Información - Little Spurs Pediatric Urgent Care

Little Spurs Pediatric Urgent Care, PLLC
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Información:
Como se entero de nosotros?
□ Manejando lo vi
Antes: Texas Partners In Acute Care
No se olvide de
La ley de Tejas requiere identificación personal
□ Doctor que lo refirió? ______________
□ Amigo
□ Anuncio
□ Paciente que regresa
Internet: □ YELP □ Google □ LittleSpurs pagina de Internet □ Facebook □ Twitter □ Otro
□ Otro
Correo electrónico del Padre o Apoderado:
Información del Paciente:
Fecha de hoy:
Apellido:
Nombre:
Seguro social:
Estado social : □ Soltero □ Casado □ Separado □ Divorciado
Edad:
Dirección:
Depto. #:
Teléfono de Casa:
Raza:
Sexo: □ M □ F
Ciudad:
Celular:
□ Indio/americano □ Asiático □ Negro/ Americano Africano □ Blanco
Fecha de nacimiento:
Estado:
Código postal:
Idioma preferido:
Etnicidad: □ Hispano/latino □ No hispano/latino □ Declino
Información de la Persona responsable del pago: Quien trae al paciente hoy? Indique su relación al paciente:
Por ejemplo- es usted la madre, el padre, abuela, abuelo, tía o tío?
Apellido:
Nombre:
Apellido de soltera:
Sexo: □ M □ F
Seguro social:
Estado social: □ soltero □ casado □ separado □ divorciado
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Depto. #:
Código postal:
Correo electrónico:
Información del garante del seguro
Póliza de Seguro #1:
Teléfono de Casa:
Celular:
Contacto en caso de emergencia:
Teléfono de Trabajo:
Teléf. en caso de emergencia:
Marque aquí si no tiene seguro ( )
Nombre de la Compañía de Seguro Medico:
Dirección de la compañía de seguros:
Sexo: M F
Nombre del garante de seguros:
Relación al paciente:
Estado marital : □ Soltero □ Casado □ Separado □ Divorciado
Dirección:
Depto. #:
Ciudad:
Celular:
Teléf. del lugar de empleo:
Profesión u ocupación:
Dirección del lugar de empleo:
Póliza de Seguro #2
Nombre de la Compañía de Seguro Medico:
Estado:
Seguro social:
Dirección de la compañía de seguros:
Fecha de nacimiento:
Código postal:
Lugar de empleo:
Ciudad :
Estado:
Depto. #:
Celular:
Teléf. del lugar de empleo:
Ciudad:
Profesión u ocupación:
Dirección del lugar de empleo:
Estado:
Seguro social:
Código Postal:
Sexo: M F
Nombre del garante de seguros:
Estado marital : □ Soltero □ Casado □ Separado □ Divorciado
Dirección:
Teléfono de Casa:
Fecha de nacimiento:
Código postal:
Teléfono de Casa:
Lugar de empleo:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Acuerdo de responsabilidades financieras
____ Por la presente autorizo a mi compañía de seguros a pagar mis beneficios directamente a Little Spurs Urgent Care, PLLC (LSPUC) - Antes conocido
como Texas Partners in Acute Care, PLLC
____He leí́do, entiendo y estoy de acuerdo con el Acuerdo. Entiendo que los cargos que no cubra mi compañía de seguros así́ como cualquier copago y deducible correspondiente son mi responsabilidad
y son efectivos inmediatamente que el paciente los reciba. En caso que yo no haga el pago correspondiente, estoy de acuerdo en el pago de cualquier costo asociado con la cobranza de los mismos,
pagos de los honorarios de abogados y el pago correspondiente a la corte asociados con la cobranza de lo pagos por servicios si en caso fuesen necesarios
_____Por el presente autorizo a que LSPUC someta a mi compañía de seguros cualquier informacióńn médicha o incidental necesaria para procesar o facilitar el pago de los beneficios médicos.
Asimismo autorizo a usar una fotocopia de este documento como válida para cualquier fin necesario.
_____Siendo yo la persona que trae al menor (padre o madre, guardián legal o persona autorizada por la ley de Texas), me hago responsable por los servicios recibidos por el menor. Asimismo me hago
responsable de los pagos de dichos servicios, sin importar mi situación marital (divorciado o separado) o algún otro acuerdo externo que puede o no estar en efecto al momento del servicio.
_____ Por el presente documento autorizo al personal de LSPUC o a quien ellos hayan designado a proveer el servicio médico que sea considerado necesario. Entiendo que el medico y/o enfermera
practicante y/o asistente médico va a explicar la condición(es) médica, riesgos, y opciones de tratamiento de la condición médica antes de iniciar tratamiento. Autorizo a LSPUC o a quien ellos asignen, a
proveer tratamiento en caso una emergencia se presente o alguna condición no detectada previamente. Me pueden contactar al numero de teléfono indicado en la parte superior de esta forma en caso de
resultados de emergencia o en caso cuidados médicos adicionales sean necesarios.
____ Por el presente documento, autorizo que mi historia clínica o la historia clínica del menor sea compartida con el medico de cuidados primarios. Esta y todas la subsiguientes autorizaciones en
relación a Información Medica Protegida están acorde con las regulaciones federales HIPAA y con las Privacy Practices Notice. He sido provisto (o se me ha ofrecido y he declinado) una copia del Notice
of Privacy Practices y las regulaciones concernientes a temas financieros del paciente.
____ Entiendo que los cobros no son FINALES hasta que los registros médicos sean revisados y el proceso de cobranza se haya completado. En el caso que haya un saldo a mi favor al concluir la
revisión de mi estado de cuenta, LSPUC tiene hasta 30 días para el reembolso en favor del titular del seguro medico, guardián o la persona responsable. He leído las regulaciones concernientes a
reembolsos el cual está de acuerdo con las leyes del estado de Texas. Certifico que la información provista es actual, precisa y verdadera.
_____ Autorizo al personal de salud de LSPUC o sus representantes a dejar mensajes de voz en la buzón del teléfono provisto en esta forma, sobre resultados o alguna otra información relevante con el
cuidado medico provisto.
____ He leído, entiendo y se me ha provisto de una copia de las políticas "Políticas Financieras del Paciente", "Información de Practicas sobre Privacidad" y "Información para pacientes sobre reembolsos
y balances monetarios"
Firma del Paciente (si tiene 18 años), Padre, Apoderado o persona quien acompañe al paciente
Fecha
Demographics Form LSPUC DemographicsRev10_2015