linfadenectomía inguinal modificada

LINFADENECTOMÍA
INGUINAL MODIFICADA
Indicada en pacientes sin adenopatías
palpables pero criterios patológicos de
alto riesgo (T2 o G3 o infiltración vascular o linfática o patrón de crecimiento infiltrativo) o en el lado contralateral a las
adenopatías palpables. Se practica a las
2-4 semanas de la penectomía, una vez el
paciente se ha recuperado de la cirugía,
el componente inflamatorio de las adenopatías ha desaparecido, se conoce la
anatomía patológica de la lesión primaria,
y se ha evaluado al paciente con resonancia magnética pélvica. Si durante la linfadenectomía modificada unilateral (Fig. 1
línea discontinua) las biopsias intraoperatorias son positivas, hay que pasar a hacer una linfadenectomía inguinal radical
homolateral (Fig. 1 línea continua), una
linfadenectomía pélvica bilateral (Fig. 1
línea de puntos) y una linfadenectomía
modificada contralateral.
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h.
•Profilaxis tromboembólica: Enoxaparina
sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/
día tras la cirugía un total de 7-10 días
y vendaje elástico compresivo gradual
que se mantiene durante 10 días.
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POSICIÓN
•Paciente en decúbito supino con el
muslo afecto en leve abducción y rotación externa y la rodilla ligeramente
elevada por un pequeño rodillo situado debajo.
•Rasurado y preparación del campo
desde el ombligo hasta las rodillas excluyendo el escroto y el pene.
•Sonda vesical.
VÍA DE ACCESO
•Incisión vertical desde 1-2 cm por encima del pliegue inguinal hasta 5-7
cm por debajo (Fig. 2 línea continua). Otros autores prefieren una doble incisión oblicua por encima y por
debajo del ligamento inguinal (Fig. 2
línea discontinua). Otros una incisión
supra-infrainguinal larga que permita
acceso con la misma incisión a los ganglios pélvicos, inguinales y femorales
(Fig. 2 línea de puntos). La incisión se
profundiza hasta la fascia de Scarpa, todavía sin abrirla.
•Se disecan lateralmente los bordes
de la incisión sobre la fascia de Scarpa para lograr una buena exposición,
tratando de dejar bastante subcutáneo para evitar la necrosis de la piel
(Fig. 3).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
LINFADENECTOMÍA INGUINAL MODIFICADA
Figura 2
Figura 1
Figura 3
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Disección de los ganglios femorales
superficiales (por debajo de la fascia
de Scarpa y por encima de la fascia
lata):
- Apertura de la fascia de Scarpa a la
altura del cordón espermático.
- Levantamiento de un colgajo superior de tejido linfático superficial a la fascia lata comenzando
en el cordón espermático y disecando caudal y lateralmente hasta
la salida de la safena, que se deja
con un vessel-loop sin ligarla.
- Levantamiento de un colgajo inferior comenzando desde el límite
inferior en la fosa oval (entre el
adductor mediano y el sartorius)
y avanzando cranealmente hasta unirse con el colgajo superior
(Fig. 4). El límite medial de la disección es el adductor mediano y
el lateral la vena femoral. La vena
safena no se liga a diferencia de la
linfadenectomía radical.
- Aislamiento de ambos colgajos a
nivel de la confluencia safeno-femoral tratando de que queden en
una sola pieza.
- Biopsia intraoperatoria de la pieza (se amplía a linfadenectomía
inguinal radical y pélvica si es positiva).
• Disección de los ganglios femorales
profundos (alrededor de los vasos femorales por debajo de la fascia lata):
- Identificación y exposición de los
vasos femorales por debajo de la
fascia lata.
- Esqueletización ascendente de
los vasos femorales desde la fosa
oval por abajo hasta el ligamento
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inguinal por arriba, dejando indemne la salida de la safena (Fig.
5). El límite lateral es la arteria
femoral y el medial el adductor
mediano.
- Biopsia intraoperatoria de la pieza (se amplía a linfadenectomía
inguinal radical y pélvica si es positiva).
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
• Drenajes: Se dejan 2 drenajes aspirativos sobre la superficie disecada para
evitar seromas y linfoceles por debajo
de la piel.
• Cierre: Subcutáneo con ác. poliglicólico
(DEXON®) o poliglactin (VICRYL®) de 2/0
y piel con agrafes metálicos.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
• Vigilancia especial de colecciones, necrosis cutánea y edemas en los miembros inferiores.
• Retirada de drenajes cuando el débito
sea escaso.
BIBLIOGRAFÍA
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penile carcinoma. En Graham SD, Glenn
JF, Keane TE. Glenn’s Urologic Surgery (VI
ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004:
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pene y de la uretra. En Walsh PC, Retik AB,
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3. Mundy AR. Surgical atlas. Surgical management of penile carcinoma: the inguinal
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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
LINFADENECTOMÍA INGUINAL MODIFICADA
Figura 4
Figura 5
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