Cuestionario del Control de Peso

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Cuestionario del Control de Peso
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Historial de Peso
¿Qué considera un buen peso para usted? ____________ Peso actual_____________
¿Cuánto es lo mas que ha pesado?_____________ ¿A qué edad?______________
¿Cuánto es lo menos que ha pesado siendo adulto?______________ ¿A qué edad?____________
¿Ha perdido o subido de peso recientemente?_________ ¿Cuánto?__________ ¿En cuánto tiempo?___________
¿Su esposo está en sobrepeso?________ ¿Niños(as)?___________ ¿Padres?__________ ¿Hermanos(as)? ________
¿Usted está en sobrepeso en estos momentos?__________________________
¿Cuánto tiempo ha tenido sobrepeso?___________________
Información Relacionada
 ¿Cuál cree que sea la razón(es) de estar en sobrepeso o comiendo en exceso?
Tipo de comida
Mirar TV o películas
Consuelo
Porciones
Depresión
Trabajo
Alcohol
Enojo
Comidas grasosas
Bocadillos
Aburrimiento
Azúcar/ dulces
Viajes o Comer fuera
Nerviosismo
Comidas rápidas
Hábitos
Estrés
Sodas
Socializar
Dejar de fumar
Postres
Falta de conocimiento de las
Disfrutar la comida
Escape
comidas

Carne
Conveniencia
Falta de tiempo
Comidas sin planear
Falta de apoyo
Conflictos
Inconsistencia de la hora
de comer
Otros____________________
¿Cómo otros influyen en su pérdida de peso? De nombres.
INFLUENCIA
Positiva
NOMBRES
¿COMO?
Negativa
Otros
Escriba dietas y/ó planes de perder peso que ha seguido en el pasado: _______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
¿Cuál funciono?____________________________________________________________________________________
¿Cuál es su mayor reto en cuanto a perder peso?
 ¿Por qué quiere perder peso?
Salud
Sentirse mejor
Mejorar forma física
Consejos del Doctor/ Nutricionista
Apariencia
La ropa ajusta mejor
Presión de Familia/ Amigos
Otro:
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¿Por qué quiere ver a la nutricionista y cuáles son sus metas?
¿Se siente triste la mayoría del tiempo?
Si
No
¿Tiene menos interés en sus actividades normales?
Si
No
¿Ha tenido dificultad al dormir o ha incrementado la necesidad de dormir?
¿Se siente culpable o incapaz?
Si
No
¿Tiene el nivel de energía bajo?
Si
No
¿Piensa en herirse a sí mismo o a otros?
Si
No
¿Tiene dificultad en tomar decisiones o concentrarse?
Si
No
Si
No