Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen

Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia
Universidad El Bosque
[email protected]
ISSN (Versión impresa): 0124-4620
COLOMBIA
2006
María del Pilar Guzmán Urrea
APORTES DE LAS TEORÍAS DE LA JUSTICIA DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN
EN LA INTERPRETACIÓN DE LA JUSTICIA SANITARIA
Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia, año/vol. VII, número 14-15
Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia
pp. 35-61
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx
Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia
Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006. Págs. 35-61
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APORTES DE LAS TEORÍAS DE LA JUSTICIA
DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN EN LA
INTERPRETACIÓN DE LA JUSTICIA SANITARIA
María del Pilar Guzmán Urrea1
RESUMEN
Dos de las teorías de justicia de mayor influencia en la actualidad son:
la "justicia como equidad" de John Rawls y la teoría de la "igualdad de
capacidades" de Amartya Sen, ambas inscritas en la corriente del
igualitarismo liberal. El propósito de este artículo es buscar una
aproximación a los conceptos de persona moral, libertad, igualdad y
justicia de dichas teorías y, a la luz de ellos, examinar sus respectivas
contribuciones en la interpretación de los problemas sanitarios,
especialmente lo relacionado con el análisis de la justicia sanitaria.
Palabras clave: teoría de la justicia, justicia distributiva, justicia sanitaria,
equidad.
ABSTRACT
Two of the most actual influential justice theories are: "justice as equity"
from John Rawls and the theory of "equity of capacities" from Amartya
Sen, both of them are part of the egalitarian liberal current. The aim of
this article is to approach to the concepts of moral person, liberty, equality
and justice, based on the cited theories and to examine their contributions
for the interpretation of sanitary problems, especially in relation to
sanitary justice analysis.
Key words: Theories of justice, distributive justice, sanitary justice, equity.
1 Socióloga, Universidad Nacional de Colombia, Master en Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales,
Universidad Externado de Colombia y candidata a Doctorado en Filosofía en la Universidad de Barcelona
(España).
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Introducción
Uno de los temas que hacen parte del debate sobre el rediseño de los sistemas
sanitarios en la actualidad es el de la forma como se concibe y especifica el
derecho a la atención sanitaria, el cual lleva implícitos aspectos como la
definición del grado de responsabilidad social o individual frente al origen
y tratamiento de las enfermedades, las diversas maneras de entender y
definir el concepto de "necesidad sanitaria", el papel del Estado en el
financiamiento y la provisión de los servicios de atención sanitaria y la
concepción predominante de justicia sanitaria.
En un momento en el la competencia y el uso de los incentivos del mercado
se han convertido en el hilo conductor de las reformas, una reflexión desde
la filosofía puede contribuir de manera muy significativa a desvelar muchos
de los principios de justicia que predominan en las políticas sanitarias y de
los dilemas éticos que se generan en todo el proceso de toma de decisiones
en salud. Por esta razón, en el presente ensayo se busca analizar el aporte
de las teorías de la justicia John Rawls y de Amartya Sen en el ámbito
sanitario, como punto de partida de dicha reflexión.
1. John Rawls: "La justicia como equidad"
La obra de John Rawls es un intento muy original de repensar globalmente
el problema de la justicia desde la perspectiva liberal. Su propósito es tratar
de definir una teoría liberal de la "justicia distributiva" que sea reconocida
como legítima por todos, reconociendo -como cualquier teórico liberal- la
prioridad de la libertad sobre la igualdad, pero contemplando la necesidad
de corregir las desigualdades en la libertad con una apuesta por la igualdad
de oportunidades. Los conceptos básicos de su teoría son:
a.
El concepto de persona moral
Rawls retoma el concepto de personal moral de Kant, según el cual la persona
es racional y razonable, porque, por un lado, es capaz de perseguir su propio
bien, sus propios fines, y por el otro, puede proponer y aceptar los principios
de equidad a los cuales obliga la cooperación social (Rawls, 1996: 79-85).
Además, pone el acento en la autonomía como una garantía de la libertad y
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
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de la igualdad. Las personas, para Rawls, se consideran libres por varias
razones. En primer lugar, son libres porque pueden formar, cambiar y
perseguir su propia concepción de la vida buena; en segundo lugar, se ven
a sí mismas como fuente autolegitimadora de las instituciones comunes; y
en tercer lugar, porque, debido a su autonomía, las personas son
responsables de sus fines y de sus preferencias. Por otra parte, las personas
son iguales al considerarse poseedoras de igual derecho a determinar y a
valorar los principios de justicia de acuerdo con los cuales ha de gobernarse
la estructura básica de la sociedad. Esta igualdad moral es la base del
entendimiento y de un consenso respecto a las cargas y beneficios equitativos
que los principios de justicia han de regular (Rawls, 1996: 45-52).
Es claro entonces que el ejercicio de la libertad -actividad racional- y la
cooperación con el bien común -actividad razonable-, no sólo no son
incompatibles, sino, como lo plantea Camps (1994: 20): "sin la garantía de
las libertades no sería posible la concepción y realización de planes de vida
individuales, bienes subjetivos o estrategias de felicidad". Partiendo de esta
concepción de persona y de moralidad, Rawls plantea que se puede construir
una "sociedad bien ordenada" caracterizada por:
" ... primero (e implicado por la idea de una concepción de la justicia públicamente
reconocida), se trata de una sociedad en la que cada uno acepta, exactamente los
mismos principios de justicia, segundo (implicado por la idea de la regulación efectiva
proporcionada por tal concepción), su estructura básica -esto es, sus instituciones
políticas y sociales principales y la manera en que se casan entre ellas hasta formar
un sistema de cooperación- satisface esos principios de un modo público y notorio,
o al menos hay buenas razones para creerlo. Y tercero, sus ciudadanos tienen un
sentido de justicia normalmente efectivo, de modo que cumplen generalmente con
las instituciones básicas de la sociedad, a las que consideran justas. En tal sociedad,
la concepción públicamente reconocida de la justicia establece un punto de vista
comparativo que permite evaluar las exigencias de los ciudadanos a la sociedad."
(Rawls, 1996: 65-66)
Estas características tienen importantes implicaciones para el tema de la
igualdad ya que la cooperación de los distintos miembros está dada en
condiciones equitativas en las que cada uno puede aceptar los principios de
justicia siempre que los demás los acepten también (concepción
públicamente reconocida de la justicia). Adicionalmente, lleva consigo la
idea de reciprocidad, es decir, que todos los ciudadanos han de salir ganando
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con la manera como se organizan las instituciones básicas para garantizar
los principios de justicia. Rawls propone una concepción política de la justicia
caracterizada por su aplicación exclusiva a las instituciones sociales,
económicas y políticas de la sociedad y un planteamiento general que no se
compromete con una visión particular del bien o de perfección humana
que puede resultar injusta para aquellos que tienen otra idea de felicidad o
de bienestar.
Al respecto, es importante aclarar que la propuesta de este autor se enmarca
en la corriente del liberalismo deontológico que considera que la sociedad
está formada por una pluralidad de personas, cada una de ellas con sus
propios intereses y concepciones del bien, regida por unos principios que
no se derivan de cada concepción particular del bien. Para Rawls, la prioridad
del bien sobre la justicia, que profesa el utilitarismo, perjudica el ideal liberal
de tratar los intereses de todos por igual, ya que la persecución social de un
bien determinado puede violar las reivindicaciones morales de los
individuos. Por ello, la distribución basada en bienes primarios garantiza
la igual libertad de desarrollo de cada ética particular, pues, en su concepto,
todos los bienes primarios son neutrales respecto a todas las ideas del bien
(Puyol, 1999: 92). De otro lado, Rawls busca el "consenso entrecruzado",
que consiste en la aceptación de los principios de justicia por parte de los
miembros razonables de la sociedad que difieren en sus respectivas
concepciones del bien, pero no al punto de no encontrar un acuerdo
constitucional.
Ahora bien, ¿Cómo se construyen los principios básicos de justicia en la
sociedad? Su respuesta a esta pregunta se inscribe en una perspectiva
contractualista:
"Mi objetivo -dice- es presentar una concepción de la justicia que generalice y
lleve a un mayor nivel de abstracción la bien conocida teoría del contrato
social que encontramos en Locke, Rouseau y Kant (...) La idea directriz es que
son los principios de justicia aplicables a las estructuras básicas de la sociedad
los que deben negociarse en el acuerdo original." (Rawls, 1995: 28).
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
b.
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El concepto de justicia
Rawls parte de la situación hipotética de una posición original, en la cual las
personas se reúnen para plantear los principios que permitan a todos vivir y
actuar como personas morales libres e iguales. En esta posición original existe
un "velo de ignorancia"2, pues nadie sabe el lugar que ocupa en la sociedad, ni
su condición. Una vez puestas entre paréntesis esas contingencias fácticas,
las personas ya pueden buscar la realización del bien, de acuerdo con criterios
racionales y no fácticos, buscando un acuerdo de principios que será
compartido por todos. La función de este velo de ignorancia es establecer un
procedimiento equitativo que garantice que, cualesquiera que sean los
principios convenidos, éstos serán justos. Los principios de justicia adoptados
por los miembros de la posición original son:
“a) Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado de
derechos y libertades básicos iguales, esquema que es compatible con el mismo
esquema para todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a las
libertades políticas iguales, y sólo a esas libertades.
b) Las desigualdades sociales y económicas tienen que satisfacer dos condiciones:
primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos en
condiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, deben
promover el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la
sociedad” (Ralws, 1996: 35).
Estos dos principios de justicia están ordenados lexicográficamente, es decir
siguiendo una pauta de prioridad, de tal manera que para aplicar el segundo
principio se debe haber satisfecho el primero. La prioridad del primer
principio sobre el segundo se debe al hecho de que, según Rawls, ninguna
persona racional sacrificaría la libertad básica, ni siquiera por posesiones
materiales; ser libres es, a su juicio, lo primero que escogerían esos hipotéticos
sujetos del contrato social, ocultos tras el "velo de ignorancia".
Las libertades básicas tienen una importancia en la defensa de los valores
morales de los individuos que hace que sean inalienables. Por ello, podría
afirmarse que "la justicia es para Rawls, ante todo libertad." (Camps, 1994:
2 Este velo de ignorancia según Rawls se halla implícito "... en la doctrina de Kant sobre el imperativo categórico, tanto en la forma en la que está definido este criterio de procedimiento, como en el uso que Kant hace de
él" (Rawls, 1995: 163).
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18). La lista de libertades básicas incluye: libertad de pensamiento y libertad
de conciencia, las libertades políticas y la libertad de asociación, así como las
libertades determinadas por la libertad y la integridad de la persona, y
finalmente los derechos y libertades asociados al imperio de la ley. Las
libertades políticas iguales y la libertad de pensamiento capacitan a los
ciudadanos para desarrollar sus facultades morales a la hora de juzgar la
justicia de la estructura básica de la sociedad y sus políticas sociales. La libertad
de conciencia y la libertad de asociación capacitan a los ciudadanos para
desarrollar las facultades morales a la hora de formar, revisar y perseguir
racionalmente sus concepciones de la vida buena (Puyol, 1999: 51).
Por otro lado, la primera parte del segundo principio declara la prioridad
de la igualdad equitativa de oportunidades, para referirse a la eliminación de
las barreras sociales que puedan obstaculizar el éxito individual y el
desarrollo de los talentos personales; y la segunda parte enuncia el principio
de la diferencia que consiste en promover el mayor beneficio para los menos
aventajados de la sociedad. Los menos aventajados son los que tiene un
nivel menor de bienes primarios, los cuales comprenden: 1) los derechos y
las libertades básicas, 2) la libertad de movimiento y la libre elección de
ocupación, 3) los ingresos y la riqueza y 4) las bases sociales de la autoestima.
Estos bienes primarios son medios objetivos que todos desean,
independientemente de la concepción de la vida buena que se tenga. Se da
por seguro que un aumento en estos bienes representa un aumento en la
capacidad de perseguir su propio bien. Por ello, la identificación de los que
están peor se hace utilizando los bienes sociales básicos o bienes primarios
con criterio de comparación interpersonal.
Para mejorar la situación de los peor situados, Rawls utiliza el concepto del
"maximin". Una asignación "maximin" es la asignación de recursos que entre
todas las asignaciones posibles, maximiza el bienestar de los individuos en
peor situación. El objetivo del principio de la diferencia es, por tanto, impedir
que las diferencias socioeconómicas y culturales perjudiquen a los más
desfavorecidos, claro que permitiendo que los mejor dotados desarrollen
sus talentos, utilizando sus dones de manera que también ayuden a los que
han tenido menos fortuna en la lotería natural. No se trata de redistribuir
permanentemente los bienes primarios, sino de dotar equitativamente a
todos los individuos en el punto de partida. Desde su punto de vista, la
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
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equidad no significa un reparto igualitario, pues "la injusticia consiste
simplemente en las desigualdades que no benefician a todos (...) La
concepción general de justicia no impone ninguna restricción sobre la
naturaleza de las desigualdades admisibles; requiere solamente que la
posición de todos, y especialmente de los menos favorecidos, obtenga
provecho de ellas" (Ralws, 1995: 93). Las diferencias de remuneración, por
ejemplo, están justificadas si tienen un efecto tal sobre el crecimiento que
contribuyan a la mejora del nivel de vida de los que tienen menos ingresos
(principio de la eficacia).
En este sentido, algunos de los elementos de la teoría de Rawls que
controvierten claramente los supuestos de la teoría libertariana o
neoliberal son:
•
El criterio de redistribución del liberalismo económico -que se considera
justo porque se da por supuesto que tanto el procedimiento de
intercambio, como la dotación de bienes iniciales también lo Essenrepresenta una idealización de lo que ocurre de un modo bien diferente
en la realidad. Los óptimos de información, transparencia y simetría
que presupone la utopía del mercado no se corresponden con la realidad
de la coerción y desigualdad de los intercambios económicos reales.
•
Para la tradición igualitarista que inaugura Rawls, una ordenación
política basada sólo en el derecho no representa una concepción de la
justicia aceptable, porque el requisito de la legalidad no proporciona
sin más los medios para obtener la información adecuada sobre los
intereses preferentes de los individuos, y no posee los resortes para
restituir lo que a cada cual le corresponde, o lo que los individuos
necesitan tanto para su autorrealización, como para el desarrollo de su
propio potencial y funciones valiosas (Vargas- Machuca, 1994: 52).
•
Se requieren políticas redistributivas y de compensación. Se trata de
que los seres humanos, por el sólo hecho de serlo, sean iguales en algún
aspecto que se considere éticamente relevante independientemente de
su suerte o sus méritos. Hay que dotar a los individuos de oportunidades
y condiciones que les permitan, en la lógica de una interacción
cooperativa, disponer de una información solvente que aumente sus
posibilidades de decisión y les permita el desarrollo de sus dotes y
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
capacidades. Rawls piensa que el talento individual debe ser omitido
de los rasgos para distribuir la renta, porque el talento es algo "natural"
y, por ello, no se puede apelar a él como norma de distribución
éticamente aceptable. Los neoliberales, en cambio, piensan que se debe
recompensar al individuo por sus talentos porque ellos son de su
propiedad y estimulan la creación de riqueza, de forma que "los
individuos de talento deben ser mejor tratados en la distribución de la
renta" (Nozick, 1988: 212).
•
Corregir los "fallos del mercado" a través de la pura benevolencia
espontánea y voluntaria de los agentes, como lo proponen los
neoliberales es, en la realidad, una medida limitada en su cuantía y en
su alcance espacial y temporal, pues no es la medida más equitativa.
Por eso, para los igualitaristas liberales, la única manera de alojar la
equidad en el mecanismo del mercado es interferir en la asignación de
los recursos en las instituciones sociales, económicas y políticas, como
las denomina Rawls, en la estructura básica de la sociedad. Este dilema
de hacer compatibles la equidad con la eficiencia sigue siendo objeto
de discusión hoy, en el contexto de un sistema político cada vez más
penetrado por la economía de mercado (Laporta, 1994: 65).
2. Aplicación de la teoría de Rawls al campo de la sanidad
Si se aplica la concepción rawlsiana de justicia en un sistema sanitario, se
debe reconocer que éste debe ser gobernado por el principio de la igualdad
equitativa de oportunidades, ya que se concibe que la atención sanitaria
tiene un efecto importante en las oportunidades de los individuos para
escoger sus planes de vida, y mantener el nivel normal de funcionamiento
(concepto de salud de Norman Daniels, 1985) que les permite gozar de la
condición de miembros plenamente cooperantes de la sociedad.
La igualdad de acceso al sistema sanitario será entonces, desde la perspectiva
del igualitarismo liberal, la premisa para lograr un sistema sanitario justo,
pero existen diversas interpretaciones de lo que podría ser considerado como
una distribución justa desde esta corriente., Tres de las interpretaciones más
importantes se explican a continuación.
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
a.
43
El sistema sanitario y la regla de la oportunidad
Esta versión es defendida por el filósofo norteamericano Norman Daniels,
quien en su libro Just Health Care (1985) legitima la relación entre la justicia
y la sanidad a partir de la concepción rawlsiana de la persona. Teniendo en
cuenta que la enfermedad y la discapacidad se ven como restricciones
inmerecidas que limitan las oportunidades de las personas para lograr sus
metas básicas, Daniels se pone a favor de un sistema de atención sanitaria
basado en la regla de la "oportunidad justa". La regla de la oportunidad
justa sugiere que siempre que las personas carezcan de oportunidades a
causa de condiciones desventajosas de las cuales no son responsables, no se
les deberían negar beneficios importantes a causa de dichas condiciones.
De esta manera, la justificación de la atención sanitaria responde a una
condición de posibilidad de la realización moral de la persona en la sociedad
como una regla de compensación para aquellos que tienen desventajas. Para
aplicar esta regla, este autor parte de la idea de que las personas no tienen
igual acceso a una parte de la atención sanitaria, sino a la parte que necesiten.
No se trata de que las persona entren por igual al sistema sanitario ni el
mismo número de veces, como afirman algunas teorías de la igualdad en la
distribución de los recursos sanitarios, sino de que éstos sean distribuidos
según sus necesidades. A la pregunta sobre lo que constituye una necesidad
sanitaria Daniels intenta responder utilizando el criterio del "funcionamiento
típico de la especie". Dicha definición permite considerar como
enfermedades que exigen atención sanitaria conforme al principio de justicia
distributiva todas aquellas "desviaciones de la organización funcional
natural de un miembro de la especie" (Daniels, 1985: 43). Según esta
definición, la apendicitis es una enfermedad y debe caer dentro del principio
de justa igualdad de acceso a los cuidados médicos, pero no una operación
de cirugía estética. La debilidad de esta definición está en que aunque se
declara que el concepto de normalidad es cultural e histórico deja sin resolver
el problema actual de las nuevas necesidades sanitarias generadas con la
revolución biotecnológica. ¿Cómo se definiría hoy el funcionamiento típico
de la especie, ante la oleada de cambios producidos por la manipulación
genética? ¿Deben considerarse como una necesidad sanitaria exigible en
justicia, los tratamientos de reproducción asistida? ¿Ante necesidades
médicas iguales de dos pacientes - por ejemplo un transplante de riñón -,
cómo se jerarquiza su acceso?
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
Por otro lado, cuando Daniels habla de la igualdad equitativa de
oportunidades, está haciendo referencia a la igualdad de acceso al sistema
sanitario, dejando de lado la igualdad de uso, pues no considera relevantes
los posibles factores que condicionan la igualdad de acceso, argumentando
que las desigualdades de utilización del sistema sanitario se deben, en
ocasiones, a las preferencias voluntarias y no siempre a factores que se
escapan del control del individuo. En otras palabras, no se debe intervenir
sobre las desigualdades en el uso de los servicios, ya que se podría violar la
libertad de las personas, teniendo en cuenta que en la desigual utilización
podrían haber intervenido preferencias individuales que reflejan
precisamente la concepción particular de bien (Daniels,1985: 78).
b.
Igualdad de uso y no sólo igualdad de acceso de los servicios sanitarios
Autores como Jensen y Mooney (1990: 185), se acercan mucho más al
concepto de la igualdad equitativa de oportunidades cuando realizan una
clara distinción entre la igualdad de acceso y la igualdad de uso, pues la
primera no necesariamente conduce a la segunda. La igualdad de acceso se
consigue cuando se declara un derecho a consumir los recursos sanitarios,
pero la igualdad de uso corresponde a las posibilidades reales que tiene
una persona de ser atendida, determinadas por las barreras que se escapan
del control de los individuos. Estas barreras pueden ser de tipo
administrativo (tiempos de espera en las citas, horas de disponibilidad de
los servicios, escasos tiempos de consulta), de tipo financiero (copagos, costos
de transporte) o barreras culturales (nivel educativo, etnia, edad, género,
diferentes percepciones de los individuos sobre su estado de salud, poca
información disponible sobre los beneficios de la atención sanitaria, actitudes
desfavorables de los proveedores hacia los pacientes, etc.).
La aplicación de estos conceptos no significa que las políticas orientadas a
lograr la equidad eliminen todas las diferencias en la salud entre las
personas, ya que las variaciones biológicas son inevitables. Lo que se debe
buscar es que se reduzcan o eliminen aquellas condiciones que resultan de
factores que pueden ser considerados evitables e injustos. Ello requeriría
de una cierta "discriminación positiva" que beneficie a los más débiles o
con mayor riesgo de enfermar y los que tienen mayores dificultades en el
acceso y uso a los servicios de atención sanitaria, de modo que se remuevan
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
45
las condiciones que interfieren en una oportunidad justa de cada individuo
en el acceso y uso de los servicios sanitarios y que además las personas
puedan lograr el estatus de salud considerado como necesario (dentro de
un contexto social y cultural limitado) para la realización de sus ideales
particulares y sus planes de vida. Por ello, como lo plantea Whitehead:
"La equidad en salud implica que idealmente todo el mundo tenga una oportunidad
justa para lograr toda su salud potencial y más pragmáticamente, que nadie deba
estar en desventaja para lograr ese potencial, si esto puede evitarse." (1992: 433).
Ello implica, entonces: igual acceso a la atención disponible para igual
necesidad, igualdad de utilización para igual necesidad e igual calidad para
todos.
c.
Igualdad de recursos pero teniendo en cuenta la responsabilidad individual
Otros autores como Ronald Dworkin (1993: 87), dentro de esta misma
corriente, consideran que las dotaciones naturales o talentos deben contar
como recursos en la justicia distributiva, ya que, efectivamente, una persona
que nace con alguna desventaja comienza con menos recursos que otras.
Por ello, propone abandonar la distinción entre igualdad de oportunidades
y el principio de la diferencia y subsumir ambos principios bajo uno solo: la
igualdad de recursos. Ésta supone igualar los medios materiales que
condicionan las circunstancias de las personas, haciéndolas responsables
solamente de sus preferencias.
De esta manera, el derecho a la atención sanitaria garantizado a través de
los seguros de salud, según Dworkin, debe compensar a los individuos
desfavorecidos pero por causas que están más allá de su control, por los
riesgos inesperados (diferentes a los que se corren por las opciones en el
estilo de vida), es decir, dicho derecho está condicionado a la responsabilidad
individual en el origen de las enfermedades.
Por esta razón, el autor sugiere que, ante la evidente racionalización de los
recursos sanitarios, se actúe bajo el criterio del "aseguramiento prudente",
para que los sistemas sanitarios no cubran toda la atención médica posible
sino un nivel adecuado de atención. Se considera injusto que la sociedad
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
cargue con el costo de las acciones que tienen como resultado la mala salud
y que generan necesidades de atención sanitaria.
El problema de esta versión del igualitarismo es que, para determinar en qué
medida pueden ser excluidos de la cobertura de manera justa los que arriesgan
su salud, se necesita delimitar claramente los factores causales en el origen de
la enfermedad que son producto de las actividades personales e
independientes de la herencia, el medio ambiente, las condiciones de trabajo,
la vivienda, la alimentación, etc. Esto resulta bastante complejo por los límites
en el conocimiento médico de muchas enfermedades y por lo que ello
implicaría en términos de demostrar que las actividades personales en cuestión
eran autónomas, en el sentido de que los actores eran conscientes de los riesgos
y los aceptaban; si los riesgos eran desconocidos en el momento de exponerse
a ellos, no es justo que la persona que sufre una enfermedad sea considerada
responsable, por ejemplo, en el caso de enfermedades relacionadas con la
contaminación ambiental o las malas prácticas de alimentación infantil;
adicionalmente, se necesitaría establecer un estándar de lo que una persona
razonable debería haber sabido en determinadas circunstancias.
Otro problema de esta perspectiva es que se muestra insensible a la influencia
que la desigualdad de recursos tiene en la formación de las preferencias, ya
que no tiene en cuenta las preferencias adaptativas (las personas adaptan
sus preferencias a lo que objetivamente les es posible satisfacer) y
responsabiliza a los individuos de sus convicciones, pero ignorando la
desigualdad en las circunstancias que contribuyen a la formación de éstas
(Puyol, 1995: 58-60).
Otra de las versiones que se enmarca en la corriente del igualitarismo liberal
y que también proporciona importantes aportes en la interpretación de los
problemas sanitarios es la teoría de Amartya Sen, la cual amplía la
perspectiva de la equidad brindado nuevos elementos para comprender
los problemas de la justicia sanitaria.
3. Amartya Sen: "La igualdad de capacidades"
Algunos de los conceptos de la teoría de Sen que vale la pena tener en
cuenta son:
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
a.
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La concepción de persona moral
El concepto de persona moral en Sen parte, como el de todos los igualitaristas
liberales, de la crítica a la teoría utilitarista. La teoría utilitarista presupone
que el bien social equivale a la maximización de la suma del bienestar de
los individuos y defiende el principio de la generalización, con el cual se
busca el beneficio de la mayoría, mas no de todas y cada una de las personas
(Gracia, 2000: 48). Desde el punto de vista de la justicia distributiva, la
corriente utilitarista considera que ésta debe regirse por la relación costobeneficio. Por esta razón, plantea que no debe hacerse en justicia algo que
no sea económicamente óptimo.
En las críticas que realiza Sen a muchos de los presupuestos utilitaristas,
subyace su concepción de persona moral. En primer término, Sen critica la
interpretación del "bienestar" exclusivamente como utilidad individual,
definida en términos de algún estado mental como el placer, la felicidad, el
deseo, o como la mera satisfacción de las preferencias, ya que según él:
"Cuando se toma la utilidad como representación del bienestar individual,
hay que saber que nos da cuenta muy limitada del mismo y además no
presta atención directa a la libertad para intentar conseguir el bienestar o
cualquier otro objetivo" (Sen, 1995: 19).
La perspectiva utilitarista resulta limitada, pues el hecho de que se centre
en la actitud mental que una persona tiene hacia su modo de estar puede
resultar engañoso. Alguien puede vivir en condiciones que bajo cualquier
criterio podríamos considerar miserables, pero ser una persona feliz o
satisfecha en la medida en que se adapta a sus circunstancias, siguiendo
una razón prudencial que aconseja que concentre sus deseos en aquellas
cosas limitadas que quizá puede alcanzar, en vez de aspirar
infructuosamente a algo inalcanzable. El problema, según Sen, es que la
métrica mental del deseo y su satisfacción, empleada por el utilitarismo,
conduce a grandes arbitrariedades a la hora de evaluar estas situaciones de
"preferencias adaptativas", pues el grado de privación de una persona desde
el punto de vista de la intensidad de los deseos puede no tenerse en cuenta,
incluso si esa persona "no está adecuadamente alimentada, decentemente
vestida, mínimamente educada y convenientemente alojada" (Sen, 1995: 69).
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
Lo engañoso de la métrica de la utilidad puede ser especialmente grave en
el contexto de una diferenciación arraigada de clase, género, casta o
colectividad. Esta perspectiva contrasta con el enfoque de las capacidades
que, como veremos más adelante, proporciona un cuadro más real de la
falta de libertad para conseguir esos funcionamientos elementales
(alimentación, salud, vivienda, etc.) y de la falta de libertad que sufre la
gente sometida a grandes privaciones.
Otro de los supuestos del utilitarismo con el cual Sen tampoco está de
acuerdo, es con su idea de la justicia como maximización del bienestar social.
Aunque Sen considera que la justicia de una institución o de una política
social debe ser juzgada por la bondad de los estados que produce (posición
ética consecuencialista), disiente en el tipo de información que selecciona el
utilitarismo, así como en la manera de manejar esa información a la hora de
precisar las consecuencias. Así lo expresa: "...para la teoría utilitarista
habitual las únicas características focales personales intrínsecamente
importantes son las utilidades individuales, y el único modo característico
de combinarlas es la suma, la cual proporciona el total de esas utilidades"
(Sen, 1997: 111).
El tipo de información con que el utilitarismo juzga la bondad de los estados
sociales sólo aparece en función de la utilidad que los diferentes individuos
obtendrían de tales estados y de cualquier otra clase de información que pudiera
ser relevante para evaluar el bienestar de los individuos queda excluida. Así
mismo, el único modo de obtener un juicio social es sumando las utilidades
individuales y ordenando los estados sociales en razón de los resultados de
tales sumas de lo más o lo menos preferido (ordenación por suma).
Para Sen, esta conceptualización elimina la persona moral, diluyéndola en
la masa indiferenciada de la comunidad. Además, su criterio de justicia,
que responde más a la maximización que a la distribución, anula el principio
de la igualdad sustantiva entre las personas, pues la igualdad utilitarista
termina reduciéndose a la igualdad de generar bienestar, ignorando a la
persona como fuente de moralidad.
En este sentido, Sen retoma la crítica del concepto utilitarista de la persona
hecha por Rawls, quien plantea que el utilitarismo considera la persona
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
49
como un mero recipiente de sus respectivas utilidades, como el lugar por
donde pasan las actividades del deseo y la obtención de placer y de dolor.
Después de haber tenido en cuenta la utilidad de la persona, el utilitarismo
no está interesado en recoger más información sobre ella. La voluntad, los
objetivos personales, las intenciones, las preferencias o los afectos, no son
valiosos en sí mismos, sino por los efectos que tienen sobre la utilidad,
considerando el total neto sumado por todas las personas representantes
del conjunto (Rawls, 1995: 40-44). En consecuencia, el utilitarismo pasa por
alto un requisito moral indispensable de la igualdad liberal: la inviolabilidad
de la individualidad.
El utilitarismo, según Sen, viola la individualidad de la persona pues, en la
medida en que la única información que cuenta es la utilidad, se permite
hacer cálculos de utilidad sin tener en cuenta a los beneficiarios de la utilidad.
La indiferencia sobre la individualidad conduce al utilitarismo a no tomar
seriamente la distinción entre las personas. Por ello, los igualitaristas liberales
consideran que "no hay razón por la cual las mayores ganancias de alguno
han de compensar las menores pérdidas de otros o, lo que es más importante,
ninguna razón por la cual la violación de la libertad de unos pocos no pudiera
ser considerada correcta por un mayor bien compartido por muchos" (Rawls,
1995: 44-45).
El problema para Rawls, coincidiendo en este punto con Sen, es que el bien
individual no se puede diluir en el bien social, por lo que resulta
imprescindible el reconocimiento de la libertad de la persona que ponga
acento en la autonomía y la responsabilidad sobre el origen de sus
preferencias. Sen considera que su enfoque de la igualdad de las capacidades,
basado en la libertad de elección (el cual analizaremos a continuación), es
la alternativa a la perspectiva de la utilidad como guía de evaluación del
bienestar y la base de una ética social. La libertad de elección tiene una gran
importancia para la calidad de vida y el bienestar de la persona ya que "en
sí mismo, el hecho de poder elegir debería entenderse como un componente
valioso de la existencia." (Sen, 1995: 55).
Otro de los elementos fundamentales para la comprensión del concepto de
persona moral en Sen, es el de su insistencia en la diversidad humana. Para
él, los seres humanos somos profundamente diferentes, tanto en nuestras
50
Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
características internas, (la edad, el género, las capacidades generales, los
talentos particulares, la propensión a la enfermedad, etc.), como en las
circunstancias externas (la propiedad de activos, el entorno familiar y social,
la educación, etc.). Dicha diversidad es básica en su estudio sobre la igualdad
y la justicia, porque ella condiciona la capacidad de las personas para
transformar los recursos en bienestar. Mientras que para Rawls las personas
son iguales excepto en sus diferencias en cuanto a fines y objetivos y cada
uno disfruta de los recursos de forma libre y responsable en la consecución
de dichos fines, para Sen la diferencia no sólo está en las concepciones
particulares del bienestar sino en las variaciones en nuestra capacidad para
convertir esos recursos en bienes reales. Así, los recursos son sólo medios
para alcanzar las diferentes formas de vivir que afectan el conjunto de
proyectos de vida y los modos de vida alternativos entre los que las personas
pueden elegir, y es fundamental tener en cuenta lo que las personas pueden
hacer con esos medios. Por esta razón, este autor, introduce el enfoque de
las "capacidades" como medida de las libertades de las múltiples
combinaciones de realizaciones (haceres y estares) que las personas pueden
llegar a tener. Por ello, a continuación se examinará su concepción de la
libertad como valor moral, importante para evaluar el bienestar de las
personas y de la sociedad en su conjunto.
b.
La libertad como fundamento de su teoría de "igualdad de capacidades"
Sen considera que para dar verdadera importancia a la libertad de elección
hay que prestar atención a las posibilidades que la persona tiene de hecho,
y no se puede dar por supuesto que se obtendrán los mismos resultados
sólo observando los recursos de que él o ella dispone. Por ello, propone su
enfoque de la "igualdad de capacidades" como alternativa para evaluar el
bienestar. Dicho enfoque se basa en una visión de la vida desarrollada como
un "conjunto de funcionamientos", los cuales representan las cosas que una
persona logra hacer o ser al vivir.
Los funcionamientos pueden abarcar desde cosas tan elementales como estar
suficientemente alimentado, tener buena salud, evitar posibles
enfermedades, la mortalidad prematura, entre otros, hasta funcionamientos
más complejos como ser feliz, tener dignidad, participar en la vida de la
comunidad, etc. La combinación de elementos valiosos para la persona o el
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
51
conjunto de "haceres y estares" representa la "capacidad de funcionar",
entendiendo por "haceres" las cosas que uno consigue que se produzcan en
su vida (las actividades que uno logra realizar y lo que uno consigue que
acontezca) y por "estares", el tipo de existencia que uno logra llevar
(cualidades de su modo de vida). El "conjunto de capacidades" refleja la
libertad que la persona tiene para llevar el tipo de vida que valora y la
libertad para elegir entre posibles modos de vida.
El examen detenido que Sen realiza sobre la naturaleza de la libertad y sus
alcances, se hace no sólo porque la libertad es una de las ideas socialmente
más poderosas, sino por su importancia para el análisis de la igualdad y la
justicia:
"Cuando sopesamos las desigualdades a lo largo y ancho del mundo, en términos
de ser capaces de evitar enfermedades, o hambre, o mortalidad precoz, no estamos
examinando solamente las diferencias de bienestar, sino también las libertades
fundamentales que apreciamos" (Sen, 1995: 83).
Efectivamente, para Sen, los datos relacionados con la aparición de
enfermedades, el hambre o la mortalidad infantil nos dicen muchísimo
acerca de la presencia o ausencia de determinadas libertades fundamentales.
En un artículo titulado "Para terminar con el hambre construyamos
democracia y libertad de expresión", de acuerdo con Schuldt, sostiene que
los grandes problemas del hambre y la miseria se han presentado en los
antiguos reinos y en sociedades autoritarias contemporáneas, en
comunidades tribales y en dictaduras teocráticas modernas, en economías
coloniales gobernadas por imperialistas del norte y en países del sur que se
independizaron recientemente y que son gobernados por líderes
nacionalistas déspotas o por partidos únicos intolerantes. Por el contrario,
"la hambruna no ha afectado a los países libres, que tienen elecciones periódicas,
partidos de oposición, que permite a los periódicos reportar con libertad y cuestionar
la sabiduría de las políticas gubernamentales sin censura" (Schuldt, 1997: 98).
c.
La justicia
Los contenidos fundamentales de las teorías de la justicia han incluido bases
de información muy distintas, pues cada una de ellas plantea, implícita o
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
explícitamente, la elección de un requerimiento determinado de "igualdad
básica". Para Sen, la teoría de la justicia que más lo ha influido es la "justicia
como equidad" de Rawls, pues ésta ha tenido el efecto de cambiar la
preocupación por las desigualdades sólo desde el punto de vista de los
resultados (perspectiva utilitarista) y profundizar en el tema de las
desigualdades en las oportunidades para el ejercicio real de las libertades.
Sin embargo, la principal crítica de Sen a Rawls es que al concentrarse en
los "medios" para alcanzar la libertad, su teoría sobre una estructura básica
equitativa de la sociedad se ha quedado corta en la atención prestada a la
libertad como tal.
En tanto las libertades son su principal preocupación, Sen argumenta que
existe una manera diferente de examinar la cuestión distributiva, con la
cual intenta demostrar que la igualdad de libertades para alcanzar nuestros
fines no puede nacer meramente de la igualdad en la distribución de bienes
primarios o de recursos, sino que es necesario examinar las variaciones
interpersonales en la transformación de capacidades para procurar nuestros
fines y objetivos. Por ello,
"En la evaluación de la justicia basada en las capacidades, las reivindicaciones
individuales no se valoran en términos de recursos o bienes primarios que poseen
las distintas personas, sino en términos de las libertades de que realmente gozan
para elegir entre los diferentes modos de vivir que pueden tener razones para valorar.
Es esta libertad real la que representa la "capacidad" de una persona para conseguir
las varias combinaciones alternativas de realizaciones, esto es, de haceres y estares"
(Sen, 1997: 115).
Lo que Sen cuestiona es la pretendida suficiencia para una valoración de la
justicia orientada hacia la libertad de atención a los medios para conseguir
la libertad. Los bienes primarios son para Rawls "cosas que se supone
cualquier persona racional quiere e incluyen "ingresos y riqueza", "libertades
básicas", "libertad de movimiento y elección de ocupación", "poderes y
prerrogativas de cargos y puestos de responsabilidad" y "las bases sociales
de la propia dignidad". Se da por sentado que un aumento de estos bienes
representa un aumento en la capacidad de perseguir su propio bien. Los
bienes primarios son, por lo tanto, medios o recursos versátiles, útiles para
la aplicación de las distintas ideas de lo bueno que los individuos pueden
tener (Rawls, 1995: 112-117).
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
53
No obstante, desde el punto de vista de Sen, dado que podría variar de una
persona a otra la "transformación" de estos bienes elementales y de estos
recursos, en libertad de elección de combinaciones de funcionamientos
alternativos y de otros logros, la igualdad de bienes elementales o de recursos
pude ir unida a serias desigualdades en las libertades realmente disfrutadas
por distintas personas. Así, una persona que tiene una minusvalía puede
tener los mismos bienes primarios, en forma de ingresos, riqueza, libertades
y demás, que otra persona sana, pero tendrá menos capacidades de convertir
dichos bienes en realizaciones.
Del mismo modo, tratándose de la pobreza, debemos tener en cuenta que
muchos de los que son pobres en términos de ingresos u otros bienes
primarios, tienen también características de edad, propensión a las
enfermedades, sexo, etc., que les dificultan la transformación de los bienes
primarios en capacidades básicas, por ejemplo, ser capaces de llevar una
vida saludable, moverse con facilidad, participar en la vida en comunidad,
etc. Por ello, ni los bienes primarios ni los recursos, en el sentido amplio,
pueden representar las libertades que una persona disfruta realmente.
Así mismo, en el contexto de la desigualdad entre mujeres y hombres,
la desigualdad en la tasa de conversión de bienes primarios en
capacidades puede ser crucial. Es posible que tanto las características
biológicas como los factores sociales relativos al embarazo, los cuidados
de los recién nacidos, la distribución convencional de los papeles en la
familia, etc., pongan a las mujeres en desventaja, aunque tengan el mismo
conjunto de bienes primarios que los hombres. En este sentido, resulta
muy interesante el tratamiento de Sen a los problemas de género, no
meramente en términos de posesión de bienes primarios sino de
libertades reales para llevar tipos diferentes de vidas que las mujeres y
los hombres gozan respectivamente.
Una de las críticas más importantes a la teoría de "igualdad de capacidades"
de Sen apunta a su rechazo a la idea de elaborar una lista de capacidades
básicas que ayude a ponderar las diferentes capacidades, ya que para Sen
lo que hay que mirar son los valores de los ciudadanos para determinar
qué conjunto de capacidades incluir. Debe haber un acuerdo consensuado,
y a la hora de hacer comparaciones entre personas y de diseñar instituciones
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
y políticas sociales, se deberá considerar cuánto valor le dan y cómo ordenan
los ciudadanos esas realizaciones (Sen, 1993: 47-48).
d. La igualdad
Para Amartya Sen, la discusión sobre la igualdad no se basa en la cuestión
de ¿por qué la igualdad? sino principalmente en el planteamiento de la
¿igualdad de qué?, ya que de alguna manera todas las teorías de la
organización social tienden a exigir un tratamiento igualitario de los
individuos, en alguna dimensión significativa, en términos de alguna
variable importante para la teoría que se trate. Así, por ejemplo, para los
"libertarios" es la igualdad de libertades, para los "igualitarios económicos"
es la igualdad de ingresos o de riqueza, para los utilitaristas es la igualdad
de ponderación de las utilidades de cada uno de acuerdo con la
maximización del bien común, etc. Las distintas visiones o respuestas a la
pregunta ¿igualdad de qué? son las que permiten comprender las diferencias
entre las distintas concepciones éticas de la organización de la sociedad.
Pero en la evaluación de la desigualdad no sólo hay que tener en cuenta la
pluralidad de ámbitos en los que ésta se puede analizar, sino también la
diversidad de la especie humana, es decir, el hecho de que diferimos tanto
en características personales como en circunstancias exteriores, lo cual para
Sen es fundamental en su "enfoque de las capacidades". A través de este
enfoque intenta demostrar la necesidad de examinar la "libertad real" que
tienen las personas de realizar funcionamientos (haceres y estares). En este
sentido, la capacidad de una persona para realizar aquellas funciones que
piensa que tienen valor nos proporciona un punto de vista desde el cual
valorar las condiciones sociales y ello nos permite una visión especial de la
evaluación de igualdad.
Así, la importancia de la teoría de Sen de valorar la igualdad en términos de
capacidades es especialmente significativa como alternativa a los enfoques de
la desigualdad basados en la eficiencia, que se presentan bajo dos formas: el
"incentivo "y la "asimetría operativa", las cuales están muy presentes en la
economía de bienestar o en la teoría de las finanzas públicas. El argumento del
"incentivo" hace hincapié en la necesidad de suministrar a la gente incentivos
para hacer lo que pide el fomento de determinados objetivos (fomentar el trabajo,
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
55
el riesgo de empresa y la inversión). A partir de esta perspectiva han sido
criticadas diversas políticas igualitarias porque estorban la consecución de metas
sociales, por ello se critican las dimensiones redistributivas del "Estado de
Bienestar". El planteamiento de la forma de "asimetría operativa" sostiene la
importancia de la asimetría a nivel social en favor de la eficiencia operativa que
requiere que algunas personas tengan más autoridad o poder que otras, incluso
si las personas investidas de autoridad o poder asimétrico no tuvieran más
talento que las otras (Sen, 1995: 158).
Estos enfoques no tienen en cuenta los problemas que surgen cuando tales
diferencias se deben a diversidades humanas básicas y no al resultado de
una elección. Así, por ejemplo, en la medida en que el sexo o la edad
avanzada sean responsables de la desigualdad de capacidades, la respuesta
de la política social puede tomar la forma de suministrar ayuda a los
miembros del sexo o las categorías de edad más desvalidas. En general, la
posibilidad de distorsiones en los objetivos resulta mucho menor en la
"práctica de políticas igualitarias que en los modelos económicos estándar
basados en individuos cuyas fortunas divergen debido al nivel de aplicación
elegido por ellos mismos" (Sen, 1995: 160). Con respecto a la "asimetría
operativa", Sen está de acuerdo con Rawls en que no hay falta de equidad o
de justicia cuando se asignan los puestos por competencia abierta si así
resultan elegidos los más capacitados y si todos gozan de las mismas
oportunidades de recibir educación y de competir.
4. Aportes de la teoría de Sen en el ámbito sanitario
Son muchos los aportes que la teoría de Sen ha hecho para el establecimiento
de nuevos parámetros de medición de las desigualdades y de la pobreza para
las nuevas perspectivas de definición del desarrollo económico, para el estudio
de nuevos enfoques de las políticas sociales, etc. Concretamente, en el ámbito
sanitario algunas de sus contribuciones más relevantes son las siguientes:
–
Al centrarse en las capacidades y tener en cuenta la diversidad de
características físicas y sociales que afectan nuestras vidas y que nos
convierten en lo que somos, la teoría de Sen está más próxima a la idea
de "la igualdad de uso" porque lleva a pensar en la necesidad de
considerar las dificultades que tienen algunas personas con respecto a
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
otras para convertir recursos en bienestar. Ésto, en la medida en que
permite detectar en qué y por qué una persona no ha logrado lo que
otra, o lo que en la sociedad se considera como normal. Así, a la hora de
distribuir recursos, las dificultades que las personas tienen para acceder
a los servicios sanitarios, tales como la edad, el nivel de estudios, posición
geográfica, barreras socio-culturales etc. se consideran muy importantes
para evaluar el acceso efectivo a la atención sanitaria.
Además, esta teoría es más sensible a las situaciones de personas o
grupos con bajo nivel de vida que empiezan a resignarse con su situación
y a concentrar sus deseos en aquellas cosas que parece que pueden
alcanzar, sin aspirar a aquellas que no podrán obtener (preferencias
adaptativas). La privación de estas personas no podría reflejarse en
absoluto en la métrica del placer, el logro de los deseos, etc. (enfoque
utilitarista), pues, desde la perspectiva teórica de Sen, dicha privación
será analizada como un "fracaso en la consecución de determinados
funcionamientos básicos y en la adquisición de las capacidades
correspondientes" (Sen, 1995: 126), como una preocupación
fundamentalmente moral, relacionada con la dignidad humana.
–
Este enfoque abre una visión de gran valor para la construcción de una
ética intercultural que contemple la multiplicidad de maneras de
entender y de afrontar la enfermedad, ya que la teoría de las capacidades
basada en la diversidad humana, deja abierta la puerta a la pluralidad
local en varios sentidos. En primer lugar, en la identificación de la
privación para definir la pobreza, Sen plantea la necesidad de definirla
en el contexto de la sociedad cuya pobreza se está evaluando, pues lo
que es una horrible privación en una sociedad puede no serlo tanto, en
otra. En segundo lugar, en estrecha relación con lo anterior, está la
renuncia de Sen a definir a priori los valores relativos a las capacidades,
con ello se compromete con una sociedad pluralista, de acuerdos
consensuados y con la no uniformización cultural.
Estos planteamientos aplicados a la sanidad y específicamente a la
conceptualización de la salud, invitan a revalorizar las culturas médicas
locales, dada la importancia que dichas culturas tienen en la percepción
que la propia comunidad realiza de sus problemas de salud, factor de
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
57
que de una u otra manera termina influyendo en el diagnóstico y la
definición de las prioridades a nivel local. La posibilidad de un
encuentro intercultural de miradas médicas requiere cambiar el enfoque
disyuntivo de "o esto o eso" "medicina institucional o medicinas
alternativas" y abrirse a formas de vida específicas y diferenciables de
la ilación "no sólo, sino también". La nueva inclusión de las prácticas
médicas no institucionales ayudará a superar los criterios de asimilación
y de agregación que por tanto tiempo han caracterizado a la medicina
hegemónica occidental. En este nuevo marco intercultural "la inclusión
significará una integración pluralista, subrayando las semejanzas y la
reciprocidad" (Bilbeny, 1997: 168. Cursivas de la autora).
Este viraje es necesario en la medicina, así como también el cambio de
la relación paternalista médico-paciente, en la cual, por regla general,
las decisiones en torno a la salud son tomadas por el médico de manera
unilateral, bajo el supuesto de que el médico siempre busca el bien para
sus pacientes y además es el que posee el conocimiento. La nueva
interpretación de esta relación como un proceso de negociación entre
personas adultas, ambas autónomas y responsables (es decir
consideradas las dos como personas morales) replantea el esquema de
la medicina clásica, asimétrico y vertical, en la cual la función del médico
era mandar y la del paciente obedecer (Gracia, 1996: 276).
–
En íntima relación con la importancia que en la teoría de Sen tiene la
pluralidad local, la teoría de las capacidades ofrecería argumentos para
mostrar el fracaso de la imposición de modelos de desarrollo económico
(pensemos en el modelo neoliberal en los países en desarrollo), con los
cuales también se imponen formas de vida, de consumir y de concebir
el bienestar, que no consultan las realidades locales ni tienen en cuenta
los factores del desarrollo social y que además, sostienen la idea de un
"progreso lineal, consecutivo y de construcción de un solo mundo". Sen,
propone definir el desarrollo económico como la posibilidad de expandir
oportunidades sociales mediante el desarrollo de competencias
humanas y las libertades para la gente desplazando así la medida de
los ingresos como el principal parámetro de desarrollo.
Es interesante, en este sentido, su referencia a uno de los estados de la
India, Kerala, que tiene uno de los índices per cápita más bajos, pero su
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
población goza de una expectativa de vida al nacer de más de 70 años,
la cual supera por un amplio margen expectativa de 57 años para toda
la India en general. La explicación del éxito de Kerala en el espacio de
las capacidades básicas, la encuentra Sen en el ámbito local, en su historia
de política pública, que incluye educación (con el alfabetismo femenino)
y los servicios de salud (incluido el apoyo público a la alimentación de
la población tanto rural como urbana), en contraste con el resto de la
India. También hay otros factores, como la mejor situación de las mujeres
en cuestión de derechos de propiedad y de herencia entre una sección
sustancial e influyente de la población de Kerala y el mayor activismo
público relacionado con las campañas educativas y con la política en
general (Sen, 1995: 145).
–
Sen concibe la persona en forma dinámica y con un potencial propio,
no como un ente pasivo, que sólo recibe, consume o disfruta, como en
las versiones económicas ortodoxas. En este sentido, se observa un
avance frente a las teorías de la economía de bienestar, ya que no
considera sólo los logros o utilidades, sino también, y esencialmente,
las libertades de acción. Como veíamos anteriormente, para Sen es la
propia libertad la que importa y no sólo los medios por los cuales es
lograda, por ello las capacidades representan la libertad de las personas
para escoger diversas opciones de vida.
A diferencia del enfoque del "capital humano", que tiende a centrar la atención
en la agencia de los seres humanos para aumentar las posibilidades de
producción, la perspectiva defendida por Sen entiende el desarrollo como
"capacidad humana", como la libertad fundamental de los individuos para vivir
la vida que tienen razones para valorar y para aumentar las opciones reales
entre las que pueden elegir las personas. La divergencia de estos dos enfoques
está relacionada con la distinción entre medios y fines. En el primer enfoque, el
hombre es un medio para el desarrollo económico, mientras que en el segundo,
el crecimiento es un medio para el bienestar humano (Sen, 2000: 350-351).
Aunque Sen no se dedica específicamente a los estudios de salud, en sus
trabajos sobre las causas de la pobreza incorpora frecuentemente la salud y
la atención sanitaria como uno de los factores más importantes en la desigual
capacidad de las personas para transformar recursos en bienestar. De esta
Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria
59
manera, si se entiende la atención sanitaria como un mecanismo para
restablecer la igualdad de capacidades entre las personas, como sucede con
la educación y las libertades políticas, tenemos entonces un argumento
fuertemente igualitarista para dar prioridad a la financiación de la atención
sanitaria (Puyol, 1999: 163).
Conclusiones
Como se ha podido analizar en este artículo, las teorías de Rawls y de Sen
proporcionan importantes fundamentos teóricos para tratar el tema de la
equidad en salud, ya que permiten que la atención sanitaria se ubique en el
terreno de los derechos (como un derecho social en íntima relación con el
derecho a la vida) y de las necesidades, como una necesidad humana
indispensable para, en términos de Rawls, lograr el principio de la "igualdad
equitativa de oportunidades" o, en palabras de Sen para "restablecer la
igualdad de capacidades", lo cual significa que aquellos que estén privados
del acceso a dicha atención y quienes carezcan de los beneficios de las
políticas socio-sanitarias y de prevención, encuentran serias limitaciones
en la libertad de acción que tienen para llevar el tipo de vida que valoran,
para aumentar las opciones reales entre las que pueden elegir, para reducir
el sufrimiento y el padecimiento y para prevenir la muerte prematura; por
ello, el cumplimiento de este derecho no puede quedar sujeto a lo que cada
persona pueda pagar en el mercado, como ocurre en muchas de las reformas
de salud actuales, incluida la colombiana.
Es necesario poner sobre la mesa de discusión si el principio de justicia
distributiva en el ámbito de la sanidad debe ser diferente al que rige el
mercado, ya que la especificidad de los objetivos sociales que se le han
asignado a los sistemas de salud y a las organizaciones sanitarias que en
ellos operan, son claros: curar la enfermedad, promover la salud, prevenir
la enfermedad, aliviar el dolor y el sufrimiento, evitar la muerte prematura,
los cuales le dan a la atención sanitaria un carácter cualitativamente diferente
a cualquier mercancía, pues deben estar al servicio de la dignidad humana
y sus criterios de distribución deben estar por encima del afán de lucro.
Las teorías aquí revisadas dan elementos para considerar el trato equitativo
a los que tienen la misma necesidad sanitaria (equidad horizontal); dar
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Revista Colombiana de Filosofía de La Ciencia - Vol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006
preferencia a aquellos con mayores necesidades (equidad vertical); la
solidaridad con aquellos con mayores riesgos de enfermar y quienes tienen
más dificultades en el uso de los servicios de salud y la preocupación por
financiar colectivamente la atención sanitaria, ante el riesgo financiero que
puede generar para los individuos el hecho de enfermar (especialmente
para aquellos grupos sociales que pueden ver ahondadas sus condiciones
de pobreza y desigualdad), todos estos aspectos que se deben tener en cuenta
para definir los criterios de distribución en la esfera de la atención sanitaria,
aunque éstos no funcionen lo mismo para otras esferas como el mercado.
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