Formulario CTA 19 03 10

SARSEV ES UN SISTEMA VOLUNTARIO DE REPORTE DE SUCESOS QUE AFECTAN LA SEGURIDAD OPERACIONAL. LA INFORMACIÓN
PROCESADA POR ESTE MEDIO SERÁ UTILIZADA SÓLO CON FINES DE PREVENCIÓN Y DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA AERONÁUTICO.
NO SE ACEPTARÁN REPORTES DE ACCIDENTES, INCIDENTES GRAVES, DELITOS, E INFRACCIONES CON IDENTIFICACIÓN DEL PERSONAL
INVOLUCRADO. PARA LA NOTIFICACIÓN DE ESTOS HECHOS UTILICE LOS MEDIOS ESTABLECIDOS EN LA LEY.
Para el Equipo SARSEV es importante contar con la mayor cantidad de información del suceso con el fin de identificar situaciones que
afectan la seguridad operacional y sugerir medidas preventivas; sin embargo, usted puede reservarse el derecho a ingresar cualquier
información que considere innecesaria para este propósito .
MARQUE LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN
FUENTE DE INFORMACIÓN
EXPERIENCIA EN AÑOS
POSICIÓN O ACTIVIDAD DURANTE EL SUCESO
0 - 5 años
Señale todas las que apliquen
Despegue
6 - 10 años
LOC
En Ruta
11 o más años
GND
Servicio de Vuelo
Experiencia en la actual dependencia ATC _________ años.
Aproximación
En entrenamiento
Coordinación
Otra ______________
HORAS DE SERVICIO
ACTIVIDAD (ÚLTIMAS 24 HORAS)
Últimos 30 días ____________ hrs. Día del Suceso ____________ hrs.
Horas dormidas ________ hrs.
Horas trabajadas _______ hrs.
Totales __________________ hrs.
FECHA Y HORA
Mes _______ Año _________
08:00-11:59
12:00-15:59
16:00-18:59
20:00-23:59
00:00-07:59
TIPO DE CONFLICTO
INFORMACIÓN DEL SUCESO
LUZ/VISIBILIDAD
ESPACIO AÉREO
Día
Clase A
Clase G
Noche
Clase B
Aerovía/Ruta ___________
Crepúsculo
Clase C
Restringido
Amanecer
Clase D
Desconocido
Clase E
Otro ___________
CONDICIONES AMBIENTALES Y METEOROLÓGICAS
VMC
IMC
Marginal
Lluvia
LUGAR DEL SUCESO
Pérdida de Separación
Aeródromo / Unidad __________
Intersección _________________
Otro _________________
NAVAID _____________________
AERONAVE 1
Fase de Vuelo
Tipo Aeronave
Vertical ____ NM
Horizontal_____ NM
O Leve
Estacionado
Ala alta
Prevuelo
Ala baja
Puesta en Marcha
Ala rotatoria
Rodaje
Fuselaje ancho
Despegue
Otro ______________
Tipo Operación
Ascenso
Crucero
Pasajeros
Descenso
Carga
Espera
Ferry
Aproximación
Otro ___________________
Circuito Tránsito
Aterrizaje
App. Visual
App. Instrumental
Otra _________________
Plan de Vuelo
IFR
VFR
Otro _________________
Niebla
Hielo
Turbulencia
Estado de la Pista
Otra ______________
O Moderada O Fuerte
AERONAVE 2
Fase de Vuelo
Tipo Aeronave
Estacionado
Ala alta
Prevuelo
Ala baja
Puesta en Marcha
Ala rotatoria
Rodaje
Fuselaje ancho
Despegue
Otro ______________
Tipo Operación
Ascenso
Crucero
Pasajeros
Descenso
Carga
Espera
Ferry
Aproximación
Otro ___________________
Circuito Tránsito
Aterrizaje
App. Visual
App. Instrumental
Otra __________________
Plan de Vuelo
IFR
VFR
Otro ________________
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DESCRIPCIÓN DEL SUCESO
Describa
con
el
mayor
detalle
posible
(causas,
consecuencias,
lecciones
aprendidas
y
sugerencias)
Considere, entre otros, los siguientes temas : Cadena de eventos - Comunicación - Interacción con la Máquina - Toma de decisiones Conciencia Situacional - Condiciones Meteorológicas - Trabajo en Equipo - Entrenamiento - Naturaleza de la Tarea Asignada
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DESCRIPCIÓN DEL SUCESO, continuación…
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