modificación vy de la incisión de cincinnati. reporte preliminar.

MODIFICACIÓN V-Y DE LA INCISIÓN DE CINCINNATI.
REPORTE PRELIMINAR.
* Dr. Esdras López García
Cirujano Ortopédico- Traumatólogo
Cochabamba- Bolivia
RESUMEN
La incisión de Cincinnati es una de las más usadas para el
tratamiento quirúrgico del pie varoequino congénito, las
dificultades que encontrábamos para la plastía de los tendones
de Aquiles y Tibial Posterior y con la tensión de la piel durante
el cierre de la herida nos llevaron a modificar la misma;
realizándola en forma de V invertida con la creación de un
colgajo fascio-cutáneo que suturamos como Y invertida.
Esta modificación que es una aplicación del conocido principio
V-Y empleado en otros colgajos ha resultado muy útil,
motivándonos a reportar nuestra experiencia preliminar con
la técnica en un grupo de 7 pacientes.
Palabras Clave: Pie Varo-Equino Congénito, Pie Bot, Incisión
de Cincinnati, Colgajo V-Y
Abstract
The Cincinnati incision is one of the most used for surgical
treatment of clubfoot, the difficulties found during the plasty
of the Achilles and Tibialis Posterior tendons and with skin
tension during wound closure led us to modify it; making
the incision as an inverted V and creating a fascio-cutaneous
flap that was closed like an inverted Y.
This modification that is an application of the well known
V-Y principle used in other flaps has been very useful,
motivating us to report our preliminary experience with this
technique in a group of 7 patients.
INTRODUCCIÓN
La incisión de Cincinnati descrita por Crawford y
colaboradores1 es una de las más empleadas en el tratamiento
del Pie Varo-Equino Congénito (PVEC), su amplia exposición
permite realizar gestos quirúrgicos sobre el borde interno,
cara posterior y región externa del tobillo y pie; destacándose
la facilidad para realizar la liberación postero-lateral en
comparación con la incisión postero-medial de Turco2 3 4.
En la descripción original la incisión de Cincinnati comienza
en el borde interno del pie en un punto inmediatamente distal
a la primera articulación cuneo-metatarsiana, avanza en
dirección posterior, pasa a 0,5 cm por debajo del maleolo
tibial y contornea la zona posterior del tobillo cruzando sobre
el tendón de Aquiles inmediatamente proximal al surco
cutáneo de flexión, se prolonga en direccion externa y distal,
cruza los tendones peroneos, pasa a 0.5 cm por debajo del
maleolo externo y termina en la cara externa del pie sobre el
extremo distal del cuboides.
Realizando la incisión como se describió originalmente con
trayecto casi horizontal de su rama posterior necesitábamos
retraer forzadamente la piel proximal en la región posterior
del tobillo para alargar el tendón de Aquiles y el Tibial
Posterior, había tensión importante en el momento del cierre
cutáneo y frecuentemente se presentaba retardo de cicatrización
e incluso necrosis cutánea parcial; a pesar de colocar el pie
en equino en el postoperatorio inmediato y obtener la posición
corregida en cambios de yeso ulteriores.
Por estos motivos comenzamos a realizar la incisión en forma
de V invertida, levantando un colgajo fascio-cutáneo que
suturamos como Y invertida, en este trabajo reportamos
nuestra experiencia preliminar con esta modificación en un
grupo de 7 pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde Enero de 1996 hasta Mayo de 2001 hemos empleado
la modificación V-Y de la incisión de Cincinnati en 7 pacientes:
4 masculinos y 3 femeninos, la cirugía fue realizada
bilateralmente en 4 pacientes totalizando 11 pies (tabla I).
El rango de edades de los pacientes fue de 9 meses a 4 años,
todos fueron atendidos en la práctica privada del autor de
este trabajo, los pacientes con afección bilateral fueron
operados con un intervalo de dos semanas entre un pie y otro.
El seguimiento postoperatorio mínimo ha sido de 7 meses
con un promedio de 24 meses.
La indicación quirúrgica fue:
-
Cirugía primaria de PVEC: 2 pacientes (Casos 1 y 6).
Ambos recibieron previamente tratamiento conservador
que falló, el tratamiento realizado por nosotros fue una
liberación medial posterior y lateral a demanda hasta
lograr la corrección empleando la modificación V-Y de
la incisión cutánea.
-
Cirugía de revisión por recidiva de PVEC: 4 pacientes.
Las cirugías previas de estos pacientes habían sido:
elongación de Aquiles (Caso 2), Técnica de Turco (casos
3 y 4). Los tres fueron tratados con liberación medial
posterior y lateral a demanda empleando la incisión
modificada.
Email:[email protected]
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
33
A una niña de 4 años (Caso 7) con agenesia del 5to rayo
del pie sin pulso tibial anterior palpable en el pre-operatorio
y pie varo-equino recidivado, cuyo tratamiento previo
había sido una elongación de Aquiles y capsulotomías de
las articulaciones del tobillo y subastragalina le realizamos
elongación de Aquiles, Tibial Posterior, Flexor Común
de los dedos y Flexor largo del pulgar, capsulotomías
múltiples en la columna interna del pie, capsulotomía
subastragalina y de la articulación del tobillo y resección
cuneiforme del calcáneo para acortar la columna externa
del pie. El procedimiento quirúrgico fue prolongado siendo
necesario insuflar la isquemia en 2 ocasiones y al término
del mismo el pie estaba muy edematoso, al intentar el
cierre cutáneo constatamos sufrimiento vascular en la piel
del vértice de la V que mejoraba al retirar la sutura; por
este motivo se realizó un cierre diferido del colgajo a la
semana sin ninguna complicación.
-
Corrección de astrágalo vertical congénito bilateral en
una niña portadora de artrogriposis múltiple con luxación
teratológica de caderas y rodillas: 1 paciente (Caso 5).
Se realizó la técnica recomendada por Drennan 5
utilizando la incisión modificada sin avanzar el colgajo
de piel (sin convertir la V en Y).
TABLA I: Datos de los pacientes.
Paciente
Edad
Sexo
Lado
Diagnóstico
Cirugía previa
Procedimiento
realizado
1
9 meses
Masculino
Bilateral
Corrección
primaria de
PVEC
No
Liberación medial
posterior y lateral
2
1 año
Masculino
Bilateral
Recidiva de
PVEC
Elongación de
Aquiles
Liberación medial
posterior y lateral
3
14 meses
Masculino
Bilateral
Recidiva de
PVEC
Liberación
medial y
posterior*
Liberación medial
posterior y lateral
4
18 meses
Masculino
Derecho
Recidiva de
PVEC
Liberación
medial y
posterior*
Liberación medial
posterior y lateral
5
9 meses
Femenino
Bilateral
Astrágalo
vertical
congénito
**
No
Corrección
quirúrgica
6
1 1/2
años
Femenino
Derecho
Corrección
primaria de
PVEC
No
Liberación medial
posterior y lateral
7
4 años
Femenino
Izquierdo
Recidiva
de PVEC.
Agenesia 5to
rayo
Liberación
Posterior***
Liberación medial
posterior y lateral.
Acortamiento de
columna externa
del pie
* Técnica de Turco.
** Portadora de Artrogriposis múltiple.
*** Elongación de Aquiles, capsulotomía posterior del tobillo y subastragalina.
34
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
TÉCNICA OPERATORIA
En la modificación V-Y las ramas de la incisión en los lados
interno y externo del pie son similares a la original (Figs.1
y 2), en la región posterior la incisión no tiene un trayecto
horizontal sino que la prolongamos proximalmente sobre el
tendón de Aquiles en forma de V invertida de
aproximadamente 4 cm de longitud (Fig. 3), la base de la V
se hace abierta a ambos lados del tendón de Aquiles hacia la
región retromaleolar externa e interna, al disecar el colgajo
distal se incluye la fascia junto a la piel y T.C.S. para mejorar
su vascularidad.
Fig. 1: Incisión Modificada.
Aspecto Medial
Durante el cierre el pie se coloca en posición corregida
desplazando distalmente el vértice de la V, se decola la piel
lateralmente en la zona proximal a los lados del vértice de
la V cerrándola como Y (fig. 4). La longitud de la rama
vertical de la Y invertida depende de la distancia que se
desplace distalmente el vértice de la V invertida, monitoreamos
la vascularidad cutánea soltando el manguito de isquemia.
El tratamiento postoperatorio se adapta a las necesidades de
cada paciente, como obtenemos la posición de corrección
desde el momento de la cirugía no es necesario realizar
cambios de yeso múltiples.
Fig. 4: Cierre en Y invertida.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Fig. 2: Incisión Modificada.
Aspecto Lateral
Fig. 3: Incisión Modificada.
Aspecto Posterior
Con esta modificación se obtiene una exposición muy amplia
que facilita hacer la Z plastía del tendón de Aquiles, la
elongación supramaleolar en Z del tibial posterior y las
capsulotomías y liberaciones ligamentarias en las zonas
interna, posterior y externa del tobillo y pie. Los gestos
quirúrgicos se hacen “a demanda” 3 6 hasta alcanzar la
corrección de la deformidad y su ejecución se facilita por la
amplitud de la exposición obtenida.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
La modificación descrita a la incisión de Cincinnati permitió
una realización cómoda del procedimiento quirúrgico en los
7 pacientes sin complicaciones de retardo de cicatrización o
necrosis cutánea, incluso a pesar de tener pacientes operados
por recidiva de pie varoequino cuya incisión original era un
abordaje longitudinal posterior para alargar el tendón Aquiles
(Caso 2) o un abordaje posterointerno para realizar un
procedimiento de Turco (Casos 3 y 4); en estos casos nuestra
conducta es incorporar parte de la incisión original en la rama
de la V o cruzarla en un ángulo lo más obtuso posible para
preservar mejor la vascularidad cutánea.
A pesar de que la incisión de Cincinnati necesita una
retracción forzada de la piel en la zona proximal del tobillo
para realizar el alargamiento de los tendones de aquiles y
tibial posterior, y del problema de la tensión cutánea en el
momento del cierre que obliga a un retraso en colocar el pie
en posición de corrección7 la técnica se sigue empleando tal
y como la describieron Crawford y colaboradores con el
trayecto posterior de forma casi horizontal. Con la
modificación propuesta se facilita la elongación de los tendones
de aquiles y tibial posterior por la prolongación proximal en
V invertida, el cierre en forma de Y invertida evita la tensión
cutánea con menos riesgo de retraso de cicatrización o
necrosis, incluso colocando el pie en posición de corrección
en el postoperatorio inmediato.
Tachdjian 7 recomienda usar la incisión de Cincinnati para
la corrección de deformidades moderadas, prefiriendo utilizar
dos incisiones (postero-medial y lateral) para deformidades
severas, la incisión modificada es más cómoda que el uso de
estas incisiones pues da una exposición más amplia sin
puentes cutáneos intermedios.
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
35
El colgajo en V-Y invertida se comporta como un colgajo
fascio-cutáneo con patrón de irrigación axial de flujo invertido
por los vasos perforantes fascio-cutáneos y mantiene una
adecuada vascularidad siempre que no sea suturado a tensión.
Recientemente Lubicky y Altiok8 reportaron su experiencia
con el uso de colgajos fascio-cutáneos regionales (rotacionales
o en Y) en la corrección quirúrgica del pie bot. Estos autores
hacen la incisión de Cincinnati clásica y al momento del
cierre, si queda un defecto cutáneo al colocar el pie en posición
corregida o el cierre se haría con tensión inaceptable, realizan
una incisión vertical perpendicular prolongada en la línea
media de la pantorrilla de aproximadamente 10 cm de longitud
que curvan en su extremo proximal en dirección medial,
lateral o en ambas (al curvarla en ambas direcciones se forma
una Y), disecan los colgajos laterales y los rotan en dirección
distal para cerrar la incisión de Cincinnati, cerrando
ulteriormente en sentido latero-lateral la parte proximal de
la herida.
Esta modificación requiere una herida extensa, que en niños
pequeños toma gran parte de la pantorrilla y como la
prolongación de la herida se hace al momento del cierre no
tiene la comodidad de la nuestra para las plastías de los
tendones de Aquiles y Tibial Posterior.
Otras opciones que evitan la tensión cutánea al cerrar la
herida son la colocación del pie en equino al terminar la
cirugía y realizar cambios de yeso seriados hasta alcanzar la
corrección completa9 (requiriendo varias sesiones anestésicas
con sus riesgos y costos asociados) o colocar el pie en
corrección completa al finalizar el procedimiento y dejar la
herida que queda a tensión o parcialmente abierta que cicatrice
por segunda intención10. Similar conducta se ha seguido en
caso de dehiscencia o necrosis de la herida incluso en incisiones
postero-mediales11 pero con los inconvenientes de cambios
de yeso repetidos y el riesgo de infección.
El uso de expansores es otra posibilidad cuando se anticipan
dificultades para el cierre cutáneo12 13 14 pero implica la
colocación del expansor antes de la cirugía definitiva y
conlleva riesgos de infección, seroma y hematoma de la
herida, punción del implante con perdida del contenido etc.
Con el uso de la modificación V-Y probablemente se puede
evitar el uso de expansores excepto en los casos más severos
de deficiencia cutánea.
La experiencia futura con el uso de la modificación que
reportamos es el mejor parámetro para medir su validez pero
publicamos este reporte preliminar por las ventajas observadas
en el manejo de estos pacientes.
36
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
BIBLIOGRAFÍA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Crawford AH, Marxen JL and Osterfeld D L. The
Cincinnati incision: a comprehensive approach for surgical
procedures of the foot and ankle in childhood. J Bone
Joint Surg 1982;64:1355-1358.
Turco VJ. Surgical correction of the resistant clubfoot. J
Bone Joint Surg 1971;53-A: 477.
Huurman WH: Deformidades Congénitas del pie, en
Mann RA Cirugía del Pie. 5ta Ed: 624. Editorial
Panamericana Buenos Aires 1985.
Turco VJ. Resistant congenital clubfoot. In: American
Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course
Lectures Vol. 24. The CV Mosby Co. St Louis 1975.
Drennan JC. Congenital Vertical Talus. J Bone Joint Surg
(Am) 1995;77-A: 1916-1923.
Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF and Wallace
BL: Congenital ClubFoot. J Bone Joint Surg (Am)
2002;84-A: 290-308.
Tachdjian MO: Pie Varoequino Congénito, en Tachdjian:
Ortopedia Pediátrica 2da Ed.: 2681-82. Editorial
Interamericana. McGraw- Hill. México, D.F 1998.
Lubicky JP, Altiok H. Regional Fasciocutaneous Flap
Closure for Clubfoot Surgery. Journal of Pediatric
Orthopaedics 2001;21: 50-54.
Crawford AH. The Cincinnati incision: an approach for
extensive dissection of the foot and ankle. In Simons GW,
Ed The Clubfoot: the present and view of the future:
198-201 New York. Springer-Verlag.1994
Breed A. Partial wound closure following clubfoot surgery.
In Simons GW, Ed The Clubfoot: the present and a view
of the future: 241-244. New York. Springer-Verlag.1994
Turco VJ. Resistant congenital clubfoot: one stage
posteromedial release with internal fixation. J Bone Joint
Surg (Am) 1979;61:805-814.
Atar D, Grant AD, Silver L, et al. The use of tissue
expander in clubfoot surgery: a case report and review.
J Bone Joint Surg (Br) 1990;72: 574-577.
Cole WG, Bennet CS, Perks AGB, et al. Tissue expansion
in the lower limbs of children and young adults. J Bone
Joint Surg (Br) 1990;72:578-580.
Silver L, Grant AD, Atar D et al. Use of tissue expansion
in clubfoot surgery. Foot Ankle 1993;14: 117-122.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
PROBLEMAS MEDICO LEGALES DURANTE LA PRIMERA
HORA DE ATENCION
Dr. Freddy Ossio Rueda
Dr. Rolando Mojica Sandi
Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Obrero Nº 1 C.N.S. La Paz
INTRODUCCIÓN
Existen diversas dudas de naturaleza médico legal planteadas
en la atención de pacientes con trauma múltiple en las Servicios
de Emergencias durante la primera hora de su estancia.
A continuación analizaremos las más frecuentes, considerando
que en nuestro país existen muchos vacíos jurídicos en lo
que se refiere a problemas médico legales. Se tomaron en
cuenta las modificaciones correspondientes de acuerdo al
nuevo Código de Procedimiento Penal.
Esperamos que la presente guía sea de ayuda para todos los
colegas, especialmente para aquellos que se dedican a la
atención de pacientes en los Servicios de emergencias, con
el compromiso de complementarlo en un futuro cercano, ya
que existen un sin número de eventualidades que impiden
analizarlos en un solo tiempo.
¿Se puede negar información a la prensa en caso de interés
público?
Nadie está obligado a declarar ante ninguna persona, salvo
que lo ordene una autoridad competente, sin embargo si el
médico así lo desea , debe precautelar los intereses que puedan
surgir en la investigación policial para no entorpecer la
investigación de hechos criminales.
¿Qué hacer cuando familiares impugnan la calidad de un
centro de atención de urgencia?
Se debe tomar constancia de ello por escrito y en lo posible
en presencia de testigos, para que en lo posterior no sea
calificado de negligencia médica en el supuesto caso de que
el paciente empeore.
Negativa a atender, por razones personales, a un paciente
sin riesgo vital, si otros médicos que pueden hacerlo están
menos capacitados
Sí, puede negarse la atención siempre y cuando no haya
riesgo de vida, ya que en nuestro ordenamiento jurídico no
existe nada legislado al respecto y el Art. 1 del Código Penal
dice: “Nadie podrá ser condenado o sometido a medida de
seguridad por un hecho que no esté expresamente previsto
como delito por ley penal vigente al tiempo en que se
cometió.......”
Negativa a prestar atención a paciente que ponga en riesgo
integridad física del médico
Por ejemplo en SIDA, HEPATITIS B o C, ESQUIZOFRENIA,
etc., se puede negar atención siempre y cuando el agente
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología
externo no pueda ser controlado o no se cuente con los medios
suficientes para evitar el daño. De NO SER ASÍ se debe
proporcionar la atención pertinente.
¿Puede el médico negar atención por considerar que no
esta capacitado para hacerlo?
En caso de Emergencia donde el paciente está en peligro de
perder la vida o de quedar incapacitado en alguna de sus
funciones, el médico esta en la obligación de prestar el auxilio
necesario
¿Puede el médico negarse a efectuar tratamiento por
carecer de medios o recursos para hacerlo?
Sí, puede negarse, siempre y cuando no exista riesgo de vida
o de incapacidad severa tanto física como biológica y/o
cuando NO exista otro recurso inmediato.
Valor de pronóstico médico de lesiones realizado en servicio
de urgencias
El pronóstico tiene pleno valor probatorio, siempre y cuando
no se requiera de una alta especialidad para determinar ciertos
cuadros clínicos, que al momento de la emergencia no sean
detectados, ej. En el campo de la Neurología.
¿Se debe entregar el pronóstico medico a la policía?
Solo cuando exista sospecha de que se cometió un delito, El
Nuevo Código de Procedimiento Penal en su artículo 286
dice: “Tendrán la obligación de denunciar...los médicos,
cirujanos, matronas, farmacéuticas, enfermeras y demás
personas que ejerzan la profesión de curar en cualquiera de
sus ramas............”
¿Qué hacer en paciente sin alteración de conciencia que
se niega a recibir atención médica que pudiera salvar su
vida?
En presencia de familiar consanguíneo directo, quien asuma
responsabilidad, se debe constar la negativa por escrito
firmada y rubricada por el mismo. En caso de no existir
familiar , el médico está obligado a recurrir a todos los medios
a su alcance para salvaguardar la vida del paciente. El Art.
14 del Código Civil Boliviano dice:”La persona puede rehusar
someterse a un examen o tratamiento médico quirúrgico, a
menos que se halle obligada por disposición de la ley o
reglamento administrativo”.
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
37
¿Qué hacer en paciente con alteración de conciencia cuyos
familiares rechazan atención que pudiera salvarle la vida?
El médico NO se encuentra obligado a realizar tratamiento
alguno, siempre y cuando los familiares sean directos. Se
debe constar por escrito motivos del rechazo con firmas y
rúbricas de familiares , para descargo futuro del médico. Art.
14 C.C.B.
¿Que hacer en paciente con alteración de conciencia cuyos
hijos tienen discordancia para tratamiento en riesgo de
vida?
El médico debe asistir al paciente con la autorización escrita
de uno solo de los hijos.
¿Qué hacer en paciente testigo de Jehová que rechaza
transfusión sanguínea durante cirugía?
Se debe hacer constar por escrito el rechazo correspondiente,
en caso de ser menor edad, debe ser firmada por padres del
paciente. Puede optarse por la autotransfusión.
¿Qué hacer en paciente testigo de Jehová que requiere
transfusión sanguínea en quirófano para salvar su vida?
Debe aplicársela de todas maneras, ya que una vez en
quirófano, el paciente es responsabilidad del médico y está
sujeto a acusación de negligencia.
¿Qué hacer en paciente con riesgo vital que exige su
traslado a otro centro hospitalario?
Se debe constar solicitud en forma escrita con firma y rúbrica
en caso de paciente mayor de edad. En caso de menores, éste
debe recibir la atención correspondiente aunque él mismo se
rehuse.
¿Se pueden suspender medidas de sostén, como ventilación
mecánica, en paciente considerado irrecuperable?
En Bolivia NO existe legislación al respecto, sin embargo
en la legislación comparada podemos ver que en Alemania,
Francia e Italia, se suspenden las medidas de sostén en casos
en que los mismos sean requerido por otro paciente
considerado recuperable y que el equipo sea el único disponible
en el hospital.
ALCOHOLEMIA Y EDAD
Art. 4 del Cod. Penal: “La ley Penal…..se aplicará a las
personas que en el momento del hecho fuesen mayores de
16 años”. Art. 91 de la Ley de Organización Judicial establece
que la P.T.J. debe ser la encargada de investigar, acumular
pruebas......”
Por lo que la autoridad policial es la encargada de tomar
muestra para alcoholemia, sin embargo, el médico puede
realizar la prueba para tomar precauciones en el suministro
de fármacos en caso de intoxicación alcohólica y evitar
interacciones medicamentosas que vayan en detrimento del
paciente.
38
Volumen 12 Nº 1 Octubre 2002
¿Qué hacer en paciente que se niega a que se le practique
alcoholemia?
Se podrá realizar la prueba sin consentimiento del paciente
solo con fines médicos, para propósitos legales solo con
orden de autoridad competente (Juez, P.T.J.,etc.)
Art. 12 de C.P.E. dice: “Queda prohibido toda especie de
tortura, coacción, exacción....para obtener pruebas.....” y el
Art. 14 de C.P.E. “....nadie está obligado a declarar en contra
de sí mismo...”
¿Qué hacer en paciente inconsciente cuyos familiares
niegan alcoholemia?
Se debe practicar la prueba con el fin precautelar posibles
consecuencias legales contra el médico y se justifica como
precaución para suministro de fármacos.
¿Qué hacer con paciente conducido por la policía y se
niega a que le practiquen alcoholemia?
Art. 117 de C.P.P. “El Ser. Nal. De Tránsito ejercerá funciones
de Pol. Judicial en casos de accidentes dentro de las actividades
del ramo”, por consiguiente el médico deberá realizar la
prueba pero no en forma coercitiva, además la negativa debe
ser registrada en forma escrita.
¿Se debe realizar alcoholemia en caso de accidente
automovilístico deportivo?
Si el paciente muestra signos de ebriedad, deberá practicársela
con fines médicos, para fines legales se la realizará con orden
emanada de autoridad competente.
¿Se debe guardar el secreto médico en caso de urgencia?
Dependiendo del tipo de emergencia que se trate y si se
sospecha de hecho delictuoso, ya que el Art. 286 del Nuevo
Cod. De Proc. Penal dice:”.... tienen la obligación de
denunciar.... siempre que conozcan el hecho en el desempeño
de su profesión.... salvo que los hechos conocidos estén bajo
el amparo del secreto profesional”.
Estamos seguros de que quedan muchas interrogantes y
tópicos que no han sido mencionados en el presente trabajo,
sin embargo, es una tarea que será desarrollada en futuros
artículos, siempre bajo la asesoría de profesionales del ramo
judicial. Así mismo estamos prestos a sugerencias sobre
algunos tópicos específicos que los colegas puedan sugerir.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Constitución Política del Estado.
2.- Código Civil de Bolivia.
3.- Código penal de Bolivia.
4.- Código de Procedimiento Penal.
5.- Ley de Organización Judicial.
6.- Ley de Ministerio Público.
7.- Código de Tránsito.
Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología