Seudohipoparatiroidismo Ia-Ic Caso clínico

Dermatología Rev Mex 2005;49:215-8
Caso clínico
Seudohipoparatiroidismo Ia-Ic
Rosa María Ponce Olivera,* Ivonne Arellano Mendoza,* Andrés Tirado Sánchez,* Patricia Mercadillo Pérez**
RESUMEN
El seudohipoparatiroidismo es una enfermedad que se distingue por hipocalcemia, hiperfosfemia, concentraciones elevadas de hormona paratiroidea y disminución de la excreción tubular de fosfato. La afección puede ser grave y relacionarse con parálisis transitoria por
hipocaliemia. La distinción entre los diferentes subtipos tampoco es fácil, se necesitan estudios muy específicos para dicho fin; no
obstante, existen grandes diferencias clínicas entre algunos subtipos. Se presenta el caso de una paciente con las características
clásicas de seudohipoparatiroidismo con osteodistrofia de Albright asociado con osteoma cutis.
Palabras clave: seudohipoparatiroidismo, osteodistrofia de Albright, osteoma cutis.
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ABSTRACT
Pseudohypoparathyroidism is a disease characterized by hypocalcemia, hyperphosphatemia, increased levels of serum parathyroid
hormone and a decreased tubular phosphate excretion. The condition can be severe when it is related to transitory paralysis by
hypokalemia. The distinction between the different subtypes is not easy either, very specific studies are necessary for this aim;
however, great clinical differences between some subtypes exist. We present the case of a patient with the classic characteristics of
pseudohypoparathyroidism with Albright’s osteodystrophy associated to osteoma cutis.
Key words: pseudohypoparathyroidism, Albright’s osteodystrophy, osteoma cutis.
E
l seudohipoparatiroidismo es un término utilizado para designar una serie de enfermedades que se distinguen por la deficiente respuesta a las concentraciones de parathormona circulante, debido principalmente a defectos en el
receptor de la hormona.1
El seudohipoparatiroidismo se distingue por la tríada de hipocalcemia, hiperfosfemia y concentraciones
elevadas de hormona paratiroidea, a esta tríada puede
agregársele la disminución de la excreción tubular de
fosfato.2
La enfermedad se subdivide en tipos Ia, Ib, Ic y II.3
La complejidad de la misma y la necesidad de clasificarla implican una evolución sustancial de su estudio.
*
**
Servicio de dermatología.
Servicio de dermatopatología.
Hospital General de México, OD.
Correspondencia: Dra. Rosa María Ponce Olivera, servicio de
dermatología, Hospital General de México, Dr. Balmis 148, col.
Doctores, Delegación Cuauhtémoc, CP 06700.
Recibido: junio, 2005. Aceptado: agosto, 2005.
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Volumen 49, Núm. 5, septiembre-octubre, 2005
Los defectos de los receptores implicados en el seudohipoparatiroidismo, como la proteína G o la
adenilato ciclasa, modifican de manera directa la respuesta celular a la hormona paratiroidea.4 El conocer
el amplio rango de mutaciones que estos receptores
pueden sufrir explica la heterogeneidad clínica de la
enfermedad.
Se presenta el caso de una paciente con las características clásicas de seudohipoparatiroidismo con
osteodistrofia de Albright asociado con osteoma cutis.
CASO CLÍNICO
Mujer de 42 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, con una dermatosis diseminada al
tórax, en ambas caras, y a los miembros torácicos y
pélvicos. La dermatosis estaba constituida por neoformaciones de aspecto papular, subcutáneas, de
consistencia firme, del color de la piel a tonalidad amarillenta, de 2.5 a 5 mm de diámetro; algunas lesiones se
mostraban confluentes (figura 1). Asimismo, en el cuello y las caras externas de los miembros superiores tenía
manchas hipercrómicas, de límites difusos, con tonali-
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Ponce Olivera RM y col.
Figura 1. Braquidactilia y calcinosis cutis (osteoma cutis).
tek ni Trousseau. El fondo de ojo y los reflejos oculares
eran normales. Las funciones mentales superiores estaban conservadas.
En los resultados de laboratorio se encontró: hipocalcemia (7.3 mg/dL), hiperfosfemia (6.4 mg/dL) y
concentraciones elevadas de hormona paratiroidea (30
pg/dL) (normal hasta 25 pg/dL). La función renal de
la paciente y sus concentraciones de magnesio eran
normales.
En las radiografías de la mano se apreció: braquidactilia, microfalanges distales y acortamiento del
cuarto y quinto metacarpiano (osteodistrofia de Albright (figura 1).
Se realizó biopsia de una de las lesiones de aspecto
papular del tronco y se observaron masas subcutáneas
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dérmicas, con depósitos de un material basofílico, oscuro, rodeado de infiltrado inflamatorio, con reacción
a cuerpo extraño, compatible con calcinosis (figuras 3
y 4).
Figura 2. Hiperpigmentación difusa en el cuello, la cara anterior
del tórax y en las caras externas de los brazos y antebrazos.
dades que iban desde marrón claro a azulosas (figura
2).
El padecimiento inició a los 20 años de edad, con
escasas neoformaciones en el tórax anterior. A la exploración física dirigida se encontró: talla baja (138
cm), implantación baja del pabellón auricular, estrabismo, puente nasal deprimido, hipogonadismo,
braquicefalia, vello axilar y genital escaso y braquidactilia.
La glándula tiroides se palpaba normal en forma,
tamaño y consistencia. No se encontró signo de Chvos-
216
Figura 3. Microfotografía con tinción de H y E 4x. Masa subcutánea con gran cantidad de material basofílico oscuro en el centro.
La paciente no tenía antecedentes de parálisis (hipocalcemias de repetición), por lo que sólo se le
prescribió calcitriol 1 ug/d asociado con 1 g de calcio
diario, con lo que se mantiene hasta el momento.
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Seudohipoparatiroidismo Ia-Ic
Figura 4. Tinción de H y E 10x. Detalle del material eosinofílico
oscuro que se identifica como calcio.
DISCUSIÓN
El seudohipoparatiroidismo es una enfermedad heterogénea que se distingue por resistencia variable a la
acción de la hormona paratiroidea en su órgano blanco. Desde el punto de vista bioquímico la enfermedad
se distingue por hipocalcemia e hiperfosfemia en presencia de concentraciones elevadas de la hormona
paratiroidea.1
En 1942 Albright describió al seudohipoparatiroidismo como un síndrome con hipocalcemia y
resistencia a la hormona paratiroidea, asociado con
talla baja, obesidad, braquidactilia y calcificaciones
subcutáneas.2
El seudohipoparatiroidismo se divide en varios subtipos, el tipo I se distingue por la excreción urinaria de
AMP cíclico después de la infusión de hormona paratiroidea. En el tipo Ia, o también llamado osteodistrofia
hereditaria de Albright, la actividad de la proteína G
se encuentra disminuida y se asocia con transmisión
autosómica dominante. El tipo Ib tiene un fenotipo
normal y muestra resistencia renal aislada a la hormona paratiroidea. El tipo Ic es similar al tipo Ia, salvo
que no hay un defecto demostrable en la proteína G
estimuladora o inhibidora. El tipo II es una enfermedad heterogénea asociada con defectos en la
transmisión de la señal inducida por la hormona paratiroidea, distales a la generación del AMP cíclico o
que implican otras vías de transmisión del estímulo.3,5
La asociación del seudohipoparatiroidismo con la
calcinosis cutis es frecuente, cada vez se encuentran
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más referencias de esta enfermedad por depósito de
material cálcico, como osteoma cutis.6
El caso que se presentó es un ejemplo del seudohipoparatiroidismo clásico. Al estudiar estas
enfermedades debe hacerse una valoración tiroidea,
que con frecuencia puede alterarse en esta afección.7
Asimismo, debe analizarse si existe resistencia ósea a
la hormona, esto puede hacerse determinando la fosfatasa alcalina y la densidad ósea. También puede
utilizarse la determinación de hidroxiprolina urinaria
y osteocalcina.3
Una forma de distinguir el subtipo Ia del Ic es por la
existencia de mutaciones en la proteína G, favoreciendo
la primera
es positiva. Una manera
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por cuando
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indirecta para determinar esto es midiendo la reabsorción tubular de fosfatos, con lo que se obtiene el grado
de resistencia tubular renal a la hormona paratiroidea.8 En este hospital no es posible realizar dicho
estudio por falta del reactivo.
Para establecer la resistencia a otras hormonas deben
determinarse las concentraciones de gonadotropinas y
de hormonas tiroideas, con lo que de forma indirecta se
determinará también la existencia de defectos en la función de la proteína G, ya que este receptor también modula
la acción de las hormonas antes mencionadas.
El diagnóstico de la enfermedad es fácil si se tienen
todos los datos clínicos, es decir, si se observa a un
paciente con un trastorno osteodistrófico, constitucional y que se asocia o no con parálisis periódicas.9
En la paciente de este caso no fue posible aclarar el
diagnóstico preciso, debido a la falta de estudios destinados a determinar la mutación de la proteína G, que
es la principal forma de distinguir un subtipo Ia de
uno Ic.
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