relevante
la profundidad a la que se practican algunos de sus pasos,
como por ejemplo la incisión tipo Langerman55.
7. Diferencias en los procesos de reparación-curación
Hirasaka85 investigó histológicamente los procesos de reparación tisular en incisiones autoselladas esclerales y corneales; comparó la proliferación celular observada, de fibroblastos para las incisiones esclerales y de queratocitos para las
corneales, en incisiones de idéntico tamaño (4 x 2 mm); la proliferación observada en las incisiones esclerales era mayor
que la observada en las corneales y sugería que dicha diferencia pudiera afectar al astigmatismo postoperatorio inducido.
En incisiones esclerales se produce un crecimiento de tejido fibrovascular epiescleral que puede separar de forma permanente los bordes de la incisión, sin recuperar nunca su tensión original, aunque a los 2 meses se ha recuperado el 50%
de dicha tensión y a los 2 años, el 75%86. Un crecimiento similar de tejido fibrovascular puede observarse en incisiones limbares en los primeros 7 días, no así en las incisiones corneales donde, por tal motivo, los procesos de reparación son más
lentos y pueden llevar más de 2 meses87,88; los mencionados
argumentos pudieran ir a favor de una mayor seguridad para las
incisiones limbares en relación con las corneales. Sin embargo, pensamos como Fine2, quien opina que en la cirugía de catarata, tal y como debe ser entendida en el momento actual, lo
importante no son los procesos de reparación estromal sino la
capacidad de autosellado de las incisiones practicadas: autosellada la incisión, y estable refractivamente, el tiempo de reparación tisular en incisiones corneales puede ser irrelevante
desde un punto de vista clínico; por ello, las diferentes incisiones deberían ser comparadas en relación con su facilidad de
ejecución, reproductibilidad, riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias y estabilización refractiva.
INCISIONES LIMBARES
Se entienden como tales las incisiones practicadas en el
limbo quirúrgico y posteriormente al frente corneal de las ar-
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
cadas vasculares perilímbicas y a la inserción de la conjuntiva, tejido que es necesario disecar para su práctica.
Tipo de incisiones popularizadas para extracción intracapsular y extracapsular pero poco utilizada en facoemulsificación avanzada. Pudieron ser útiles para cirujanos que, practicando cirugía extracapsular, hicieron la transición a
facoemulsificación; en tales circunstancias, se trataban de incisiones conocidas y sencillas de practicar; además, facilitan
la reconversión a cirugía extracapsular. Hoy, los programas
docentes contemplan el aprendizaje directo de la técnica de
facoemulsificación; en tales casos, creemos que la incisión
limbar puede tener inconvenientes en relación con la corneal:
el riesgo de quemosis conjuntival por ruptura de la inserción
conjuntival puede comprometer la visualización durante la cirugía y complicarla más que simplificarla.
Como inconvenientes19 frente a la incisión escleral: mayor
inducción astigmática, más lenta estabilización de la refracción
final y mayor tendencia al deslizamiento en contra de la regla
(Tabla VI). Como ventajas19, al menos teóricamente, conservan
la integridad corneal, inducen menor astigmatismo que las corneales al estar más alejadas del limbo quirúrgico, cicatrizan
más rápidamente al encontrarse en una zona vascularizada y
presentan mayor facilidad para manipular las suturas, cuando
sea necesario practicarlas, en caso de astigmatismos indeseados (Tabla VI); estas ventajas, reales para cirugía extracapsular, son menos ciertas para facoemulsificación en cuanto manejamos menores incisiones con menor necesidad de suturas.
Una incisión limbar, al igual que cualquier otra incisión,
entreabre los bordes del tejido causando una aplanamiento
sobre el meridiano de la incisión y un encurvamiento del meridiano situado a 90º, cuya magnitud dependerá de la longitud de la incisión y de su localización relativa en relación con
el centro de la córnea86.
Existen tres aspectos controlables en las incisiones limbares: 1) Localización; 2) Tamaño; y 3) Configuración.
Respecto a la localización, conociendo que la evolución final de la incisión será el aplanamiento sobre el meridiano de
la incisión, el cirujano puede operar sobre el meridiano más
curvo favoreciendo que, en su evolución, se reduzca el astigmatismo preexistente del paciente; no obstante, no es posible practicar la incisión en el meridiano más curvo en todos
los casos: por ejemplo, en astigmatismo oblicuos (vg, 45º en
el ojo derecho o 135º en el ojo izquierdo) unas prominentes
cejas y/o nariz pueden comprometer tal abordaje. En cuanto
al tamaño, cuanto mayor sea la incisión, mayor su posibilidad
de aplanar el meridiano de la incisión; en pacientes con mínimo astigmatismo, el reducir el tamaño de la incisión limitará
la inducción de astigmatismo. Por otro lado, la configuración
de la incisión puede condicionar su estabilidad o su evolución
en contra de la zona de la incisión; una incisión recta o una
frown parecen inducir un menor deslizamiento astigmático
que una incisión paralela al limbo. Es necesario añadir que
toda incisión mayor de 3 mm, independientemente de su localización y configuración, tendrá tendencia a deslizarse en
contra de la zona de la incisión31, es decir, inducirá un astigmatismo en contra de la regla si se practica en la zona superior y un astigmatismo a favor de la regla si se practica en la
zona temporal en ojos sin astigmatismos previos.
Técnica quirúrgica
La mayor parte de los principios quirúrgicos aplicables a
este tipo de incisiones se describen en los apartados de incisiones esclerales e incisiones corneales. Entendemos que
en este tipo de incisiones es necesaria la peritomía conjuntival, no tanto para exponer el campo, motivo por el que debe
practicarse en incisiones esclerales, como para evitar la quemosis conjuntival por paso de fluido a espacio subconjuntival
durante la facoemulsificación.
1. Preparación
En un primer paso, se libera la conjuntiva a nivel de limbo
en los 2-3 mm donde practicaremos la incisión (Fig. 19). Tal liberación se puede practicar directamente con unas tijeras
atraumáticas tipo Westcott (Fig. 19.1) no siendo, en general,
necesarias las incisiones laterales de descarga conjuntival.
Dada la escasa entidad de la arcada vascular perilímbica, excepcionalmente es necesaria la coagulación salvo que con la
disección conjuntival se comprometa el espacio epiescleral.
2. Incisión externa, trayecto intraestromal e incisión interna
Para estos pasos quirúrgicos aplicaremos todos los principios quirúrgicos que se describirán en incisiones corneales.
Tabla VI. Incisiones limbares: ventajas e inconvenientes
Ventajas
1. Respecto a las incisiones corneales:
• Menor inducción astigmática
• Cicatrización más rápida
2. Incisión conocida
3. Fácil reconversión a extracapsular
4. Fácil manipulación de suturas
Inconvenientes
1. Respecto a incisiones esclerales:
• Mayor inducción astigmática
• Lenta estabilización refractiva
2. Riesgo de sangrado
605
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 19. Incisión limbar. Incisión limbar para facoemulsificación. 19.1. Disección de conjuntiva. Se practica con tijeras atraumáticas y para facoemulsificación, en general, no son necesarias incisiones de descarga. 19.2. Trayecto intraestromal. Tunelización ligeramente mayor que en incisiones
corneales puras.
Tal vez, la única diferencia es que al tratarse de una incisión
posterior el trayecto intraestromal para evitar la raíz del iris
debe ser algo mayor (Fig. 19.2).
INCISIONES ESCLERALES
Las incisiones esclerales para cirugía de cataratas han
sido utilizadas durante años. Aunque han perdido su vigencia,
entendemos que son incisiones que es necesario conocer
pues pudieran estar indicadas en algunas circunstancias.
Ventajas e inconvenientes
Las ventajas e inconvenientes de este tipo de incisiones
han sido ampliamente debatidas durante años (Tabla VII); hoy
creemos que son pocos los cirujanos que continuan practicándolas.
Se acepta que fue Kratz el primer cirujano en proponer el
desplazamiento escleral de las incisiones tunelizadas en ciru-
gía de la catarata3,89 a partir de las incisiones limbares. Girard90 reclamaba dicho privilegio3, asegurando que presentó
el procedimiento con anterioridad; a él se le debe la denominación de incisión escleral tunelizada aceptada para este tipo
de incisiones2,90. Con tales incisiones se pretendía aumentar
las superficies esclerales de aposición, favorecer con ello los
procesos de reparación estromal y disminuir el astigmatismo
inducido2. Así, este tipo de incisiones suponían la evolución
de las incisiones limbares siendo una variante de una incisión conocida que lograba una rápida cicatrización y una rápida estabilización refractiva con una mínima inducción astigmática; dichos beneficios aumentaron según se redujo el
diámetro de las lentes intraoculares y con ello el tamaño de
la incisión. También suponían ciertos inconvenientes: mayor
tiempo de ejecución, necesidad de disecar conjuntiva y preparar esclera así como de cauterización y cierta dificultad en
ojos hundidos para introducir el intrumental intraocularmente
durante la cirugía; tampoco es un tipo de incisión recomendable en pacientes anticoagulados dado el riesgo de sangrado
que presentan. En cualquier caso, el desarrollo de las incisio-
Tabla VII. Incisiones esclerales: ventajas e inconvenientes
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Incisión conocida
Alta resistencia
Cicatrización rápida
Rápida estabilización refractiva
Mínima inducción astigmática
¿Reduce el riesgo de endoftalmitis?
606
Inconvenientes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mayor tiempo de ejecución
Precisa disecar conjuntiva y esclera
Necesidad de cauterización
No útil en pacientes anticoagulados
Órbitas prominentes/ojos hundidos
Dificultad para introducir el tip de faco
Riesgo de hifema
Difícil reconversión a extracapsular
Aspecto postquirúrgico
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
nes esclerales obligó a tunelizar las incisiones para poder
abordar la cámara anterior con el suficiente avance como
para evitar el prolapso del iris; se sentaban las bases de la
necesidad de obtener un labio corneal (Fig. 20) alejado de la
raíz del iris, probablemente el primer paso para el desarrollo
posterior de las incisiones autosellables.
Otro de los debates actuales y motivo de controversia es
la tendencia a considerar que el riesgo de endoftalmitis tras
cirugía de cataratas es menor con incisiones esclerales que
con incisiones corneales; dicho riesgo se ha asociado a técnicas quirúrgicas (mayor con intra que con extracapsular91), a
localización de las incisiones (mayor con corneales que con
esclerales80; mayor con corneales temporales que con esclerales superiores78) y material de la lente intraocular (mayor
con siliconas que con lentes de superficie modificada con heparina92; mayor con siliconas y con acrílicas hidrófilas que
con acrílicas hidrófobas93). Si las incisiones corneales aumentan el riesgo de endoftalmitis o si las incisiones esclerales lo disminuyen ha sido comentado en el apartado referente a arquitectura de incisiones en este mismo capítulo.
Originalmente, la incisión se practicaba en esclera a 2 mm
de la porción anterior del limbo quirúrgico: una vez disecada la
conjuntiva, se marcaba una preincisión escleral de espesor parcial, se tunelizaba la zona escleral de la incisión y se penetraba
en cámara anterior periféricamente, a nivel de la malla trabecular94. Girard y Hoffman propusieron el desplazamiento anterior
de la entrada en cámara anterior, salvando la raíz del iris90.
La distancia de la incisión escleral al limbo condiciona la
dificultad de construcción del túnel escleral, las maniobras
con el instrumental y la visualización de la zona subincisional.
Inicialmente se aconsejaba practicar la incisión escleral de
forma posterior, tan alejada del limbo como fuera posible con
objeto de disminuir el astigmatismo inducido y para facilitar
el autosellado de la misma. Actualmente se acepta que, con
una buena construcción de la incisión, es suficiente hacerla
a 1,5-2,0 mm del limbo para obtener un adecuado control astigmático y una capacidad de autosellado suficiente pero sin
sacrificar la facilitación de las maniobras quirúrgicas.
Las técnicas de incisión escleral que se describen comparten la mayor parte de los pasos quirúrgicos; difieren en el
diseño externo de las mismas. Por ello, dichos pasos se describen en el apartado de incisión escleral tunelizada.
Incisión escleral tunelizada
Muchas de las incisiones esclerales pueden ser consideradas como variantes de la incisión escleral tunelizada, siendo aplicables a todas ellas algunas generalidades respecto a
su ejecución. Sus principios fueron descritos cuando aún no
se había generalizado el uso de lentes intraoculares plegables y era frecuente disecar tejido suficiente como para, tras
la facoemulsificación, ampliar la incisión a 5-7 mm para implantar la lente.
Técnica quirúrgica
Hoy en día, las incisiones esclerales tunelizadas se practican en tamaños inferiores a 4 mm, habiéndose adaptado
los principios desarrollados para tal tipo de incisiones en los
años 9074,85,90 a tal tamaño.
1. Preparación
Fig. 20. Concepto de «labio corneal» en incisión escleral tunelizada.
El avance de la entrada en cámara anterior, para evitar la raíz del iris, favoreció el posterior desarrollo de las incisiones autosellables. Las fuerzas internas y externas que actuán sobre el labio interno tienden, en general, a autosellarlo, salvo la presión sobre las esclera posterior a la
incisión que puede separar los planos del túnel esclero-corneal.
En un primer paso es necesario disecar la conjuntiva; tal
disección debe ser practicada base en fórnix con objeto de
evitar problemas de visualización en el campo quirúrgico y debería quedar limitada al tamaño de la incisión prevista. La
zona incisional se prepara despegando la conjuntiva de su
unión limbar, preferentemente tras practicar dos incisiones radiales, extendidas posteriormente unos 5 mm, en los bordes
de la zona y procediendo a la disección de Tenon y del tejido
epiescleral con una tijera de bordes atraumáticos tipo Westcott (Fig. 21.1); disecado el espacio subconjuntival se practica la peritomía a nivel limbar (Fig. 21.2) y se desplaza posteriormente la conjuntiva disecada para exponer el tejido
escleral. Es deseable que la peritomía conjuntival deje un mm
de conjuntiva a nivel limbar para evitar el avance de la conjuntiva sobre la córnea en el postoperatorio2. Una vez expuesta
la zona, se procede a la cauterización de los pequeños vasos
superficiales (Fig. 21.3), cauterización suave a nivel próximo
al limbo y de mayor intensidad si nos desplazamos posteriormente, en función de la entidad de la vasculatura en tales zonas; lo ideal es utilizar un equipo de diatermia y practicar la
coagulación en campo húmedo de forma controlada. Los va607
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 21. Incisión escleral tunelizada. Evolución de las incisiones limbares y antesala de las incisiones sin sutura y autosellables. 21.1. Disección conjuntival y coagulación. Se diseca la conjuntiva y se coagulan los pequeños vasos de forma previa a practicar la incisión escleral. 21.2. Preincisión
escleral. Este paso debe ser practicado de forma perpendicular al tejido escleral. 21.3. Tunelización escleral. Con un cuchillete adecuado se avanza
con movimiento laterales hasta superar la arcada vascular perilímbica. 21.4. Entrada en cámara anterior. Se modifica la dirección del cuchillete respecto al plano del túnel escleral, orientando su punta hacia el interior de la cámara anterior; es conveniente practicarla con la cámara anterior llena de
viscoelástico. 21.5. Finalización. Acabada la cirugía la incisión se encuentra autosellada. 21.6. Detalle. Pueden observarse los bordes de la incisión
escleral tunelizada tipo frown. 21.7. Cierre de conjuntiva. Puede o no cerrarse con suturas; en este caso se infiltra con corticoides. 21.8. Detalle de
la incisión a las 24 h. En OCT se observa que el trayecto intraestromal es más largo que en incisiones corneales.
sos que, procedentes de los músculos, penetran en la esclera próximos al limbo deben ser motivo de especial atención:
su coagulación individualizada evitará la presencia de sangre
en el campo quirúrgico y la presencia de hifema en el postoperatorio. Es necesario conocer los efectos indeseables de
una cauterización excesiva: 1) Retracción escleral (motivo de
inducción astigmática y alejamiento de los bordes externos
de la incisión); 2) Alteración estructural de la esclera que puede comprometer su integridad.
2. Preincisión escleral
Es útil conocer la anatomía del limbo y las correlaciones
anatómicas del llamado limbo quirúrgico con objeto de practicar la preincisión escleral en el lugar correcto. La preincisión
que más se practica actualmente es la recta lineal. Se sugiere que en los primeros casos, la preincisión se practique no
más allá de 1-1,5 mm del borde anterior del limbo (zona de
unión conjuntival) (Fig. 21.3), dado que un desplazamiento
posterior de la misma dificulta el manejo del instrumental quirúrgico intraocularmente: sería necesario elevar el instrumental en la zona posterior del túnel para abordar las estructuras
intraoculares, acción que puede distorsionar la córnea, entreabrir la incisión y dificultar el mantenimiento de la cámara anterior, aspectos negativos que se acentúan si el globo ocular
es pequeño. Una vez adquirida experiencia, la preincisión
puede desplazarse a 2-3 mm del borde anterior del limbo,
aunque desplazarlo más allá de 2 mm puede presentar algunos inconvenientes, entre ellos el riesgo de sangrado, sin
608
ventajas añadidas manifiestas. La preincisión puede practicarse según diferentes formas (paralela al limbo, recta, frown,
chevron,...), tal y como describiremos. Diferentes cirujanos
aconsejan diferentes profundidades, desde 0,17 mm a 0,40
mm95; cada opción tiene sus ventajas así como sus inconvenientes; si la incisión es superficial, el riesgo de rotura de la
capa escleral superficial es mayor y el riesgo de abordaje excesivamente anterior de la cámara anterior también (distorsionará la córnea al manipular el instrumental); si la incisión
es profunda el riesgo de sangrado es mayor así como el riesgo de entrada prematura en cámara anterior, junto a la raíz
del iris (expondrá a la herniación del iris durante los diferentes tiempos quirúrgicos de la facoemulsificación). Es difícil
aconsejar una profundidad para todos los casos, especialmente cuando es conocido que el espesor escleral será mayor en personas jóvenes y que estará especialmente adelgazado en grandes miopes; 0,30 mm puede ser una buena
opción utilizando cuchilletes precalibrados.
3. Tunelización escleral
Es importante que la profundidad de la tunelización sea
controlada, uniforme y paralela a la superficie escleral anterior. Todo ello requiere la utilización del instrumental quirúrgico adecuado. Bryant94 aconseja utilizar cuchilletes con angulación de 60º entre el mango y la cabeza de corte; así,
orientados por la profundidad de la preincisión, se diseca el
plano deseado y se crea el túnel escleral. Fine2 recomienda
utilizar un cuchillete tipo crescent (en «media luna creciente»)
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
con corte superior para disecar el túnel escleral. La disección
escleral se practica avanzando con movimientos orientados
lateral y anteriormente (Fig. 21.3) siguiendo un curso paralelo a la curvatura escleral, curso que es necesario modificar al
alcanzar el espacio corneal, avanzando hasta alcanzar el nacimiento de la Descemet y superar las arcadas vasculares
limbares en 0,25-0,50 mm. En la tunelización deben cuidarse, fundamentalmente, dos aspectos19:
1. Mantener correctamente la profundidad del túnel escleral. Esto se logra conservando, en todo momento,
el cuchillete paralelo a la curvatura escleral en sus
componentes anteroposterior y lateral. Si, a pesar de
extremar los cuidados, se produjera un ojal o un desgarro lateral del colgajo escleral superficial, el procedimiento quirúrgico puede ser completado evitando
siempre la manipulación excesiva del túnel; sin embargo, al finalizar el procedimiento, la estanqueidad
puede quedar comprometida siendo necesarias las
suturas que deben evitar las zonas adelgazadas de tejido, pudiendo ser practicadas horizontal (evitando los
ojales) o radialmente (por encima de los ojales).
2. Evitar una entrada incorrecta (anterior o posterior) en
la cámara anterior. Para evitarlo es necesario trabajar
en una tunelización de profundidad adecuada y modificar la orientación del cuchillete, adaptándola al cambio
de curvatura de la zona escleral a la corneal. El problema más frecuente es penetrar en cámara anterior junto a la raíz del iris aunque, excepcionalmente, también
es posible desgarrar la raíz del iris: el prolapso del iris
y el sangrado pueden comprometer todos los pasos
quirúrgicos. Lo deseable es evitar llegar a esta situación; si somos conscientes de la incorrecta tunelización, es útil abandonarla y practicar una nueva incisión
en otra zona escleral o a nivel limbar o corneal. Si, a
pesar de las precauciones, se produce el abordaje incorrecto de la cámara anterior, puede ser más útil, y de
menor riesgo, cerrar dicha entrada con suturas que
aseguren completamente su estanqueidad e iniciar
una nueva zona de entrada. Si se decide continuar el
mismo abordaje, es necesario ser generoso en la utilización de viscoelásticos y evitar al máximo el número
de entradas y salidas con el instrumental quirúrgico,
momentos en los que se puede comprometer el mantenimiento de la integridad del iris; una vez introducido
el tip del faco, evitando la raíz del iris, puede producirse un bloqueo suficiente de la zona de entrada como
para evitar las hernias de iris; sin embargo, respetar
su integridad dependerá no sólo de la habilidad sino
también de la experiencia del cirujano.
4. Paracentesis de asistencia
Es más fácil realizarla con un cuchillete de diamante o con
uno de acero desechable, siendo más deseable fueran preca-
librados. La paracentesis de asistencia debe ser practicada a
45-90º de la zona de tunelización escleral, deseablemente paralela al iris y cornealmente respecto a la inserción conjuntival
en el limbo; para su ejecución es preciso fijar el globo ocular,
bien con un anillo de Fine-Thorton o con una pinza adecuada.
Practicada la paracentesis, se introduce la cánula hasta la
zona opuesta de la cámara anterior y, una vez allí, se procede
a inyectar el viscoelástico lentamente: de esta forma, el humor
acuoso fluye por la punción de asistencia y la cámara se rellena con viscoelástico.
5. Entrada en cámara anterior
Una vez repuesta la cámara anterior y seleccionado el cuchillete precalibrado de anchura deseada (2,2-3,2 mm, en general), se procede a avanzar el cuchillete a través del túnel
escleral y una vez que su punta alcanza el extremo anterior
de la tunelización previamente practicada se procede a modificar su dirección hacia el interior del ojo, orientándola hacia
la cúpula del cristalino, haciendo que la zona más ancha del
cuchillete penetre en cámara anterior (Fig. 21.4). La entrada
ideal en cámara anterior debe suponer una incisión recta en
la membrana de Descemet para lograr una arquitectura adecuada de la incisión. Con este proceder, y debido al almohadillado que proporciona el viscoelástico, se aborda con suavidad la cámara anterior, se controla la entrada y se evita el
daño del cristalino, lográndose una incisión de la anchura deseada y lo suficientemente alejada de la raíz del iris como
para facilitar la facoemulsificación. Para Ernest54, el realizar
un labio corneal interno de 1,5 mm proporciona mayor resistencia y seguridad a la herida.
Configuraciones externas
Las configuraciones externas de las incisiones esclerales tunelizadas fueron múltiples19; hoy en tamaños de incisión menores de 3-4 mm, las que persisten son las rectas y
la tipo frown (en «sonrisa invertida»). Las incisiones esclerales rectas han sido descritas al tratar la incisión escleral tunelizada en general; como hemos mencionado, constituyen
una de las configuraciones externas más extendidas y de
precisar reconversión a extracapsular son las más fáciles de
transformar.
1. Incisión frown
Singer96 describió la incisión frown (Fig. 22.1), incisión
que practicaba desde 1990. El nombre, en inglés, hace referencia al aspecto que presenta la incisión para el cirujano, simulando enojo o enfado (literalmente, frown significa: ceño,
entrecejo, enojo, rigor; se ha extendido el uso «en sonrisa invertida»). En su artículo original describía incisiones de 6 y 7
609
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 22. Configuraciones externas de incisiones esclerales. Se recogen algunas de las variantes diseñadas para tal tipo de incisiones. 22.1. Incisión
tipo frown. Probablemente el diseño más extendido y precursor de otros diseños. 22.2. Incisión chevron o en V invertida. Aproxima su vértice al limbo para facilitar la entrada en cámara anterior. 22.3. Incisión trapezoidal. Variante, como puede observarse, de las dos anteriores. 22.4. Incisión en
W. Todos los trayectos de la configuración externa son radiales respecto al limbo. 22.5. Incisión radial. Un trayecto radial y una incisión escleral horizontal alejada del limbo. 22.6. Incisión en J. Combinación de incisión frown y radial.
mm que eran cerradas con una sutura horizontal; al reducir
su tamaño, las suturas para tal tipo de incisión fueron perdiendo vigencia. Son practicadas de forma preferente en esclera superior y en nuestra experiencia con tal incisión observamos su tendencia a desarrollar astigmatismos en contra de
la regla incluso a medio y largo plazo (6-12 meses); es decir,
la estabilidad refractiva no se logra a corto plazo. Fue la incisión que practicamos en los años 90, nos abrió la posibilidad
de implantar lentes rígidas de 5 mm de óptica sin necesidad
de sutura y fue una incisión con la que nos encontramos cómodos y a la que recurrimos cuando nos planteamos incisiones esclerales en la actualidad.
2. Incisión chevron o en V invertida
Pallin97 describió una incisión en V invertida (Fig. 22.2) a
la que le suponía las siguientes ventajas: el vértice de la V facilitaba la entrada en la cámara anterior y la manipulación del
instrumental minimizándose los pliegues corneales, y con ello
las dificultades de visualización, durante las maniobras quirúrgicas. Las ramas de la V deben formar un ángulo próximo
a 90º entre ellas y la separación entre sus extremos debía
ser suficiente como para permitir el paso de una lente intraocular de 5,5 mm, diámetro habitual de las lentes intraoculares cuando fue descrita esta incisión; el trayecto intraestromal es trapezoidal y el autor no presta especial anterior al
labio corneal interno, manifestando que 0,5 mm pudiera ser
610
suficiente. Esta incisión presenta grandes similitudes con la
incisión tipo frown y a diferencia de otras incisiones clásicas
(incisiones esclerales rectas o paralelas al limbo) sus extremos se alejan del limbo.
3. Incisión trapezoidal
Este tipo de incisión fue sugerida por diferentes autores98,99. Maloney98 describió una incisión con configuración
trapezoidal (Fig. 22.3) a la que llamaba universal y la suponía
astigmáticamente neutra. La preincisión, practicada al 50%
del espesor escleral, debería ser perpendicular a esclera y paralela al limbo en su tramo central, alejándose oblicuamente
del mismo en los dos trayectos laterales; generalmente, el
tramo central es de 3 mm de ancho. Como puede observarse (Fig. 22.3), sus similitudes con las incisiones frown (Fig.
22.1) y chevron (Fig. 22.2) son manifiestas. Para el autor98,
este tipo de incisiones tendrían un comportamiento similar a
las incisiones de 3 mm pero permitirían la implantación de
lentes de 5 mm, práctica habitual anterior al desarrollo y extensión del uso de las lentes plegables.
Incisión en W. Hennekes100 desarrolló una incisión en W
(Fig. 22.4) a la que consideró como una evolución de la frown
(Fig. 22.1) y de la trapezoidal (Fig. 22.3) y a la que supuso
una mayor estabilidad y una menor inducción astigmática, al
igual que todos los demás autores96-98,100 para sus propios
diseños. La suposición de tales ventajas se apoyaba en la
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
disposición radial de todos los trayectos del diseño de la incisión externa de este tipo de incisión escleral, pudiendo ser
intermedia entre una doble frown o una doble V invertida. Además, la mayor superficie escleral comprometida proporcionaría una mayor superficie escleral de curación y reduciría el
tiempo para la estabilización refractiva. En nuestro conocimiento no fue una incisión cuyo uso se generalizara.
4. Incisión escleral radial
Siepser101 describió una incisión radial transversa (Fig.
22.5) con la que afirmaba conseguía la estabilización astigmática a la semana y con la que no observaba evolución en
contra de la regla en seguimientos a 3 meses. La incisión se
iniciaba con un cuchillete precalibrado a 0,30 mm; se marcaba una incisión escleral radial de 3,5 mm localizando su inicio a 1,5 mm de la arcada vascular; posteriormente se practicaba una tunelización escleral a ambos lados de la incisión
radial, preservando así las fibras esclerales radiales superficiales; finalmente, se abordaba cámara anterior con una anchura máxima de 3,5 mm. Con tal tipo de incisión, que practicamos en el pasado, observamos que el desplazamiento
posterior alejado del limbo invadía una zona de mayor vascularización escleral y de vasos de mayor calibre; por ello, el
riesgo de sangrado era mayor así como la necesidad de coagulación; además, no le encontramos las ventajas descritas
por los autores respecto a rápida estabilización refractiva.
5. Incisión en J
Una última variante de diseño externo de incisiones esclerales, a las que nos referimos en este capítulo, es la descrita por
Ans102, incisión a la que el autor se refirió como incisión en J (Fig.
22.6). La misma combinaría una incisión frown corta, exagerando su curvatura y extendiendo uno de sus extremos posteriormente, con una incisión radial; la tunelización escleral sería más
ancha que la correspondiente al tamaño de su diseño externo
con el fin de permitir la entrada de la punta de facoemulsificación
y facilitar la implantación de cualquier tipo de lente.
Una de las dificultades con las que nos podemos encontrar con este tipo de incisiones es la reconversión a cirugía extracapsular si tal situación se planteara en la práctica (Fig. 23).
Personalmente, en incisiones rectas y frown, extendemos sus
extremos laterales hasta el limbo, marcamos una preincisión
limbar y ampliamos la incisión lateralmente bien con cuchillete
o preferiblemente con tijeras de ramas de Castroviejo.
INCISIONES CORNEALES
La córnea como lugar para la incisión de catarata ha sido redescubierta en los últimos años, habiendo sido Fine quien ha extendido sus usos actuales en facoemulsificación2,12,103. La expansión de la utilización de la anestesia tópica y de las lentes
plegables han condicionado su nuevo resurgir. Ya en 1968, Kelman1 propuso la práctica de facoemulsificación a partir de una in-
Fig. 23. Reconversión a incisión para cirugía extracapsular. Una situación para la que es preciso estar preparado. 23.1. Reconversión de incisión
escleral recta. Se prolongan, a 90°, los bordes laterales de la incisión hasta el limbo y a este nivel se completa la apertura de la cámara anterior. 23.2.
Reconversión de incisión frown. Igualmente, se incide la esclera en los bordes laterales hasta el limbo y se extiende la incisión lateralmente de forma
paralela al limbo.
611
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
cisión en córnea clara. En la era moderna de la facoemulsificación,
junto a Fine2,12,103, Shimizu11 ha liderado el abordaje corneal.
Ventajas e inconvenientes
Entendemos como incisiones corneales a las practicadas
por delante de las arcadas vasculares perilímbicas. Actualmente, su uso se ha extendido debido, entre otras ventajas,
a poder ser practicadas bajo anestesia tópica. Sin embargo,
entendemos que sus ventajas son múltiples (Tabla VIII): 1)
Practicables bajo anestesia tópica; 2) Rápida ejecución; 3)
No precisan suturas de tracción; 2) No precisan disección
conjuntival ni escleral, circunstancias relacionadas con el
sangrado; 3) Evitan la necesidad de practicar cauterización;
4) El acceso a cámara anterior durante las diferentes maniobras quirúrgicas es más sencillo; 5) El cierre conjuntival, con
sutura o cualquier otra técnica, es innecesaria; y 6) Poca irritación postquirúrgica y rápida recuperación de aspecto de
normalidad, entre otras. También se ha sugerido que la cirugía de catarata practicada a través de incisiones en córnea
clara puede tener un efecto hipotensor significativo, ventaja
que no se observa para las incisiones esclerales104.
Evidentemente, también se han venido destacando algunos posibles inconvenientes (Tabla VIII) de este tipo de incisiones: 1) Logísticos (reorganización de quirófanos e instrumental específico); 2) Mayor riesgo de quemaduras105; 3)
Filtración diferida de las heridas84; 4) Riesgo de hipotonía en
las primeras horas tras la cirugía106; 5) Curación más lenta y
enlentecimiento de la estabilización refractiva85; y 6) Mayor
riesgo de endoftalmitis78,80,107, entre otras.
Otras de las críticas vertidas sobre este tipo de incisiones
han venido desde el punto de vista de si pudieran ser o no tan
resistentes como las incisiones limbares o esclerales. Fueron
determinantes a este respecto los trabajos sobre ojos de cadáver de Ernest108-110: en ellos, se demostraba que las incisiones corneales de diseño cuadrado eran menos resistentes a
la presión externa selectiva que las incisiones limbares y es-
clerales del mismo tamaño y que tal resistencia aumentaba
para las corneales, igualándose con las limbares y las esclerales, según se disminuía el tamaño de la incisión. Otros autores afirman que para incisiones menores de 3 mm la tunelización de 2,5 mm pudiera ser suficiente para lograr una
adecuada resistencia, similar a las de incisiones esclerales
del mismo tamaño, a la presencia de presiones externas111.
En cualquier caso, existen situaciones en la práctica clínica en las que son más aconsejables las incisiones corneales: entre ellas, destacaríamos los ojos con cirugías filtrantes
o esclerales previas, pacientes en anticoagulación por cualquier motivo o quienes presenten un mayor riesgo de sangrado y aquellos con patología conjuntival de carácter cicatricial
tipo penfigoide ocular, entre otros. Además, la práctica de facoemulsificación a través de incisiones corneales con anestesia tópica ha extendido sus indicaciones a pacientes en los
que la cirugía de cataratas pudiera estar contraindicada; entre ellos, pacientes anticoagulados o con patologías sistémicas cardiovasculares o pulmonares.
De las posibles localizaciones de las incisiones corneales,
la temporal es la más utilizada; sin embargo, son cada vez
más los cirujanos que practicando incisiones en córnea temporal tienden a realizarlas también en el eje más curvo: tal
práctica es necesario si nos decidimos por un abordaje refractivo de la catarata. Entendemos que el abordaje temporal tiene grandes ventajas para la práctica de facoemulsificación
pero que la cirugía en el eje más curvo sigue siendo hoy deseable, debiendo soslayar algunos de sus inconvenientes. Se
acepta que una incisión corneal menor de 3 mm es astigmáticamente neutra1. Así, sería necesario utilizar incisiones superiores a 3 mm si se deseara inducir cierto astigmatismo para
corregir astigmatismos preexistentes o asociar otras técnicas
incisionales (queratotomías arcuatas, incisiones limbares relajantes u otras) con incisiones corneales inferiores a 3 mm. Al
menos en teoría, aquella incisión corneal que indujera mayor
astigmatismo sería la más adecuada para ser practicada en el
eje más curvo15 si lo que pretendemos es corregir astigmatismos corneales previos sin otras técnicas asociadas.
Tabla VIII. Incisiones en córnea clara: ventajas e inconvenientes
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Practicables bajo anestesia tópica
Rápida ejecución
No precisan suturas de tracción
No precisan disección conjuntival ni escleral
Evitan la necesidad de practicar cauterización
Acceso más sencillo a cámara anterior
Faco no limitada por anatomía (nariz, cejas, órbitas)
Útil en ojos con cirugías previas
Útil en pacientes anticoagulados
Cierre conjuntival innecesario
Poca irritación postquirúrgica
Rápida recuperación de normalidad
612
Inconvenientes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Logísticos
Mayor riesgo de quemaduras
Filtración diferida de las heridas
Riesgo de hipotonía
Curación más lenta
¿Mayor riesgo de endoftalmitis?
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
La incisión en córnea temporal presenta también ciertas
ventajas propias (Tabla IX); entre ellas: 1) La incisión se practica más alejada del eje visual que en cualquier otro tipo de incisión corneal y por ello el riesgo de transmitir el aplanamiento al eje visual es menor; 2) La localización temporal no se
encuentra obstruida por los párpados, evitando la necesidad
de suturas de tracción; 3) La disposición paralela del plano iridiano favorece el efecto «reflejo rojo» y mejora la visualización
de las estructuras oculares; 4) Existe menor tendencia al encharcamiento del campo quirúrgico por el drenaje natural de
los fluidos durante la facoemulsificación; y 5) La tendencia al
autosellado es mayor pues ambos bordes verticales de la incisión se disponen en el sentido de la gravedad y no se produce la tendencia al deslizamiento que existe en las incisiones
horizontales que pueden ser arrastradas por el parpadeo.
Desde la introducción de las incisiones corneales para facoemulsificación, muchas han sido las novedades en su arquitectura y su diseño, la mayoría en relación con la disminución del tamaño de las mismas. En este apartado
diferenciaremos tipos de incisiones corneales: 1) Incisiones
para facoemulsificación convencional (coaxial), incisiones de
2 a 3,2 mm; y 2) Incisiones para facoemulsificación microincisional (bimanual no coaxial), incisiones inferiores a 2 mm.
Entendemos presentan ciertas similitudes pero también algunas diferencias que querríamos destacar.
2. Por su arquitectura:
• Incisión corneal en un plano. En este tipo de incisión no existe preincisión en el diseño externo de
la misma.
• Incisión corneal con preincisión superficial. Cuando
la preincisión es inferior a 400 µm de profundidad.
• Incisión corneal con preincisión profunda. La preincisión compromete más de 400 µm de profundidad
en el diseño del borde externo de la incisión; posteriormente, la tunelización se practica profunda
pero no en continuidad con el fondo de la preincisión, a la que será perpendicular. Esta última incisión correspondería a la descrita por Langerman55.
Los autores que, a nuestro entender, más han contribuido al diseño de las incisiones corneales que practicamos hoy
en día han sido: Fine2, Williamson56 y Langerman55. Describiremos los aspectos más relevantes de sus enseñanzas.
A pesar de requerir más tiempo para su ejecución, hay evidencias en la literatura que demuestran que las incisiones esclerales o
limbares corneales son más resistentes que las practicadas en córnea clara y que las incisiones corneales con preincisión profunda
son más resistentes que las practicadas con preincisión superficial
o que las practicadas en un plano112. En cualquier caso, una incisión corneal, practicada según los cánones actuales y cualquiera de
las arquitecturas descritas, es lo suficientemente estable como
para asegurar la estanqueidad ocular en situaciones normales.
Clasificación de las incisiones corneales
Los cambios en las incisiones para cirugía de cataratas en
los últimos años han llevado a ciertas controversias sobre la localización real de las mismas; Fine tomó tal testigo y propone
una clasificación de las incisiones corneales basado en su localización anatómica y arquitectura2, en la que diferencia (Tabla X):
1. Por su localización anatómica:
• Incisión en córnea clara. Se entiende como tal a la
incisión corneal cuyo borde externo es anterior a la
inserción limbar de la conjuntiva.
• Incisión limbar corneal. Sería la incisión con borde
externo sobre la conjuntiva que se superpone al
limbo esclero-corneal.
• Incisión escleral corneal. En ella, la incisión externa es posterior al limbo.
Incisiones corneales para facoemulsificación coaxial
(2-3,2 mm)
En los últimos años, el abordaje a través de la córnea
temporal se ha constituido en el estilo de práctica más extenTabla X. Incisiones corneales: clasificación
1. Por localización anatómica 2. Por arquitectura
• Incisión en córnea clara
• Incisión corneal limbar
• Incisión escleral corneal
• Incisión corneal en un plano
• Incisión corneal con preincisión superficial
• Incisión corneal con preincisión profunda
Tabla IX. Incisiones en córnea clara temporal: ventajas e inconvenientes
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Fácilmente practicable bajo anestesia tópica
Incisión más alejada del eje visual
Adecuada exposición del globo ocular
Excelente visualización del «reflejo rojo»
Facilita el drenaje de fluidos
Mayor tendencia al autosellado
Conjuntiva intacta para procedimientos futuros
Inconvenientes
1. Logísticos (organización de quirófanos)
2. Cierta dificultad de aprendizaje
3. Otros riesgos controvertidos:
• Quemaduras incisionales
• Heridas filtrantes
• Hipotonía postquirúrgica
• ¿Endoftalmitis?
613
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
dido. La alternativa a la incisión en córnea clara temporal es
la incisión, también corneal, en el eje más curvo y a cuya
práctica pueden aplicarse todos los principios de aquella.
Ciertas maniobras son comunes a todas las incisiones
corneales que se describen a continuación. Una, la técnica de
paracentesis. Otras, las técnicas de fijación. Lo que describimos es un compendio de aspectos recogidos ampliamente
en la literatura y que actualizamos en base a nuestra propia
experiencia y práctica habitual.
inyección de viscoelástico justo en la entrada, se concentraría el humor acuoso en cámara anterior en la zona opuesta a
la paracentesis y, al retirar la cánula, dicho viscoelástico sería expulsado por la hiperpresión generada. Es importante inyectar suficiente viscoelástico como para ofrecer un globo
ocular con suficiente tono como para practicar la incisión corneal; también es importante que el viscoelástico no sea excesivo pues la hiperpresión del globo ocular aumenta el riesgo de entradas prematuras en cámara anterior por trayecto
intraestromal insuficiente al practicar la incisión.
1. Paracentesis o incisión de asistencia
3. Incisión corneal tunelizada, según Fine
Es útil practicar la paracentesis, y rellenar la cámara anterior con viscoelástico, de forma previa a iniciar la incisión
corneal. Es paso clave la fijación del globo para asegurar su
estabilidad y ofrecer suficiente contrapresión como para avanzar el bisturí al practicar la paracentesis de forma muy controlada. Para fijar el globo, especialmente cuando utilizamos
anestesia tópica, puede ser útil utilizar el anillo de fijación escleral de Thornton-Fine (Fig. 24.1) que es una modificación
del anillo de Thornton en el que se ha eliminado una sección
para facilitar la entrada del instrumental al practicar las incisiones. Otra opción es utilizar una pinza (Fig. 24.2); esta opción es más asequible y debería emplearse a modo de ancla
sobre la conjuntiva y esclera, evitando morder la conjuntiva
pues en tal caso aumenta el riesgo de desencadenar dolor y
de provocar una hemorragia; de utilizar pinza es aconsejable
apoyarla en la zona enfrentada a 180º de la zona donde practicaremos la paracentesis.
2. Reposición de cámara anterior con viscoelásticos
Practicada la paracentesis, la cánula del viscoelástico es
introducida por la misma y avanzada hasta el extremo opuesto de la cámara anterior (Fig. 25), momento en el que se inicia su llenado desplazando el humor acuoso que saldrá lentamente a través de la paracentesis. Si se iniciara la
Partiendo de la idea de que la paracentesis constituía
una incisión corneal tunelizada autosellable, Fine describió lo
que entendemos hoy por una incisión corneal tunelizada2,12,103,113. Fijado el globo con el anillo de Fine-Thornton de
13 mm, con su zona abierta orientada temporalmente, el cuchillete penetra sobre el epitelio corneal justo por delante de
la arcada vascular limbar aplanando la superficie del globo
(Fig. 26.1.A y 26.1.B). El cuchillete de diamante, habitual-
Fig. 25. Reposición de cámara anterior con viscoelásticos. Debe ser
lenta y el paso previo a la práctica de la incisión corneal para la facoemulsificación. 25.1. Posicionamiento de la cánula. Antes de iniciar la
inyección de viscoelástico es necesario desplazar la cánula al extremo
opuesto de la cámara anterior. 25.2. Llenado de la cámara anterior con
sustancia viscoelástica. Debe ser una maniobra lenta que permita la salida del humor acuoso por la paracentesis y su sustitución por viscoelástico.
Fig. 24. Técnicas de fijación del globo ocular. Las técnicas que mencionamos son posibilidades de fijar el globo ocular para la práctica de maniobras
que requieran cierta contrapresión. 24.1. Fijación con anillo de Thornton-Fine. Se apoya sobre conjuntiva y esclera, dejando una zona libre para practicar la incisión. 24.2. Fijación con pinza. Ésta debe apoyarse, a modo de ancla, en una zona libre de vasos. 24.3. Fijación con pinza en la paracentesis. Se evita siempre el sangrado, como ventaja, y puede distorsionar ligeramente la córnea, como inconveniente.
614
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 26. Incisión corneal tunelizada según Fine. Se describe una incisión corneal en un plano de morfología rectangular. 26.1. Trayecto intraestromal corneal en el inicio de la incisión (26.1.A. Visión frontal; 26.1.B. Visión lateral donde se visualiza la inclinación del cuchillete recomendable durante esta fase). 26.2. Entrada en cámara anterior a través de la Descemet (26.2.A. Visión frontal; 26.2.B. Visión lateral donde se observa el cambio
de dirección del cuchillete para abordar la cámara anterior; atravesada la Descemet se reorienta el cuhillete en el plano del túnel para lograr una entrada lineal a nivel de Descemet). 26.3. Incisión tipo según Fine (26.3.A. Incisión de 3x2 mm; 26.3.B. OCT a las 24 horas).
615
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
mente de 3 mm, avanza 2 mm hasta que entra en contacto
con Descemet y, deprimiendo su punta, penetra en cámara
anterior (Fig. 26.2.A y 26.2.B). Una vez que dicha punta penetra en cámara anterior, se reestablece el plano de penetración del cuchillete con objeto de obtener una configuración lineal del corte sobre la Descemet. Con el mencionado
proceder logra una incisión de configuración rectangular de 3
mm de ancho por 2 mm de trayecto intraestromal corneal, incisión que, por otro lado, es fácilmente reproducible (Fig.
26.3.A y 26.3.B). Sin embargo, dicho proceder, incisión en un
paso, deja una solapa corneal delgada en su zona de entrada periférica que ocasionalmente adquiere un aspecto irregular39. En la última versión de su incisión, comenta es posible
practicar una preincisión de 300 µm justo delante de la arcada vascular perilímbica; cuando se practica una preincisión
antes de crear el túnel corneal, el cuchillete deprime la córnea en su zona externa y la incisión se completa de la forma
descrita. Entendemos que con preincisión sería ya una incisión en dos planos y poco diferenciable a la incisión de Williamson56, salvo que la de Fine sería de configuración externa recta, paralela al limbo la de Williamson, y de morfología
rectangular frente a la trapezoidal de Williamson.
4. Incisión corneal, según Williamson
Williamson56 fue el primer autor en proponer la práctica
de una preincisión de 300-400 µm. También diseñó, junto a
Dykes, el primer bisturí trapezoidal de bisturís de diamante
para facoemulsificación114. La incisión corneal de Williamson
se inicia, en un primer paso, con el marcado de una incisión
arqueada, discurriendo paralela la limbo, justo por delante del
límite de la arcada vascular limbar (Fig. 27.1.A y 1.B). Originalmente dicha preincisión tenía una profundidad de 400 µm
pero, actualmente, prefiere practicarla a 300 µm. A continuación se repone cámara anterior con viscoelástico, como se ha
descrito previamente, a través de la paracentesis de servicio,
y se inicia el segundo paso. Fijado el globo, se practica el túnel corneal. Para Williamson56, la incisión deseable para facoemulsificación e implantación de una lente plegable debe
tener forma trapezoidal con una apertura interna de 3,2 mm,
una externa de 3,5 mm y un recorrido tunelizado de 1,75 mm.
La mayor apertura externa permite un mejor manejo lateral
del faco y de la punta de irrigación-aspiración. El diseño del
cuchillete de diamante trapezoidal facilita la práctica este tipo
de incisión. La punta del cuchillete se avanza a través de la
preincisión arqueada previamente marcada, de forma paralela al plano del iris, hasta que los ángulos del cuchillete alcanzan la incisión externa (Fig. 27.2.A); en este momento, la punta ha avanzado 1,75 mm en estroma corneal y debería estar
ya en disposición de alcanzar Descemet. Se penetra en cámara anterior y se avanza hasta que los ángulos del cuchillete
alcanzan la apertura interna (Fig. 27.2.B). En este momento,
el túnel incisional corneal tiene una forma trapezoidal y las dimensiones citadas (Fig. 27.3.A y 27.3.B).
616
5. Incisión corneal en bisagra, según Langerman
La incisión corneal en bisagra de Langerman (Fig. 28) es
una incisión corneal con preincisión profunda, tunelizada y autosellable55. En su descripción original55, Langerman sugería
que la preincisión podía profundizarse 750 µm o más; es conveniente utilizar un bisturí precalibrado para este primer paso
con objeto de obtener una buena reproducibilidad y poder conocer nuestros propios resultados. Actualmente, se comercializan cuchilletes precalibrados para el marcado de la preincisión; los más extendidos están precalibrados para penetrar
a 300, 400, 500 ó 600 µm de profundidad. En nuestra práctica utilizamos un precalibrado de 600 µm: nos permite una
adecuada profundización para lograr un efecto bisagra y una
suficiente seguridad para evitar perforaciones sin tener que
recurrir a la medida sistemática del espesor corneal en el lugar donde practicaremos la preincisión. La preincisión debe
ser trazada por dentro de la arcada vascular y el bisturí debe
hacer su recorrido perpendicular a la córnea a dicho nivel; la
preincisión discurre paralela al limbo y en el recorrido coincidente con la anchura seleccionada para la incisión corneal
(Fig. 28.1.A y 28.1.B). Posteriormente, la tunelización corneal se iniciaría a 2/3 de profundidad de la preincisión (400 µm
de profundidad para preincisión de 600 µm, por ejemplo); el
bisturí deprime la zona más periférica de la incisión y avanza
disecando el túnel corneal (Fig. 28.2.A); al final, al penetrar
en cámara anterior modifica su trayectoria para penetrar la
Descemet y la recupera según el túnel corneal para lograr una
incisión lineal en Descemet (Fig. 28.2.B). En este tipo de incisión (Fig. 14.4.A y 14.4.B; Fig. 28), el trayecto más profundo de la preincisión serviría a modo de bisagra no permitiendo el filtrado por la incisión al ejercer presión en el labio
posterior de la incisión (Fig. 28.3.A y 28.3.B), siendo esta su
mayor diferencia con los diseños de Fine2,12,103,113 y Williamson56. Las diferencias en inducción astigmática entre estos
tipos de incisiones han sido mínimas115. La incisión corneal
según Langerman es una incisión que hemos practicado y
practicamos profusamente; su mayor ventaja, la seguridad;
algunos de sus inconvenientes: 1) Más laboriosa, por lo que
exige mayor tiempo de ejecución; 2) Según se reduce el tamaño de la incisión, la preincisión dificulta la introducción de
la punta del facoemulsificador y la de los inyectores para implantar la lente intraocular; 3) Tenemos la impresión de que
produce mayor sensación álgica en el postoperatorio, en relación con las incisiones directas.
El debate actual de las incisiones en córnea clara se está
centrando en cual debiera ser la configuración más adecuada
de dichas incisiones para disminuir el riesgo de hipotensión
ocular en el postoperatorio inmediato, hipotensión que pudiera ser el origen de reflujo de secreciones conjuntivales hacia
cámara anterior84,116. Tanto Fine2,12,103,113 como Williamson56, autores de los diseños más profusamente utilizados
en los últimos diez años, proponen incisiones de configuración rectangular; rectangular de 3 x 2 mm, según Fine12 y trapezoidal 3,5 (externa)-3,2 (interna) x 1,75 mm, según William-
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 27. Incisión corneal según Williamson. Es una incisión en dos planos
de morfología trapezoidal. 27.1. Preincisión corneal de 300 µm (27.1.A.
Preincisión paralela al limbo; 27.1.B. Preincisión perpendicular al limbo).
27.2. Bisturí trapezoidal penetrando en cámara anterior (27.2.A. Definición longitud trayecto intraestromal de 1,75 mm por penetración del primer
tramo del bisturí; 27.2.B. Se completa la entrada en cámara anterior cuando
los ángulos del bisturí superan el límite de la Descemet). 27.3. Morfología
trapezoidal de la incisión de Williamson (27.3.A. Dimensiones recomendadas en la descripción original de la incisión; 27.3.B. OCT a las 24 horas).
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 28. Incisión corneal según Langerman. Es una incisión con una preincisión que actuará a modo de bisagra, proporcionando seguridad. 28.1.
Preincisión corneal de 600 µm (28.1.A. Preincisión paralela al limbo con bisturí precalibrado a 600 µm; 28.1.B. Preincisión perpendicular al limbo).
28.2. Tunelización corneal (28.2.A. Tunelización corneal a 2/3 del espesor de la preincisión; 28.2.B. Visión lateral, primera fase en la que se deprime
la zona posterior de la preincisión para, posteriormente modificar la inclinación del bistrurí para penetrar Descemet, retomando el plano del túnel al
completar la entrada en cámara anterior). 28.3. Efecto bisagra al ejercer presión posterior (28.3.A. Presión en la esclera posterior a la preincisión;
28.3.B. Con la incisión de Langerman, se desplaza la esclera posterior, se entreabre la preincisión pero el túnel corneal permanece hermético).
618
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
son56. Sin embargo, recientemente se aboga que los diseños
cuadrados (3 x 3 mm; 2,2 x 2,2 mm, por ejemplo) o casi cuadrados (3 x 2,75, por ejemplo) pudieran ser más estancos en
base a estudios experimentales109,116 y clínicos59,106. Evidentemente, en incisiones en córnea clara, con un diseño cuadrado de 3 mm el labio interno se aproximará más al eje visual,
con sus conocidos inconvenientes, que lo que lo haría una incisión de 2,2 mm.
Incisiones corneales para facoemulsificación
microincisional (<2 mm)
Con más o menos éxito, la facoemulsificación microincisional va ganando adeptos y no dudamos que será la rutina
en pocos años; si la técnica microcoaxial superará la barrera
de los 2 mm o si será necesario practicar cirugía bimanual es
una pregunta para la que hoy no tenemos respuesta. Entendemos que la arquitectura y diseño de incisiones de 2-3 mm
han quedado suficientemente revisadas en el apartado anterior; bajar de incisiones de 3,2 mm a 2 mm ha requerido pocos cambios y, prácticamente, la reducción de los calibres de
los bisturís ha resultado ser lo único imprescindible. En este
apartado nos referiremos a las incisiones menores de 2 mm
necesarias para practicar cirugía bimanual.
Parafraseando a Soler117, en una técnica que denominamos microincisional es obvio que este paso quirúrgico defina
la esencia del procedimiento. De ahí la importancia de la incisión, mayor a menor tamaño de la misma, por la dificultad
de ejecución y por la posibilidad de complicaciones que pudieran comprometer su hermeticidad.
En la primera época de la cirugía microincisional fue práctica habitual adaptar bisturís utilizados para otras técnicas (vitrectomía, por ejemplo) a la cirugía de catarata; la calidad de
las incisiones no era la deseable y la técnica despertó el interés de la industria desarrollando nuevo instrumental. Sería injusto no reconocer que se retomaron la mayor parte de los
principios conocidos para cirugía en córnea clara y se adaptaron a este esperanzadora técnica; la arquitectura de las incisiones en uno o dos planos, los bisturís de diamante con sus
perfectos diseños y los principios de las incisiones trapezoidales descritos por Williamson56, entre otros. También es cierto
que la estrechez de las incisiones aumentó el riesgo de las
quemaduras, empeoró la calidad de las incisiones y obligó a
desarrollar nuevas formas de administración de energía por
parte de los aparatos de facoemulsificación así como a modificar algunas de las técnicas quirúrgicas existentes.
La inexistencia de bisturís para incisiones menores de
2 mm nos obligó a utilizar las lancetas de esclerotomía utilizadas en vitrectomía; así, se nos hizo familiar conocer y
utilizar las equivalencias entre las unidades de medida G
(gauge) y mm (Tabla XI). Tales lancetas son precalibradas y
nos permiten practicar incisiones del tamaño deseado;
pero, por otro lado, son rectas, no presentando angulación
entre el mango y la cabeza de corte, por lo que la posición
Tabla XI. Equivalencia entre unidades G (gauge) y mm
G (Gauge)
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
29
30
Mm
4
3,5
3
2,8
2,4
2-2,1
1,8
1,6
1,4-1,5
1,2-1,3
1-1,1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,55
0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
Tomado de: Atlas of Retinal and Vitreous Surgery; Travis A. Meredith; Mosby,
1999.
de la mano del cirujano es poco natural y el control que permiten, sobre la arquitectura de la incisión, escaso y muy cirujano-dependiente.
Afortunadamente, tal época pasó y hoy existen bisturís,
tanto de acero como de diamante, que permiten practicar incisiones menores de 2 mm con absoluta seguridad (Fig. 29);
además, presentan otras peculiaridades derivadas de la necesidad que han generado las microincisiones: tienen configuración trapezoidal y marcas que permiten conocer su an-
Fig. 29. Bisturí para cirugía microincisional. Pueden observarse tanto
su configuración trapezoidal como sus marcas de 1,6 y 1,8 mm de anchura en este caso.
619
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
chura a diferentes niveles, siendo así posible escoger el tamaño de la incisión que deseamos penetrando hasta una u
otra marca del bisturí.
El tamaño de la incisión y su relación con el diámetro del
instrumental a introducir es también motivo de larga controversia; para algunos autores es necesaria cierta holgura, especialmente en la incisión principal, para asegurar cierta refrigeración por pérdidas incisionales105,118; para otros, el
ajuste debe ser perfecto para asegurar el mantenimiento de
la cámara anterior y aprovechar toda la dinámica de fluidos
para que los fragmentos puedan desplazarse hacia la punta
del facoemulsificador por las corrientes generadas dentro del
ojo y presenten tendencia a desplazarse hacia la incisión si
por ella saliera un exceso de fluido119. Todos los autores están de acuerdo en que la incisión debe ser lo más ajustada
posible pero no tan pequeña como para que no podamos introducir el instrumental con suficiente holgura como para no
dañar el tejido corneal adyacente.
El tamaño de la incision vendrá condicionado por el diámetro de la punta de faco desprovista de manguito; las puntas más pequeñas actualmente comercializadas son de 0,9
mm (20 G), luego las incisiones deberían ser algo mayores (11,2 mm). Además, al prescindir de manguito de irrigación a
nivel de la incisión, digamos principal, es necesario que la incisión de servicio, digamos secundaria, sea mayor que una
paracentesis de servicio habitual; en general, la incisión secundaria debe también permitir la entrada de irrigadores de
calibres superiores a 0,9 mm (20 G) pues con calibres menores no se asegura el flujo de líquidos suficiente como para
practicar un procedimiento quirúrgico seguro.
Otro aspecto relevante de las incisiones de cirugía microincisional y derivado de su pequeño tamaño es la dificultad que puede presentar su localización para la introducción
del instrumental. Recientemente, se ha descrito una técnica
de tinción120 que pretende facilitar la localización de las incisiones en córnea clara y que pensamos puede tener especial utilidad en cirugía microincisional, donde la localización
de las incisiones es especialmente crítica. Dicha técnica120
(Fig. 30.1.A y 30.1.B) contempla la práctica de las incisiones
corneales con bisturís previamente teñidos con azul tripán
0,4%; para ello, se humedece el bisturí en azul tripán 0,4%
(Vision Blue, D´Orc) y se deja secar durante 15 minutos,
tiempo en el que tras el secado se observan partículas del
colorante en la superficie del bisturí; a continuación se practica la incisión y dichas partículas quedan retenidas sobre el
epitelio corneal y el trayecto intraestromal sin penetrar en cámara anterior; las incisiones serán fácilmente localizables a
lo largo de la cirugía.
Técnica quirúrgica
Al igual que hemos descrito para los demás tipos de incisión, describiremos la técnica a considerar al practicar incisiones menores de 2 mm para facoemulsificación bimanual.
620
1. Localización
Será necesario practicar una incisión principal y una incisión secundaria de características similares, localizada una a
90º de la otra. Localizadas ambas incisiones a 90º una de
otra y siendo de tamaño similar, su efecto astigmatógeno, de
presentarlo, se neutraliza; esto sería cierto si no fuera necesario ampliar una de ellas para implantar la lente intraocular.
Por ello, en teoría cabe cualquier localización para ellas aunque sería deseable intentar ubicar la incisión a través de la
cual implantaremos la lente intraocular en el eje más curvo.
En general y para cirujanos diestros, en abordaje superior, las
incisiones principales se localizarán a 135º (ambos ojos) y
las secundarias a 45º (ambos ojos); en abordaje temporal,
las principales a 45º (temporal inferior en ojo derecho, temporal superior en ojo izquierdo) y las secundarias a 135º (temporal superior en ojo derecho, temporal inferior en ojo izquierdo). También es práctica habitual, cuando se practica
abordaje temporal, que la incisión principal se localice a 180º
(ojo derecho) ó 0º (ojo izquierdo), siendo entonces el meridiano vertical la localización habitual de la incisión secundaria
(superior en ojo derecho e inferior en ojo izquierdo). Sin embargo, las posibilidades son, evidentemente, múltiples. Tsuneoka118,121, uno de los propulsores de la técnica microincisional bimanual, prefiere practicar la incisión principal en
córnea temporal en ambos ojos utilizando una lanceta de vitrectomía de 19 G (1-1,1 mm) para un tip de 0,9 mm o una
de 20 G (0,9 mm) para un microtip de 0,8 mm y, con el cirujano sentado a la cabecera del paciente, practicar la incisión
Fig. 30. Incisiones para cirugía microincisional. De forma preferente,
presentan configuración trapezoidal con la incisión externa mayor que la
interna. 30.1. Técnica de tinción (30.1.A. Tras dejar secar el colorante
sobre el bisturí, se practica la incisión de la forma habitual; 30.1.B. A mayor detalle, el colorante queda retenido a nivel de incisión externa y trayecto intraestromal y permitirá siempre su localización). 30.2. Arquitecturas aceptadas para cirugía microincisional (30.2.A. Diseño
cuadrado; 30.2.B. Diseño trapezoidal con incisión interna menor que la
externa).
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
secundaria a 120º de la incisión principal: a las 1,00 h en ojo
derecho y a las 11,00 en ojo izquierdo (trabaja con facoemulsificador en mano derecha en ojo derecho y en mano izquierda en ojo izquierdo; con el manipulador, al contrario).
mental deterioraban la morfología de la incisión externa117. Las
formas trapezoidales con incisión interna menor que la externa
son, actualmente, las más recomendables pues facilitan la entrada del instrumental117 y permiten una mejor manipulación de
los instrumentos122, disminuyendo por otro lado los riesgos de
distorsión corneal durante dicha manipulación.
2. Tamaño
Su tamaño deberá ser 0,1-0,2 ó 0,2-0,3 mm mayor que el
calibre externo del instrumental que pretendemos introducir
por ellas, la punta del facoemulsificador a través de la incisión
principal y el irrigador a través de la incisión secundaria. La incisión principal debe ser algo más holgada que la secundaria,
dado que en la principal se genera fricción por el tip del facoemulsificador, no cubierto por manguito de irrigación en cirugía
microincisional, por lo que es necesario asegurar refrigeración
con la circulación de fluidos tanto intraluminal como extraluminalmente a través de las pérdidas incisionales105,118,121, siendo esta última la única forma de refrigeración en modo «oclusión» salvo que utilicemos un tip con sistema ABS®. La
incisión secundaria no requiere refrigeración extraluminal pues
no se produce fricción de alta frecuencia a su nivel; por ello,
puede ser más ajustada y su tamaño suficiente como para
permitir la introducción del instrumental. Conocidos tales principios, las incisiones deberían ser del suficiente tamaño como
para permitir la introducción del instrumental sin generar tal
tensión en sus bordes como para alterar su estructura; es decir, 1,1-1,2 mm para la introducción de un tip de 0,9 mm de
diámetro externo (MicroTip® ABS® de Alcon®, por ejemplo) o
1,4-1,5 mm para un tip estándar de 1,3 mm de diámetro externo, cuando nos referimos a la incisión principal; 1,2-1,3
mm (18 G) para las incisiones secundarias si pretendemos introducir un sistema de irrigación (mayor de 1,1 mm o 19 G)
que proporcione suficiente flujo.
3. Arquitectura
Los diseños incisionales para microincisión han sido diversos; las formas cuadradas y trapezoidales las más extendidas.
Las rectangulares, profusamente utilizadas en facoemulsificación convencional, no se utilizan en microincisional debido a que
hacer un trayecto intraestromal menor de 1-1,2 mm (anchura habitual de las microincisiones) llevaría implicito un mínimo trayecto intraestromal y un elevado riesgo de filtraciones a través de
esa herida. Las formas cuadradas comprometen la movilidad
del instrumental dentro de la incisión y los movimientos laterales generan pliegues que pueden distorsionar la visualización
endoocular durante la cirugía. Las formas trapezoidales, derivadas de los diseños originales de Williamson56, han resultado ser
especialmente útiles en cirugía microincisional. Inicialmente, se
abogó por las formas trapezoidales con incisión externa menor
que la interna; se defendía que con tal diseño las pérdidas incisionales eran menores y la manipulación instrumental más sencilla: no obstante, se observó que los movimientos del instru-
CIERRE DE INCISIONES
En las técnicas de facoemulsificación actuales, una incisión perfectamente practicada no precisa de maniobras especiales para su cierre. Que las arquitecturas de las incisiones
utilizadas para facoemulsificación, en el momento actual, son
autosellables está fuera de toda duda. Tal vez el debate se
haya desplazado a la discusión de: 1) Si una incisión puede
evitar el reflujo de fluidos de la superficie ocular a cámara anterior, aumentando el riesgo de enfotalmitis, después de la cirugía y en cualquier circunstancia; y 2) Qué medidas pueden
ser útiles para evitar tal posibilidad.
La necesidad de cierre de la incisión vendrá condicionada por una defectuosa ejecución de la misma, por una excesiva manipulación instrumental durante la cirugía o por una
indecuada relación entre lente a implantar y dispositivo de implantación utilizado y tamaño de incisión.
En cualquier caso, como hemos mencionado, excepcionalmente puede ser necesario recurrir a alguna forma de cierre de
la incisión. De forma convencional, se reconocen cinco formas
básicas de cierre de las incisiones (Tabla XII) de cirugía de cataratas: 1) Las suturas; 2) Los adhesivos tisulares; 3) Las basadas
en la arquitectura o diseño de la propia incisión; 4) La hidratación
estromal; y 5) El recubrimiento epitelial. El astigmatismo inducido será expresión de la arquitectura de la incisión, de su cierre y
de los procesos de reparación en la herida. De la arquitectura de
la incisión se ha escrito profusamente en este capítulo; de las
técnicas de cierre se ha tratado en el capítulo referido a suturas
y los procesos de reparación dependen de la localización de la
incisión, de aspectos propios del paciente y de la modulación
medicamentosa que se ejerza sobre dichos procesos.
Suturas
Sólo mencionaremos algunos puntos que consideramos
de especial interés y relevancia. ¿Cuándo entendemos debe
Tabla XII. Facoemulsificación: técnicas básicas de cierre de
incisiones
1.
2.
3.
4.
5.
Suturas
Adhesivos tisulares
Formas basadas en el diseño de la incisión
Hidratación estromal
Recubrimiento epitelial
621
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
ser suturada una incisión?: 1) Cuando la incisión sea mayor
de 4 mm; 2) Cuando el trayecto intraestromal de la incisión
sea menor de 1,75 mm, para incisiones menores de 3 mm;
3) Cuando observemos pérdida de fluido por la incisión a pesar de haber hidratado los bordes; 4) Incisiones de dudosa
calidad (quemaduras, «boca de pez», bordes defectuosos, entre otras); y 5) Dudas sobre la colaboración del paciente. También recordaremos que las suturas tensas o ajustadas inducirán un encurvamiento corneal sobre su meridiano; por el
contrario, las suturas flojas o la dehiscencia de la herida aplanarán la córnea sobre su eje123. Es necesario el equilibrio entre ambas posibilidades. Con la introducción de la facoemulsificación y el desarrollo de las incisiones esclerales
tunelizadas primero y las corneales después, se modificaron
primero las formas de suturas de las incisiones y la arquitectura de las mismas después para evitar la necesidad de las
mismas. En 1989, Shepherd6 introdujo la sutura horizontal
única para el cierre de incisiones esclerales tunelizadas de 4
mm; rápidamente le fue reconocida la neutralidad astigmática en base a que las fuerzas de tracción eran tangenciales al
limbo, no ejerciendo, por ello, tracciones sobre la córnea y no
modificando sus curvaturas. Para incisiones esclerales tunelizadas de 5 mm, la sutura horizontal demostró la menor inducción astigmática, cuando fue comparada con incisiones
limbares y esclerales de 5, 6 y 9 mm124. Con el mismo principio, sutura tangencial al limbo, se desarrollaron y popularizaron, con diferente éxito, otras variantes que resultaron útiles incluso con incisiones de mayor tamaño: sutura sin fin de
Fine125, suturas horizontales de Masket126 y Fishkind127. Con
la facoemulsificación con abordaje corneal e incisiones menores de 3 mm la necesidad de suturar es excepcional; de precisarla, si la arquitectura de la incisión externa es aceptable,
una sutura radial de suficiente longitud y aproximando los bordes tanto como para compensar la retracción espontánea,
pero no más, es suficiente para asegurar su estanqueidad y
cumplir la premisas exigidas por las reglas de la válvula y la
bisagra26; por el contrario, si los bordes externos de la incisión se encuentran entreabiertos, será necesario recurrir a
una sutura tangencial según técnica descrita por Osher128.
Adhesivos titulares
La utilización de adhesivos tisulares, como la fibrina, parecen disminuir la inducción astigmática frente a los casos en
los que se utiliza sutura129 y parece proteger respecto al desarrollo postoperatorio de astigmatismo en contra de la regla
cuando se utiliza una incisión escleral130. Con otros adhesivos, más que un efecto cierre que, en general, viene dado por
la arquitectura de la incisión, lo que se busca es un efecto barrera; así el 2-octyl cianoacrilato ha demostrado, experimentalmente, asegurar la impermeabilización de las incisiones
como para evitar la entrada de fluidos de la superficie ocular
en cámara anterior, pudiendo comportarse como una sustancia de barrera131. La fibrina también ha sido propuesta con
622
tal fin tras diferentes experiencias a nivel experimental en
ojos de banco: parece evitar la entrada de fluidos desde superficie ocular a cámara anterior a la compresión del borde
posterior de la herida132. Sin embargo, existen aún ciertas reservas: 1) Necesidad de estudiar la posible toxicidad del adhesivo de fibrina sobre las estructuras de la cámara anterior;
2) Duración de la capacidad adhesiva de la fibrina (7 días)
más allá de los procesos de curación que en córnea pueden
ser especialmente lentos; y 3) Si realmente es necesario asegurar el cierre de la incisión más allá de las 24 horas, tiempo en el que el epitelio regenera sobre el borde externo de la
herida y la puede permeabilizar.
Incisiones sin sutura
La arquitectura y el diseño de la incisión, así como su tamaño, condicionarán la posibilidad de no precisar suturas
para asegurar el autosellado de la misma. Entendemos como
incisiones autosellables aquéllas que de forma espontánea
presentan tendencia al cierre o la autoobturación; en ellas,
sin presiones externas, la presión intraocular no pueda entreabrirlas; es más, los aumentos de presión intraocular aumentan su hermeticidad debido a la presión ejercida sobre la llamada «válvula» o «labio» corneal. La estanqueidad de las
incisiones corneales no es biológica ni histológica, que se alcanzarán en el tiempo, sino mecánica y reversible en el periodo postoperatorio inmediato2,133. En 1989, McFarland4 introdujo una incisión que permitía practicar facoemulsificación e
implantación de lentes intraoculares sin necesidad de suturarla; dicha incisión, siendo escleral, presentaba una larga tunelización asegurando la entrada en cámara anterior a nivel
corneal. Fue Ernest2 quien precisó que la incisión escleral tunelizada descrita por McFarland penetraba en córnea y que su
borde posterior, el llamado «labio corneal», actuaba a modo
de válvula unidireccional proporcionado a la incisión características de estanqueidad o autosellado. La presión que es
necesaria ejercer para inducir la apertura de una incisión, en
estudios en ojos de cadáver, es similar en incisiones autosellables de 4 mm sin sutura y limbares de 5,2 mm suturadas60. El suturar una incisión autosellable de 4 mm tampoco modifica su resistencia60. La arquitectura actual de las
incisiones las hace estancas y autosellables si se practican
adecuadamente; tal vez la única vulnerabilidad viene por la
compresión directa de la esclera posterior a la incisión que
puede entreabrirla en el postoperatorio inmediato; tal posibilidad es menor con los diseños tipo Langerman donde la
preincisión actúa a modo de bisagra como se ha comentado
(Fisg. 28.3.A y 28.3.B).
Hidratación estromal
La hidratación del estroma corneal perincisional contribuye a
edematizar los bordes de la herida y puede contribuir a su sella-
50. INCISIONES EN FACOEMULSIFICACIÓN
do. Tal vez su mayor función sea asegurar una estanqueidad inmediata de la incisión evitando el reflujo de secreciones conjuntivales a cámara anterior que pudieran ser fuente de problemas,
generalmente infecciosos116; posteriormente, una vez recuperado el tono ocular, la arquitectura de la incisión y la válvula corneal asegurarán la hermeticidad de la herida. Dicha medida no es
útil para cualquier tipo de incisión, ni para cualquier tamaño, y
debe entenderse como una medida coadyuvante para el cierre
de incisiones que, por su diseño, presentan cierta tendencia al
autosellado. De practicarlas, es necesario hidratar tanto los bordes laterales de la incisión como la zona superficial de la tunelización corneal59. Para esta maniobra, en nuestra práctica preferimos utilizar cánulas de borde aplanado (tipo sección «pico de
pato») que convencionales (tipo sección «circular»), pues entendemos que estas últimas presentan tendencia a entreabrir la herida. Es necesario ser conscientes de que el efecto de la hidratación estromal es muy limitado en el tiempo y que, si la herida
no está correctamente construida, no estamos libres del riesgo
de hipotensión en las primeras horas tras la cirugía, con su pernicioso efecto de permitir el flujo hacia cámara anterior.
Hidratada la herida, y la paracentesis, existen tres formas
de comprobar su estanqueidad una vez secados los restos de
fluido de la superficie ocular y, especialmente, los presentes
junto a la incisión; dichas formas son: 1) Introduciendo fluidos por la paracentesis y comprobando si existen pérdidas
por la incisión principal; 2) Deprimiendo la esclera posteriormente al borde externo de la incisión en córnea clara; y 3)
Comprimiendo la córnea en su centro y observando si se pierden fluidos por la incisión principal o por la paracentesis. La
primera maniobra puede inducir una hiperpresión ocular si la
herida es estanca; la segunda, sólo comprueba la estanqueidad ante una presión positiva en una localización concreta,
poco probable en la práctica clínica; pensamos que la tercera comprueba estanqueidad de incisión y paracentesis y se
puede aproximar más al efecto que pudiera suponer el frotarse el ojo por parte del paciente. Ninguna de las dos primeras
maniobras demuestra la estanqueidad de la paracentesis. Todas ellas, además de comprobar si existen pérdidas incisionales deberían comprobar que la presión intraocular no es
tan alta como para comprometer el flujo sanguíneo a nivel de
la cabeza del nervio óptico.
Tratamos la paracentesis o la incisión secundaria en cirugía bimanual con las mismas pautas de manejo que la incisión principal. En todos los casos bajo anestesia tópica nos
gusta comprobar la presión intraocular final por compresión
ocular, alejados de cualquiera de las incisiones y preguntando al paciente si presenta una buena percepción de la luz del
microscopio; en este último caso, si la respuesta fuera negativa, drenamos cámara anterior a través de la paracentesis.
Recubrimiento epitelial
Los procesos de curación se inician precozmente a nivel
epitelial. Así, tras una incisión de catarata debe esperarse
que la epitelización se produzca en las primeras 24 horas,
contribuyendo a su cierre. Debe entenderse que el recubrimiento epitelial por sí mismo no es suficiente para asegurar
el cierre de la incisión y que pudiera relevar a la hidratación
del estroma corneal asegurando el sellado externo de la incisión pasadas las primeras horas tras la cirugía. Al igual que
la hidratación estromal, la reepitelización de la herida debe
entenderse como un factor más que contribuye al cierre de la
incisión; especialmente importante en cuanto que pequeños
defectos epiteliales pudieran favorecer la adhesividad bacteriana en esas primeras horas.
CONCLUSIONES
Hemos revisado los conceptos que consideramos fundamentales para practicar incisiones para facoemulsificación,
atendiendo a la evolución de la cirugía de la catarata en los últimos 20 años. También hemos descrito los diferentes tipos de
incisión con especial énfasis en las incisiones corneales, estilo de práctica que consideramos más extendido. Sin embargo,
es oportuno recordar la necesidad de conocer diferentes tipos
de incisión, tanto su diseño y ejecución como las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas; pero todo quedaría en nada
si no insistiéramos en la siguiente reflexión: cuando uno se inicia en facoemulsificación, la incisión a practicar no debe ser diferente a la que venía practicando (debe facilitarse la reconversión, de ser necesaria); cuando uno avanza en su práctica,
debería aprovechar las posibilidades que la técnica le ofrece
(incisiones sin sutura y anestesia tópica, por ejemplo) que le
llevarán a incisiones menores de 3 mm y a córnea temporal
para, posteriormente, pasar a incisiones menores de 2,2 mm
bajo cirugía microcoaxial e incisiones menores de 1,5 mm y cirugía bimanual, aunque hoy siga siendo necesario ampliar la incisión para implantar una lente intraocular adecuada. Así, estará donde se encuentra la cirugía de la catarata hoy y en las
puertas de la cirugía de la catarata de mañana.
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