National Counseling Center, LLC

National Counseling Center, LLC
PAREJA Pagina 1
Informaci6n del Paciente
Nombre del Paciente:
Fecha:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Seguro Social #:
Soltero (a) __
Direcci6n:
Sexo: M __
Casado (a) __
Divorciado (a) __
_
_
F __
Separado (a) __
Viudo (a) __
---------------------------------
Ciudad, Estado, C6digo Postal:
_
Como se informo ace rca de nuestros servicios:
_
Empleader:
Ocupacion:
Telefono casa:
Telefono celular:
Que medio de comunicaci6n
Casa
Trabajo
0
__
Telefono trabajo:
_
Correo electr6nico:
_
que telefono prefiere que usemos para comunicarnos
Celular
con usted:
Corree electr6nice __
Ecucacion (ultimo ario escolar):
_
*******************************************************************************
Nombre de la Pareja:
Fecha:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Seguro Social #:
Soltero (a) __
Sexo: M __
Casado (a) __
Divorciado (a) __
_
_
F __
Separado (a) __
Viudo (a) __
Direccion:
_
Ciudad, Estado, C6digo Postal:
_
Empleador:
Ocupaci6n:
Telefono casa:
Telefono celular:
Que medio de comunicaci6n
Casa __
Trabajo __
0
_
Telefono trabajo:
_
Correo electr6nico:
--------------
que telefono prefiere que usemos para comunicarnos
Celular __
con usted:
Correo electr6nico __
Educaci6n (ultimo ana escolar):
_
En Case de Emergencia contactar a:
Nombre:
Teletonos Celular
Relaci6n:
Trabajo
_
Casa
Firma del Paciente
Fecha
Firma de la Pareja
Fecha
Nombre del Terapista
Firma
_
Fecha
National Counseling Center, LLC
PAREJA Pagina 2
Raz6n por su visita hoy:
Persona Responsable por esta cuenta? Persona con seguro medico?
Nombre:
Parentesco con el paciente:
_
Seguro Social #
Fecha de Nacimiento:
_
Direcci6n:
_
Ciudad, Estado, C6digo Postal:
_
Cornparila de Seguro
Teletono del departamento
Numero de poliza
_
de Salud Mental del segura medico:
numero:
_
Empleador:
_
Ocupaci6n:
_
Tel. Trabajo
Telefono Casa
Telefono Celular
_
_
Consentimiento y Liberaci6n de Responsabilidades:
.:. Yo autorizo que mi informaci6n sea compartida con cornparilas de seguro medico y otros
profesionistas de la salud .
•:. Yo autorizo que la comparila de mi segura medico pague directamente al proveedor de
servicios de acuerdo a los beneficios .
•:. He sido informado acerca de las pautas y reglas de HIPAA relacionadas con la
confidencialidad de los expedientes medicos .
•:. Yo soy responsable por el pago de cualquier cargo por los servicios recibidos .
•:. Me doy por enterado (a) que si necesito posponer 0 cancelar una cita debe notificar a su
oficina con mas de 24 horas antes.
x__
-=
~
Firma del Paciente
~
0
_
Persona Responsable
x__ ~~_~~~~
_
Firma de la Pareja
x
----------
Terapeuta
Fecha
Fecha
Firma
Fecha
Por favor Proporcione su Tarjeta de Seguro Medico y su Licencia de Manejar
para Verificaci6n de Beneficios
National Counseling Center, LLC
PAREJA Pagina 3
Autorizaci6n de Tarjeta de Credito
(Elrnetodo de pago preferible es con Tarjeta de Credito 0 de ser necesario retener un
cheque en su expediente)
Por favor no agregue ningUn comentario en esta pagina de este documento. Es su
consentimiento el hacer pagos por los servicios prestados y su tratamiento es condicional
y depende de su firma de consentimiento sin ninguna modificaci6n en esta forma. Este
documento sera guardado en su expediente clinico y puede ser actualizado en cualquier
momento.
En caso de que usted pierda 0 deje de cancelar una cita en el periodo de 24 horas
antes de su cita 0 un cheque sea rechazado por falta de fondos se Ie cobrara la tarifa
de la sesion.
Un costo adicional de $25 se Ie cobrara en caso 1.) Cheques rechazados, y 2.) Cobros
incorrectos.
Yo,
, autorizo que
National Counseling Center LLC cargue a mi tarjeta de credito la tarifa usual por los
servicios profesionales prestados incluyendo:
•
•
•
•
•
•
Citas/o gastos que yo elija pagar con tarjeta de credito
Citas perdidas
Consultas por telefono 0 correo electronico
Citas que he cancelado con menos de 24 horas de notificaci6n
Cheques que han side rechazados por falta de fondos
Honorarios no cubiertos por segura medico 0 pagos hechos al paciente en lugar de
al proveedor
Tarjeta de Credito/Tarjeta de Debito (indique una):
o
Visa
o MasterCard
o Discover
o American Express
Tarjeta#
___
Fecha de vencimiento: --------Verificaci6n1C6digo de Seguro (c6digo de 3 digitos en la parte de arras de su tarjeta por
la linea de su firma):
_
Nombre como aparece en su Tarjeta:
_
Direcci6n de cobro: '-----------------------------------------------Ciudad:
-------------------- Estado: --------- C6digo Postal: --------
Con mi firma yo autorizo que National Counseling Center LLC cargue ami tarjeta de
credito la tarifa usual por los servicios profesionales rendidos segun previamente descrito.
Firma:
------------------------------------
Nombre Escrito con letra de molde:
Fecha:
----------------
-----------------------------------
National Counseling Center, LLC
PAREJ A Pagina 4
Consentimiento del Paciente
.:. Por favor no agregue nlnqun comentario en esta pagina de este documento. Es su
consentimiento para recibir servicios de pslcoterapla y su tratamiento es condicional y
depende de su firma de enterado (a) sin ninguna modificaci6n en esta forma .
•:. Yo entiendo que los terapistas ejercen bajo las regulaciones estatales y federales con
respecto a la salud, y confidencialidad (Generalmente conocida como regulaciones de HIPPA)
y se me ha previsto de una copia de este documento en esta oficina y en la paqina de Internet.
.:. Yo entiendo que si me es dada una asignaci6n con la cual yo este en desacuerdo
moralmente, eticarnente, espiritualmente, 0 emocionalmente, tengo el derecho de no proceder
con la asignaci6n. Yo entiendo que si tengo mis reservas con respecto al progreso terapeutico,
tengo el derecho de hablar sobre elias .
•:. Yo entiendo que en ciertas ocasiones es necesario
infringir los parametres
de
confidencialidad.
Estos son: a) Si yo firma un formulario de consentimiento
0 autorizo
verbalmente a mi consejero para divulgar mi informaci6n a alguien mas, b) EI consejero
determina que su cliente es una amenaza para sf mismo 0 para alguien mas, c) Mi consejero
recibe orden de la corte para revelar informaci6n, 0 d) Mi consejero sospecha que existe alqun
tipo de abuso infantil/ancianos,
se Ie notificara a la agencia de servicios de proteccion de
menores/ancianos .
•:. Yo entiendo que el proceso de consejeria puede mejorar tanto como alterar el equilibrio de
cualquier persona, relaci6n, 0 familia.
·:·Yo entiendo que si tengo una queja que no puedo resolver con mi consejero (a) y deseo
proceder a someter una queja formal, puedo contactar al Texas State Board of Examiners of
Licensed Professional Counselors aI1-800-942-5540.
·:·HONORARIOS: Yo entiendo que soy responsable por todos los cobros que mi aseguranza no
cubra, 0 reuse pagar y que las sesiones duran 50 minutos y el costa es de $
por
sesi6n (0 la tarifa de contrato con la aseguranza) con un LPC, $90.00 por sesi6n con un LPCIntern, y que los honorarios y gastos deberan ser pagados al mismo tiempo de recibir los
servicios. Asistencia para lIenar 0 generar documentos 0 cartas profesionales, documentaci6n,
formas de desabilitacion a corto tiempo, y otro tipo de documento puede ser obtenido por un
costo de $60.00 en adelante sequn la complejidad del trabajo. Yo entiendo que hay un cobro de
$25.00 por cada cheque que sea rechazado por falta de fondos y que si el cheque que ha side
rechazado no es pagado en un periodo de 30 dias mi consejero (a) sornetera una demanda con
el Harris County District Attorney's Office. Yo entiendo que si no cancelo 0 pospongo una cita
con 24 horas de anticrpacion se me cobrara por la sesi6n y tenere que pagar estos cobros antes
de hacer otra cita. EI rnetodo preferido de paga es Tarjeta de Credito pero se puede retener un
cheque en su expediente en la oficina del proveedor. ·:·Yo entiendo que mi terapista no es
psiquiatra, el/ella es terapista certificado (a) con maestrfa, y como tal no puede recomendar 0
prescribir medicamento, no obstante puede recomendar que el cliente busque evaluacion medica
con un medico.
Firmando abajo reconozco que he leido y estoy de acuerdo con la informacion
recibido.
Firma del Paciente
0
Persona Responsable
Su tratamiento es condicional
sin ninguna modificaci6n.
que he
Fecha Recibida
y depende de su firma en este formulario
de consentimiento
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PAREJA Pagina 5
Sobre Usted
Personas que vrven con usted.
Relaci6n
Nombre
Medico de la familia?
Telefono:
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Lista de condiciones medicas:
-------------------------
Esta tomando alguna medicina? Si
Lista de medicinas I dose:
No
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Alergico/a a algunas medicinas?
Lista de medicinas
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Si ----
No ----
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Hospitalizaciones y fechas (e.g. asma, HIV, hipertensi6n, etc.)
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~------------------Firma del Paciente
Fecha
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~--~~~~------------------Firma de la Pareja
Fecha
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=-__~-------------Terapeuta
Firma
Fecha