Revisio´ n sistema´ tica sobre recomendaciones de seguridad del

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Med Clin (Barc). 2013;141(9):397–405
www.elsevier.es/medicinaclinica
Revisión
Revisión sistemática sobre recomendaciones de seguridad del paciente para
centros sociosanitarios
Vı́ctor Reyes-Alcázar a,*, Jacobo Cambil Martı́n b y Manuel Herrera-Usagre a, en representación del grupo
de estudio SADECA para la mejora de la seguridad del paciente en centros sociosanitarios^
a
b
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucı´a, Sevilla, España
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, Granada, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 13 de enero de 2013
Aceptado el 14 de febrero de 2013
On-line el 16 de abril de 2013
El objetivo de esta revisión sistemática se centra en la búsqueda de recomendaciones sobre seguridad del
paciente que en diferentes contextos sociosanitarios (residencias para personas de edad avanzada y
centros de estancia prolongada) se orientan a lograr una atención más segura. Se seleccionaron 134
artı́culos en MEDLINE, EMBASE y CINAHL hasta octubre de 2012. De ellos, 17 cumplı́an finalmente
los criterios de inclusión, y 5 estudios más se añadieron en la búsqueda secundaria. Fueron escasos los
estudios con un nivel de evidencia cientı́fica alto o muy alto según la escala SIGN. Los estudios analizados
se centran principalmente en el personal de enfermerı́a. La mayorı́a de las recomendaciones se basan en
aspectos relacionados con la medicación, la formación del personal, las úlceras por presión o caı́das, la
adherencia a guı́as y protocolos, ası́ como aspectos relacionados con la cultura organizacional.
ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Revisión sistemática
Seguridad del paciente
Prácticas seguras
Recomendaciones
Centros de estancia prolongada
Centros de atención sociosanitaria
Residencias para personas de edad avanzada
Prestación de servicios para personas
mayores
Recommendations on the safety of patients for socio-health centers: Systematic
review
A B S T R A C T
Keywords:
Systematic review
Patient safety
Safe practice
Recommendations
Long-term care facilities
Nursing homes
Residential aged care facilities
Housing for the elderly
Health services for the aged
We did a systematic review to find recommendations on patient safety oriented toward improving the
quality of care in nursing homes, residential facilities, housing for the elderly and long-term care
facilities, among others. One hundred and thirty-four articles were selected in MEDLINE, EMBASE and
CINAHL up to October 2012. Of these, 17 met inclusion criteria and 5 studies were added in the secondary
search for further detailed analysis. Few studies with high or very high level of scientific evidence on the
scale SIGN were identified. Analyzed studies focused primarily on nursing staff. Most of the
recommendations are oriented toward medication-related issues, staff training, pressure ulcers or
falls, adherence to guidelines and protocols and topics referred to organizational culture.
ß 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El envejecimiento de la población, el aumento de la esperanza
de vida y el incremento de la prevalencia de las enfermedades
crónicas son algunos de los factores que están contribuyendo en los
paı́ses desarrollados a cambiar los actuales modelos de la
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (V. Reyes-Alcázar).
^
La lista de investigadores del estudio SADECA para la mejora de la seguridad del
paciente en centros sociosanitarios se muestra en el Anexo
asistencia sanitaria; y, en la práctica, suponen una reorientación
de la atención de enfermedades agudas a modelos centrados en la
cronicidad y hacia sistemas de salud enfocados en los pacientes con
planes de cuidados integrados1. En este contexto, los individuos
con mayor probabilidad de sufrir un daño por su mayor
vulnerabilidad son las personas mayores, las que tienen algún
tipo de dependencia o discapacidad, los enfermos crónicos o con
enfermedades incapacitantes, los pacientes pluripatológicos, los
polimedicados, etc. Estos son también los grupos de personas más
frecuentemente atendidos en los centros sociosanitarios.
Por otro lado, la seguridad del paciente es una dimensión clave
de la calidad asistencial2 que engloba el conjunto de actuaciones,
0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.016
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actividades o procesos, impulsados por los profesionales o las
organizaciones, para reducir hasta un mı́nimo aceptable la
probabilidad de que se produzca un daño innecesario al paciente
asociado a la atención sanitaria3,4. Existen múltiples factores que
pueden contribuir al origen o desarrollo de incidentes de seguridad
o a que aumente el riesgo de que estos se produzcan. Entre ellos se
pueden encontrar factores relacionados con la organización
(procesos o infraestructuras), con el entorno, con los recursos, con
los profesionales (errores humanos) o con las caracterı́sticas de los
pacientes5,6.
En España un 9,3% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 8,610,1) de los pacientes que ingresan en un centro hospitalario7 y un
10,1% (IC 95% 9,5-10,7) de los pacientes que acuden a una consulta
de atención primaria8 sufren un daño como consecuencia de la
atención recibida. Estos datos son concordantes con los de otros
estudios realizados a nivel internacional9–11.
Respecto a la situación de la seguridad del paciente en centros
sociosanitarios en España, el estudio EARCAS12 destaca que: a) los
incidentes y sucesos adversos que se producen con mayor
frecuencia están relacionados con los cuidados proporcionados a
los residentes, la medicación, las infecciones del tracto urinario y
las úlceras por presión; b) que otros factores relacionados con los
profesionales (actitudes y conductas, formación, condiciones de
trabajo) o con problemas de comunicación con otros niveles
1. Estrategia
de búsqueda
MEDLINE (vía
PubMed)
85 ref.
asistenciales influyen en la vulnerabilidad de los residentes que
son atendidos en estos centros, y c) que existen estrategias
efectivas y sostenibles para mejorar la seguridad del paciente a
nivel de la microgestión de los centros sociosanitarios.
El objetivo de este estudio es la búsqueda de recomendaciones
sobre seguridad del paciente, basadas en la evidencia cientı́fica,
que en diferentes contextos sociosanitarios se orienten a lograr una
atención más segura.
Material y método
Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura médica
sobre recomendaciones relacionadas con la seguridad de pacientes
en centros sociosanitarios.
Búsqueda bibliográfica
La búsqueda bibliográfica se realizó en septiembre y octubre
de 2012 en las siguientes bases referenciales: MEDLINE
(a través de PubMed), EMBASE (a través de OVIDSP) y CINAHL
(a través de EBSCO Publishing). No hubo restricciones por fecha de
publicación, pero sı́ por idioma, limitando la búsqueda a inglés y
castellano. La revisión bibliográfica se completó con una búsqueda
EMBASE
53 ref.
CINAHL
6 ref.
Resultado combinado de la búsqueda
(n=144)
Duplicados
(n=10)
Títulos y resúmenes revisados
(n=134)
2. selección de
artículos y
proceso de
exclusión
Excluidos
(n=111)
Estudios revisados a texto completo
(n=23)
Excluidos
(n=6)
Estudios incluidos
(n=17)
Búsqueda
secundaria
(n=5)
3. Extracción
de datos
Total incluidos
(n=22)
Figura 1. Flujo de selección de estudios.
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Tabla 1
Resumen descriptivo de los estudios revisados
Estudio
Tipo de centro
Metodologı́a
Resultados
Calidad
Australian Pharmaceutical
Advisory Council.
Department of Health
and Ageing31 (2002).
Canberra, Australia
RACF
Guı́a de práctica clı́nica
basada en estándares y
legislación sobre uso de
medicamentos
4D
Hickey et al.25 (2005).
Boston, EE. UU.
RACF (n = 35)
Estudio transversal sobre
úlceras por presión
mediante entrevistas
estructuradas
Wang y Moyle24 (2005).
Queensland, Australia
RACF y LTC
Revisión de literatura
cientı́fica (22 estudios) en
CINAHL, Proquest y
MEDLINE sobre el uso de
limitaciones fı́sicas en
pacientes con demencia
Castle y Sonon26 (2006).
Pittsburgh, EE. UU.
RACF
Pierson et al.34 (2007).
North Carolina, EE. UU.
LTC (n = 23)
O’Hare20 (2008). Dundee,
Reino Unido
RACF
Estudio descriptivo
transversal mediante
2.840 encuestas sobre la
cultura de la seguridad del
paciente
Estudio de evaluación
parcialmente cualitativo
sobre errores de
medicación utilizando un
sistema web de registro de
errores de medicación y
encuesta online
Revisión de expertos
(Scottish Commission for
the Regulation of Care)
sobre úlceras por presión
Recomendaciones: Acceso de las residencias para personas de
edad avanzada a comités de asesoramiento sobre
medicación. Registros de medicación individualizados.
Revisiones periódicas de la medicación por personal
autorizado. Seguimiento de guı́as y protocolos en el
suministro. Autoadministración de medicación con permisos
especı́ficos. Dispensación en envases originales. Recursos de
información para el personal y los residentes. Sistemas de
almacenamiento ajustados a la normativa. Sistema de control
de caducidades. Establecimiento de normas para la
administración de medicamentos alternativos, y
administración de medicación de urgencia bajo
asesoramiento médico
Los cambios en los patrones de dotación de personal de
enfermerı́a en residencias para personas de edad avanzada,
ya sea una disminución en los niveles globales de personal o
un cambio en los tipos de personal de enfermerı́a (sustitución
de personal de enfermerı´a licenciado por auxiliares de
enfermerı´a) se relacionan con la calidad de la atención
Los estudios no fueron concluyentes en sus hallazgos y, a
pesar de la disposición de las enfermeras a utilizar la
limitación fı́sica como una forma de protección para los
residentes, no hay evidencia cientı́fica que apoye que esta
protege a los residentes contra los accidentes.
Recomendaciones: Adecuada evaluación de los residentes y de
su entorno antes de considerar el uso de la inmovilización
fı́sica. Formación en el abordaje de la inmovilización fı́sica.
Basar la práctica enfermera cotidiana en el conocimiento de
la evidencia. Especial atención con el personal de enfermerı́a,
dado que es el responsable del uso de los instrumentos de
inmovilización fı́sica
Los resultados indican un menor desarrollo de la cultura de
seguridad de paciente en residencias para personas de edad
avanzada en comparación con la de hospitales
Bonner et al.17 (2008).
Massachussets, EE. UU.
RACF
Wagner et al.37 (2008).
Toronto, Canadá
RACF (n = 6)
Revisión de literatura
cientı́fica sobre la cultura
de seguridad del paciente
en residencias para
personas de edad
avanzada
Estudio
cuasiexperimental
3D
4D
3D
El 8% de los errores fueron clasificados como impacto grave
en el paciente, requiriendo intervención o seguimiento. Los
errores más comunes fueron omisión de dosis (32%),
infradosificación (14%), paciente erróneo (6%), producto
erróneo (6%) e intensidad errónea (6%). Los errores ocurrieron
comúnmente durante la administración de la medicación
(47%) y fueron atribuidos a error humano (48%)
La revisión documentó 6 recomendaciones diseñadas para
mejorar el cuidado de las úlceras por presión: 1. Provisión y
mantenimiento de equipos especializados tales como
colchones, asientos con cojines y protectores de talón, ası́
como el reposicionamiento regular para aliviar la presión
sobre las áreas susceptibles del desarrollo de úlceras por
presión. 2. Establecimiento de procedimientos para la
prevención y cuidados de las úlceras por presión. 3. Uso de
herramientas para la evaluación del riesgo y aplicación de
planes personales a residentes. 4. Formación del personal
sociosanitario. 5. Evaluación y tratamiento de las úlceras por
presión. 6. Evaluación y gestión del dolor de las úlceras por
presión
Los estudios examinan las actitudes del personal sanitario
(auxiliares de enfermerı´a, enfermeras, profesionales médicos y
farmacéuticos), pero no incluyen al resto del personal auxiliar,
ni tampoco a familiares, agentes sociales o residentes
3D
Los resultados sugieren que la intervención Menu-driven
incident reporting system (Sistema de registro de incidentes
relacionados con caı́das) tuvo un efecto global de mejora de
los registros de enfermerı́a en las historias clı́nicas sobre
evaluación poscaı́da, siendo este más evidente en el subgrupo
de residentes con caı́das previas y que se habı́an caı́do
nuevamente durante el perı́odo de intervención. Este es el
primer estudio que demuestra que los informes de incidentes
estructurados pueden mejorar la evaluación y registro de los
procesos de cuidados de caı́das en residencias para personas
de edad avanzada
2(+) D
4D
4D
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Tabla 1 (Continuación )
Estudio
Tipo de centro
Metodologı́a
Resultados
Calidad
Smith et al. (2008).
Nebraska, EE. UU.
LTC
Guı́a de práctica clı́nica
sobre infecciones
nosocomiales
4D
Adams-Wendling et al.30
(2008). Kansas, EE. UU.
RACF y LTC
Guı́a de práctica clı́nica
basada en la evidencia
sobre tratamiento de la
discapacidad auditiva
Flinn y Malani38 (2009).
Ann Arbor, EE. UU.
LTC
Carta al editor (opinión de
expertos)
Kim et al.33 (2009).
New York, EE. UU.
NH (n = 1.099)
Análisis de datos
secundarios por un panel
de estudio
Taylor et al.35 (2009).
Victoria, Australia
Viviendas tuteladas
(n = 97) y residencias
privadas (n = 611)
Serie de casos basada en
encuesta telefónica y
cuestionario estructurado
sobre errores terapéuticos
notificados
Tjia et al.27 (2009).
Connecticut, EE. UU.
LTC (n = 26)
Tak et al.23 (2010).
Arkansas, EE. UU.
LTC
Estudio descriptivo
basado en un cuestionario
autoadministrado y una
entrevista telefónica
semiestructurada
cualitativa sobre
comunicación médicoenfermera
Revisión de expertos
sobre tecnologı́as
relacionadas con el
envejecimiento
Recomendaciones: 1. Un programa de control de infecciones
con una estructura administrativa que involucre a todo el
personal sanitario. 2. Nombramiento de una persona
responsable del control de infecciones. 3. Un procedimiento
de vigilancia que incluya definiciones de infecciones,
sistemas de registros y controles periódicos de las infecciones
existentes en el centro. 4. Procedimientos de aislamiento
actualizados según las guı́as existentes. 5. Refuerzo de la
higiene de manos y asepsia como medidas rutinarias. 6.
Programas de vacunación para residentes y personal
sanitario. 7. Programas educativos para los profesionales. 8.
Revisión y actualización constante de procedimientos sobre
control de infecciones. 9. Programas de administración
escalonada de antibióticos. 10. Sistemas de notificación de
enfermedades infecciosas
Guı́a destinada a personal de enfermerı́a (registered nurses,
licensed practical nurses y certified nursing assistants) que
atiende a adultos mayores con problemas de audición. Las
intervenciones de enfermerı́a para individuos con
discapacidad auditiva consisten en estrategias de
comunicación, audı́fonos y dispositivos de asistencia a la
audición, y tratamiento del cerumen
Dos sociedades cientı́ficas (Society for Healthcare
Epidemiology of America y Association for Professionals in
Infection Control) publicaron guı́as para la prevención y
control de infecciones por Clostridium difficile en centros de
estancia prolongada. La higiene de manos apropiada y las
precauciones de contacto continúan siendo el pilar
fundamental para la prevención de la infección por
Clostridium difficile
Los centros para personas de edad avanzada con mayores
niveles de dotación de personal -enfermeras colegiadasregistraban un número total de deficiencias
significativamente más bajo
Recomendaciones para la reducción de errores terapéuticos: 1.
Comprobación doble de todos los medicamentos antes de su
administración. 2. Adherencia a procedimientos para la
administración. 3. Formación adecuada para todos los
potenciales administradores de medicamentos. 4.
Comunicación eficaz con los administradores potenciales. 5.
Uso de dosificadores. 6. Almacenaje separado para la
medicación de cada persona. 7. Adecuación del empaquetado
y del etiquetado
El esquema de comportamientos de los profesionales
médicos y de enfermerı́a contribuye a una comunicación
ineficaz en el ámbito de los centros sociosanitarios de
cuidados de larga duración
Murray y Laditka18
(2010). Charlotte, EE. UU.
RACF y LTC
32
Revisión de la literatura
cientı́fica sobre
transiciones de cuidados
desde centros
sociosanitarios a
hospitales
Analizaron diferentes soluciones tecnológicas (sensores de
marcha y movimiento, sistemas de localización GPS, sensores
de comportamiento, biosensores, dispensadores de
medicamentos, inteligencia artificial, ingenierı́a robótica,
interfaces distribuidos, pantallas de dispositivos ambientales,
sistemas de orientación de las decisiones, motores de
inferencia, sistemas de transferencia de información
inalámbrica y colaboración a distancia) relacionados con:
caı́das, deambulación, úlceras por presión, monitorización del
bienestar, baño, comida, movilidad, sueño, medicación, ayuda
a las actividades de la vida diaria, cognición, comunicación,
entretenimiento, compañerismo, vigilancia, registros
electrónicos de salud y participación de la familia
Recomendaciones: 1. Seguridad y comunicación: importancia
de los dispositivos electrónicos para mejorar el registro y la
gestión de la medicación; mejora de la comunicación entre
instituciones, necesidades de mejora de la comunicación con
residentes con algún tipo de incapacidad mental o cognitiva,
y correcta gestión de casos en el estadio final de la vida. 2.
Eficacia de los cuidados: reducción de hospitalizaciones y uso
potencialmente innecesario de los servicios de urgencias,
reducción del riesgo de hospitalización de pacientes con
demencia, y episodios adversos durante la hospitalización. 3.
Cuidado centrado en el residente: decisiones acerca de las
preferencias de no-hospitalización por parte de los residentes
en la fase final de la vida
4D
4D
3D
3C
3D
4D
4D
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Tabla 1 (Continuación )
Estudio
Tipo de centro
Metodologı́a
Resultados
Calidad
Van Gaal et al. (2010).
Nijmegen, Holanda
Unidades de hospital
(n = 20). RACF (n = 6)
Recomendaciones: 1. El conocimiento sobre el contenido de
una guı́a es un prerrequisito importante para el uso de la
misma. 2. Para mejorar este conocimiento, la actividad
formativa del personal debe ser una actividad continuada. 3.
Los autores sugieren el desarrollo de programas de formación
y aprendizaje online
1B
Kenny et al.29 (2011).
New York, EE. UU.
Comunidad
La Guı́a de Práctica Clı́nica para la Prevención de Caı́das
identifica 32 intervenciones para personas mayores que
viven en la comunidad, 4 intervenciones para personas
mayores de centros de estancia prolongada y una
intervención para personas mayores con deterioro cognitivo
4D
Parsons et al.22 (2011).
Belfast, Reino Unido
NH
Se identificaron una serie de áreas especialmente
problemáticas en los centros: 1. Polifarmacia. 2. Uso
inapropiado de la dosis de medicamentos. 3. Episodios
adversos relacionados con la medicación. 4. No adherencia a
los consejos de administración de medicamentos. 5. Factores
estructurales que contribuyen al error en la medicación. 6.
Errores de comunicación con otras instituciones de cuidados
4D
Parsons et al.21 (2011).
Belfast, Reino Unido
NH
Ensayo clı́nico
aleatorizado utilizando un
cuestionario tras
intervención formativa
(úlceras por presión,
infecciones del tracto
urinario, caı́das)
Guı́a de Práctica Clı́nica
para la Prevención de
Caı́das en las personas de
edad avanzada (Panel on
Prevention of Falls in Older
Persons, American
Geriatrics Society and
British Geriatrics Society)
Revisión de la literatura
médica sobre prescripción
y uso de medicamentos en
centros para personas de
edad avanzada realizada
en MEDLINE, EMBASE,
International
Pharmaceutical Abstracts,
The Cochrane Library of
Systematic Reviews
Opinión de expertos
basada en una revisión de
la literatura médica previa
sobre prescripción y uso
de medicamentos en
centros para personas de
edad avanzada
4D
Neyens et al.19 (2011).
Maastricht, Holanda
LTC y RACF
Revisión de la literatura
cientı́fica en MEDLINE,
EMBASE y CINAHL sobre
caı́das, analizando 20
ensayos clı́nicos
aleatorizados
Mahmood et al.28 (2012).
Vancouver, Canadá
LTC (n = 3)
Estrategia metodológica
mixta usando grupos
focales, observación y
encuestas
En base a la evidencia obtenida en Parsons et al.22, establecen
las siguientes recomendaciones: 1. Comprobar si están
clı́nicamente indicados todos los medicamentos prescritos. 2.
Verificar si los residentes han desarrollado alguna nueva
condición médica no identificada previamente. 3. Examinar si
los residentes han desarrollado nuevos sı́ntomas que podrı́an
ser resultado de un efecto secundario de un medicamento. 4.
Comprobar cuándo ha sido la última vez que las
medicaciones de los residentes han sido revisadas. 5.
Constatar si alguno de los medicamentos requiere
monitorización bioquı́mica. 6. Examinar si está toda la
documentación sobre la medicación del residente
actualizada. 7. Verificar si el personal del centro necesita
consejo farmacéutico
Siete ensayos mostraron una reducción significativa en la
tasa de caı́das. Es muy importante que los programas de
intervención sean a medida y se testen, primeramente a
pequeña escala para evaluar los aspectos de su
implementación en un entorno particular y para mejorar las
debilidades del programa. Recomendaciones: que las
intervenciones sean multifactoriales y por equipos
multidisciplinares bien coordinados. La comunicación, la
complementariedad y la continuidad del programa de
intervención son componentes esenciales para mejorar su
tasa de éxito
Las fases de preparación, disposición y entrega de la
medicación son las más crı́ticas en cuanto a los errores con
esta. Entre las recomendaciones: salas de medicación con el
suficiente espacio; mejorar el diseño de las salas de
medicación; reducir las cargas de trabajo del personal;
diseñar entornos de preparación de medicación libres de
estı́mulos externos; preparación y formación adecuada del
personal, y un sistema de registro apropiado para cuando
sucedan episodios adversos
36
1(-) B
3D
LTC: long-term care («centros para personas de edad avanzada»); NH: nursing homes («centros para personas de edad avanzada»); RACF: residential aged care facilities
(«residencias para personas de edad avanzada»).
secundaria de las referencias bibliográficas de los estudios
identificados en la estrategia de búsqueda.
Los estudios incluidos fueron todos los identificados en la
estrategia de búsqueda con independencia de su diseño metodológico, que respondieran a la pregunta de investigación: Qué
recomendaciones relacionadas con la seguridad de pacientes mejoran
la práctica clı´nica en centros sociosanitarios?, siguiendo el sistema
PICO de elaboración de preguntas.
La estrategia de búsqueda se basó en el uso de descriptores
MeSH correspondientes a los tipos de centros que prestan atención
sociosanitaria (residential facilities, assisted living facilities, homes for
the aged, nursing homes, housing for the elderly) en combinación con
palabras clave relacionadas con la prestación de servicios o
cuidados (health services for the aged, nursing care, day care,
institutionalization, long-term care, night care), la seguridad del
paciente (safety management, risk management, patient safety, safe
practice, adverse effects, medical errors, medication errors) y
recomendaciones de mejora de cuidados (recommendations,
standard of care, guideline).
Asimismo, la estrategia de búsqueda excluyó los siguientes
descriptores MeSH en relación con los centros sociosanitarios
(group homes), la prestación de servicios o cuidados (social work,
?
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V. Reyes-Alcázar et al / Med Clin (Barc). 2013;141(9):397–405
telemedicine, activities of daily living) y la seguridad del paciente
(diagnostic errors, malpractice, iatrogenic disease).
Selección de estudios
De los estudios localizados, solo se seleccionaron aquellos que
cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: a) cualquier
tipo de diseño de estudio; b) realizado en mayores de 65 años; c)
que incluya recomendaciones, normas o estándares aplicables a la
mejora de la seguridad del paciente, y d) se realice en cualquier tipo
de institución susceptible de ser considerada centro sociosanitario.
En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo de la selección de
artı́culos.
Tres revisores seleccionaron de manera independiente
los artı́culos potencialmente elegibles a partir de los tı́tulos y los
resúmenes. Para garantizar la validez de la selección y el acuerdo
entre observadores se valoró el intraclass correlation coefficient (ICC,
«coeficiente de correlación intraclase») de los revisores. Aquellos
estudios que parecı́an cumplir los criterios de selección especificados fueron leı́dos a texto completo y evaluados para su inclusión.
Sı´ntesis de resultados
De los estudios leı́dos a texto completo se realizó una sı́ntesis
narrativa de sus resultados dada la heterogeneidad de los
mismos. Las principales caracterı́sticas se sintetizaron en forma
de tablas descriptivas. Para clasificar la calidad de los estudios
incluidos en esta revisión se siguieron los criterios recogidos en la
escala Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 200113.
Resultados
El resultado combinado de la búsqueda bibliográfica en
MEDLINE, EMBASE y CINAHL obtuvo 144 referencias. Para
comprobar el grado de acuerdo entre los revisores sobre la
idoneidad y pertinencia de cada referencia se aplicó un análisis de
fiabilidad interjueces utilizando el ICC. De los 144 artı́culos, 23
cumplı́an con los criterios de inclusión. El grado de acuerdo,
medido a través del ICC, fue del 0,751 (IC 95% 0,655-0,82), lo que la
literatura médica considera un nivel consistente o strong
agreement14–16.
Los 23 estudios fueron revisados a texto completo, siendo 6 de
ellos excluidos. El análisis de la totalidad de las citas de los 17
estudios incluidos en una fase de búsqueda secundaria añadió 5
referencias nuevas que también fueron revisadas a texto completo.
Se incluye a continuación la tabla descriptiva de los 22 estudios
revisados (tabla 1).
Discusión
Los tipos de estudios que componen esta revisión sistemática
incluyen diferentes diseños metodológicos. Los diseños más
frecuentes son revisiones de la literatura médica17–24 sobre
intervenciones o acontecimientos adversos diversos. También se
incluyen 2 estudios transversales25,26 y uno descriptivo27. Otro
estudio desarrolla una estrategia metodológica de triangulación
mixta28. El resto de estudios se basan en paneles de expertos29,
actualización de guı́as de práctica basada en la evidencia30–32,
análisis de registros en bases de datos33,34, un estudio de series35,
un ensayo clı́nico aleatorizado36, un estudio cuasiexperimental37 y
una carta al editor38. El nivel de evidencia de los estudios revisados
según la escala SIGN13 se sintetiza en la tabla 2.
En cuanto a los tipos de centros, la mayorı́a de los estudios
revisados se focalizan, bien en residencias para personas de edad
avanzada (nursing homes)17,20–22,25,26,31,33,37, bien en centros de
estancia prolongada (long-term care facilities)23,27,28,32,34,38, bien en
ambos18,19,24,30. Por otro lado, un estudio36 analiza la cultura de
seguridad del paciente en residencias para personas de edad
avanzada y hospitales. Únicamente 2 estudios se centran en otro
tipo de centros sociosanitarios, como son las viviendas tuteladas o
las residencias privadas29,35.
Respecto a la población estudiada, las referencias sobre el
personal de enfermerı́a son las más frecuentes. Dada la pluralidad
de este grupo profesional, los estudios difieren en cuanto a la
variabilidad de cualificación y especialidades analizadas. Ası́,
mientras algunos estudios analizan el desempeño y/o los
conocimientos de todos los profesionales de enfermerı́a17,24,28,29,35,38, otros se centran en algunas de sus especialidades:
enfermeras colegiadas (registered nurses)30,33,36, enfermeras prácticas licenciadas (licensed nurses) o enfermeras vocacionales con
licencia (licensed vocational nurses)27,30,33,36, auxiliares de
enfermerı́a (nursing assistants)17,24,30,33, enfermeras especialistas
en cuidados de heridas (tissue viability nurses)20 o personal en
formación (training staff)24. No obstante, no todos los estudios
revisados se centran en este grupo poblacional, ya que otros
incluyen a personal médico17,24,29,35,38, gestores25,38, farmacéuticos17,25, residentes25 o familiares35.
Tres grandes temáticas relacionadas con la seguridad del
paciente suponen cerca del 71% de los estudios analizados (n = 15):
la cultura de la seguridad del paciente en centros sociosanitarios17,18,23,26,33,36, los errores relacionados con la medicación21,22,28,31,34,35 y las intervenciones sobre caı́das19,24,29,37. Las
principales recomendaciones se describen a continuación.
La formación permanente del personal se presenta como la
recomendación más frecuente. Detrás de cada aspecto crı́tico del
cuidado, como el uso de limitadores fı́sicos24, el suministro de
medicación28,35, la evaluación de los riesgos del entorno
fı́sico19,21,24, el riesgo de úlceras por presión20,36, la comunicación
entre profesionales o con otras instituciones18,27, la mayor parte de
los estudios recomiendan la implementación de acciones formativas para mejorar la seguridad del paciente, bien como formación
continuada24, bien mediante la implementación de plataformas
online34,36.
Las deficiencias en la comunicación repercuten gravemente
en la seguridad del paciente. Las recomendaciones se centran tanto
en la comunicación interprofesional como en la interinstitucional.
Ası́, Tjia et al.27 afirman que el esquema de comportamientos de los
profesionales médicos y de enfermerı́a contribuye a una comunicación ineficaz en el ámbito de los centros de cuidados de larga
estancia. Por otro lado, las deficiencias en la comunicación entre
profesionales35 o entre instituciones son causa común de
incidentes relacionados con la administración de medicamentos,
por lo que se demandan relaciones formales más intensas entre las
instituciones involucradas en transferencias o traslados de
residentes21,22.
Tabla 2
Nivel de evidencia de los estudios revisados
Nivel de evidencia
Estudios
1B
1(-) B
2(+) D
3C
3D
Van Gaal et al.36
Neyens et al.19
Wagner et al.37
Taylor et al.35
Hickey et al.25, Castle y Sonon26,
Tjia et al.27, Mahmood et al.28,
Kim et al.33, Pierson et al.34
Bonner et al.17, Murray y Laditka18,
O’Hare20, Parsons et al.21, Parsons et al.22,
Tak et al.23, Wang y Moyle24,
Kenny et al.29, Adams-Wendling et al.30,
Australian Pharmaceutical Advisory Council31,
Smith et al.32, Flinn y Malani38
4D
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Una adecuada gestión del personal, con una plantilla
estable y de alta cualificación, incide positivamente en la seguridad
del paciente33. De hecho, la responsabilidad de la seguridad del
paciente es compartida por todo el personal de los centros
sociosanitarios25. Sin embargo, se subraya que, aun existiendo una
percepción entre los profesionales de la importancia de las
medidas de seguridad del paciente, ello no implica que estas se
traduzcan automáticamente en acciones concretas26.
Las tecnologı´as son una de las herramientas con mayor potencial
para mejorar la seguridad del paciente. Los estudios revisados
identifican la importancia de los dispositivos electrónicos para
mejorar el registro y la gestión de la medicación en residencias y
centros de estancia prolongada18. Tak et al.23 muestran cómo las
tecnologı́as de posicionamiento GPS, los biosensores, la robótica,
las aplicaciones móviles, la realidad virtual, etc., aumentan el
potencial de seguridad y mejora de la calidad de vida en campos
como la cognición, la interacción social, la vigilancia, la movilidad o
la monitorización clı́nica de los residentes. Wagner et al.37 y
Pierson et al.34 evidencian cómo el registro estandarizado,
centralizado y cooperativo es un eficaz medio para estudiar
las causas de los incidentes y prevenirlos en el futuro. De hecho, en
el caso de la prescripción y uso de medicamentos, un registro de
medicación individual es clave para la revisión rutinaria de la
medicación de los residentes21,31, ası́ como para evitar incidentes
asociados a la caducidad31.
El entorno fı´sico de los centros sociosanitarios se identifica como
otro de los factores potenciales de riesgo. Neyens et al.19
recomiendan una correcta evaluación del entorno, ası́ como su
adaptación a las necesidades de los residentes. Wang y Moyle24
sugieren que es necesario evaluar el entorno fı́sico adecuadamente
cuando se aplican medidas de limitación fı́sica a los residentes. Por
su parte, Mahmood et al.28 centran su análisis del entorno en las
salas de medicación y reconocen que el entorno de estas es una
fuente importante de errores potenciales.
Dadas las caracterı́sticas de los residentes de los centros
sociosanitarios, la literatura médica recoge un amplio conjunto de
acciones y recomendaciones para prevenir errores relacionados
con la medicación. Taylor et al.35 recomiendan una serie de
medidas concretas para la reducción de errores terapéuticos: a)
comprobación doble de todos los medicamentos antes de su
administración y adherencia estricta a procedimientos; b)
formación de todos los potenciales administradores de medicamentos, y c) uso de dosificadores para la administración,
almacenaje individualizado de la medicación y adecuación del
empaquetado y etiquetado. Por otro lado, Murray y Laditka18
señalan la importancia de los dispositivos electrónicos para
mejorar el registro y la gestión de la medicación, en lı́nea con lo
anticipado por los resultados de Pierson et al.34. La revisión de
Parsons et al.21 identifica una serie de áreas especialmente
problemáticas para los centros sociosanitarios, tales como el uso
de múltiples medicamentos, la dosificación inapropiada, la no
adherencia a los consejos de administración de medicamentos, ası́
como factores diversos relacionados con la naturaleza de los
pacientes, las tareas del personal, el entorno de trabajo o la
comunicación con otras instituciones sanitarias. Un artı́culo
posterior de Parsons et al.22 aporta las principales recomendaciones correspondientes a la prescripción de medicamentos en
centros para personas de edad avanzada. Por último, Mahmood
et al.28 señalan que las fases de preparación, disposición y entrega
de la medicación son crı́ticas en cuanto a los errores relacionados
con la medicación, y recomiendan que las salas de preparación de
medicación estén libres de estı́mulos externos para facilitar la
concentración del personal.
Wang y Moyle24 evalúan el uso de las medidas de limitación
fı´sica en residentes con demencia como medio para la
prevención de accidentes y concluyen que no hay evidencia
403
cientı́fica que apoye el uso de dichas medidas de limitación fı́sica
como medio para prevenir accidentes. Además, en relación con
la prevención de caı´das, Kenny et al.29 analizan una Guı́a de
Práctica Clı́nica e identifican 32 intervenciones para personas
mayores que viven en la comunidad, 4 intervenciones para
personas mayores de centros de estancia prolongada y una
intervención para personas mayores con deterioro cognitivo. Por
último, Neyens et al.19 coinciden con Kenny et al.29 en la
necesidad de establecer estrategias multidimensionales que
incluyan educación, adaptación del entorno, entrenamiento
de la resistencia y protectores de cadera o suplementos de
vitaminas.
La revisión de O’Hare20 identifica 6 recomendaciones para la
mejora de la prevención de úlceras por presión en Escocia,
siguiendo un Programa Marco Nacional para asegurar el abordaje
coordinado del tratamiento de las úlceras por presión y el cuidado
de la piel en las residencias de ancianos. O’Hare hace hincapié en la
importancia de la provisión y mantenimiento de equipos
especializados tales como colchones, asientos con cojines y
protectores de talón. Asimismo, recomienda el reposicionamiento
regular para ayudar a aliviar la presión sobre las áreas susceptibles
de desarrollo de úlceras por presión, y también considera
importante una correcta evaluación y gestión del dolor de estas.
Por su parte, Hickey et al.25 se centran en los aspectos
organizativos, señalando que los cambios en la organización del
personal de enfermerı́a afectan a la calidad del cuidado de las
úlceras por presión en residencias para personas de edad
avanzada; sin embargo, no encuentran una evidencia clara en la
relación entre volumen de personal y la incidencia de úlceras por
presión.
Numerosas referencias analizan la cultura de seguridad del
paciente en los centros sociosanitarios17,18,26,28,33,36. Bonner
et al.17 analizan 6 estudios sobre la cultura de seguridad del
paciente en residencias para personas de edad avanzada. Aunque
examinan las actitudes del personal sanitario (auxiliares
de enfermerı́a, enfermeras, médicos y farmacéuticos), reconocen
entre sus limitaciones que no incluyeron al resto del personal
auxiliar, ni tampoco a familiares, agentes sociales o residentes.
Murray y Laditka18 señalan implicaciones para la práctica de los
profesionales sanitarios, educadores geriátricos e investigadores,
a partir de la revisión de las transiciones de cuidados desde
centros sociosanitarios a hospitales. Los resultados del registro de
deficiencias e incidentes de Kim et al.33 revelan que los centros
para personas de edad avanzada con mayores niveles de dotación
de personal (enfermeras colegiadas) registraban un número
total de deficiencias significativamente más bajo, y lo mismo
sucedı́a con las deficiencias relacionadas con la calidad de los
cuidados. Castle y Sonon26 identifican un menor desarrollo de la
cultura de seguridad en residencias para personas de edad
avanzada en comparación con la de hospitales. En este sentido,
evidencian en el análisis del aprendizaje organizacional que los
responsables de las residencias están concienciados sobre la
importancia de la seguridad de los residentes, pero no llevan a
cabo acciones para mejorarla.
Limitaciones
La principal limitación de este estudio deriva de la posible
existencia de un sesgo de selección en función de las bases
bibliográficas utilizadas, la estrategia de búsqueda y la exclusión de
los trabajos publicados en lenguas diferentes al español y el inglés.
No obstante, es probable que no se hayan detectado recomendaciones publicadas como literatura gris o en revistas no indexadas.
Además, como cualquier revisión sistemática, las conclusiones
están condicionadas por las propias limitaciones metodológicas de
los estudios incluidos.
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Conclusión
La sı́ntesis de recomendaciones sobre seguridad del paciente
que recoge esta revisión sistemática se basa en aspectos
relacionados con la medicación, la formación del personal, las
úlceras por presión o caı́das, la adherencia a guı́as y protocolos, ası́
como aspectos relacionados con la cultura o estructura de las
organizaciones. Además, se reconoce que la tecnologı́a relacionada
con los cuidados en centros de larga duración sirve cada vez más
para dar apoyo a las actividades cotidianas y enriquecer la
calidad de vida de los residentes, en especial la seguridad, las
actividades de autocuidado, la comunicación y el entretenimiento.
Y hay un elemento común: en la mayor parte de los estudios se
destaca especialmente la importancia atribuida a la labor de
enfermerı́a, dejando en sus manos la responsabilidad de gran parte
de las medidas recomendadas, si bien, los estudios insisten en
obtener el compromiso de todos los profesionales con la seguridad
del paciente. Por último, dado que los aspectos más importantes de
los que tratan los estudios incluidos son los que agravan o ponen en
peligro la vida de los residentes en centros sociosanitarios, y ni las
revisiones evaluadas ni los estudios incluidos tienen una metodologı́a potente ni cualitativamente buena como para identificar
factores o intervenciones que puedan modificar estas variables, no
solo hace falta investigar más, sino que hay que investigar mejor,
con diseños metodológicos que incluyan una evidencia cientı́fica
más sólida.
Financiación
Este estudio ha sido financiado por la Sociedad Andaluza
de Calidad Asistencial (SADECA) a través de un convenio de
colaboración con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucı́a y la
Universidad de Cádiz.
Conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de
intereses.
Anexo. Investigadores del estudio SADECA para la mejora de la
seguridad del paciente en centros sociosanitarios:
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucı́a (Vı́ctor Reyes Alcázar,
Manuel Herrera-Usagre, Diego Núñez Garcı́a, Pastora Pérez Pérez,
Vicente Santana López, Antonio Torres Olivera).
Universidad de Granada (Jacobo Cambil Martı́n).
Centre for Reviews and Dissemination, University of York (Rocı́o
Rodrı́guez López).
Universidad Pablo de Olavide (Marta Reyes Corral).
Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Marisa Dotor
Gracia).
Agencia de Evaluación de Tecnologı́as Sanitarias de Andalucı́a,
Consejerı́a de Salud, Junta de Andalucı́a (Antonio Romero Tabares).
Universidad de Cádiz (Emilio Ignacio Garcı́a).
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