Fecha de Nac.

Dirección de Educación Física
COLONIA INSTITUCIONAL D. G. C. y E. - RECESO DE INVIERNO 2014
FICHA MEDICA
Datos del Colono
Apellido y Nombre (*)
Fecha de Nac. (*)
D.N.I. (*)
/
Edad (*)
/
Domicilio (*)
Teléf. (*)
Antecedentes personales: Indicar lo que corresponda
1- Enfermedades padecidas y fechas: …………………………………………………………………………...…………………
2- Intervenciones quirúrgicas y fechas. ………………………………………………………………………………………………
3- Traumatismos importantes sufridos y fechas: …………………………………………………………………………………
4- Se halla bajo tratamiento médico? SI
NO
Causa: …………………………………………………………...…………
5- Hay que suministrarle algún medicamento? SI
NO
En caso de respuesta positiva indique cual y frecuencia…………………………………………………………...……………
6- Padece algún tipo de alergia?
SI
NO
A qué? …………………………………………………....…………………
7- Necesita algún régimen especial en la alimentación?
8- Calendario de vacunación completo:
SI
SI
NO
NO
9- Grupo sanguíneo …………………… Factor………………………….
¿Desea agregar algo más que sea de ayuda al médico o al profesor?
Indiquelo: ………………………………………
Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deban conocer el personal médico y docente a cargo: ……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorizo por la presente (en caso de emergencia) a actuar según lo dispongan los profesionales médicos.
Consignar el número de telefono para comunicarse ante cualquier circunstancia y/o urgencia
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Firma del padre/madre o tutor
Firma y Sello del Médico
Fecha:
____________________________________
Aclaración