Linfadenect. retroperitoneal

LINFADENECTOMÍA
RETROPERITONEAL
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la
cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.
•Profilaxis tromboembólica: Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI)
sc/día tras la cirugía un total de 7-10
días, vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días
y deambulación precoz.
POSICIÓN Y VÍA DE ACCESO
•Paciente en decúbito supino con cirujano a la derecha del paciente.
•Rasurado de todo el abdomen.
•Laparotomía media xifo-pubiana.
•Incisión del peritoneo posterior (línea
de Toldt) desde el ángulo hepático hasta
el ciego y desde el ciego hasta el ángulo de Treitz (Fig. 1). Decolación derecha,
rechazo cefálico del mesenterio y ligadura de la vena mesentérica inferior
para exponer mejor el retroperitoneo.
Colocación del colon ascendente y el
intestino delgado en una bolsa sobre
el tórax del paciente.
LINFADENECTOMÍA PRIMARIA
Cuando la linfadenectomía se realiza
como procedimiento primario tras la orquiectomía (sin quimio ni radioterapia
previa) se debe realizar según los límites que se exponen a continuación.
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•Linfadenectomía unilateral: Indicada
cuando no hay adenopatías macroscópicas o hay menos de 5, ninguna de
más de 2 cm. Cualquier nódulo contralateral requiere biopsia intraoperatoria y si es positiva se procede a una
linfadenectomía bilateral.
-Límites de la disección para TUMORES DERECHOS (Fig. 2):
1.Ganglios paraaórticos izquierdos (entre la aorta y el uréter
izquierdo) desde la vena renal izquierda por arriba hasta
la salida de la arteria mesentérica inferior por abajo. No
es necesario ligar la arteria
mesentérica inferior. Hay
que conservar la cadena ganglionar simpática izquierda
para preservar la eyaculación
(Fig. 3B).
2.Todos los ganglios interaortocava. Se incide en el tejido
retroperitoneal anterior a la
línea media de la cava y se
avanza en el espacio interaortocava ligando los vasos lumbares que aparecen (Fig. 4).
La cadena simpática derecha,
posterior a la línea media de
la cava, se conserva también
para preservar la eyaculación
(Fig. 3A).
3.Todos los ganglios precavos y
paracavos (entre la cava y el
uréter derecho).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
LINFADENECTOMÍA RETROPERITONEAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
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4.Ganglios ilíacos derechos desde la bifurcación aórtica hasta
el cruce del uréter derecho.
-Límites de la disección para TUMORES IZQUIERDOS (Fig. 5):
1.Ganglios paraaórticos izquierdos (entre la aorta y el uréter
izquierdo) desde la vena renal
izquierda por arriba hasta la
bifurcación de la arteria ilíaca
común izquierda por abajo.
2.Todos los ganglios preaórticos.
3.Ganglios interaortocava desde la vena renal izquierda por
arriba hasta la arteria mesentérica inferior por abajo.
•Linfadenectomía bilateral: Indicada
si hay más de 5 adenopatías o 1 de
más de 5 cm. Límites: lateralmente los
uréteres, por arriba la salida de la arteria mesentérica superior y por abajo
la bifurcación de la ilíaca común en
ambos lados (Fig. 6).
LINFADENECTOMÍA
POSTQUIMIOTERAPIA
•Cuando la linfadenectomía se realiza
por masa residual tras quimio-radioterapia existe controversia entre realizar
sólo exéresis de la masa o linfadenectomía bilateral completa porque
puede haber focos microscópicos en
ganglios adyacentes.
•La cirugía puede ser difícil por: Infiltración del riñón que requiera nefrectomía “en bloque”; infiltración de la pared aórtica o de la cava inferior (si no
hay plano de disección, antes que de-
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jar una fina capa que pueda dar lugar a
aneurismas, es preferible resecar pared
vascular y luego realizar cierre primario
o colocar injerto de material sintético);
distorsión de la anatomía retroperitoneal y vasos neoformados de localización impredecible; puede haber pérdidas de sangre bruscas y cuantiosas;
la anatomía patológica intraoperatoria
puede ser confusa y no se recomienda
para la toma de decisiones.
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•El intestino se extrae de la bolsa y se
reposiciona en su situación original.
•Drenajes en Douglas y subdiafragmático extraídos por contraincisión.
•Cierre de peritoneo y fascia con sutura
continua de ác. poliglicólico (DEXON®) o
poliglactin (VICRYL®) del 1 interrumpiendo periódicamente con puntos sueltos, subcutáneo con DEXON®/VICRYL®
de 2/0 y piel con agrafes metálicos.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•Inicio de tolerancia oral cuando se restaure el peristaltismo intestinal.
•Retirada de los drenajes según el débito.
BIBLIOGRAFÍA
1.Jewett MAS et al. Retroperitoneal Lymphadenectomy. En Graham SD, Glenn JF,
Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI
ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004:
505-512.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
LINFADENECTOMÍA RETROPERITONEAL
Figura 5
Figura 6
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