1370-B S. Main St., Salinas, CA 93901 or

VOTE BY MAIL BALLOT APPLICATION
Please return this application by mail or in person at: 1370-B S. Main St., Salinas, CA 93901 or by fax
at: (831) 755-5485
1. PRINT NAME BELOW:
2. DATE OF BIRTH:
First Name
Middle Name or Initial
Last Name
3. RESIDENTIAL ADDRESS IN MONTEREY COUNTY (Please print):
Number & Street, as registered (P.O. Box, Rural Route, etc. not acceptable. Designate N, S, E, W if used)
City
Zip Code
4. MAILING ADDRESS FOR BALLOT, IF DIFFERENT FROM ABOVE (Please print):
Number and Street/P.O. Box, (Designate N, S, E, W if used)
City
U.S. State or Foreign Country
5. TELEPHONE NUMBER:
(
)
(Daytime, optional)
(
Zip Code/Postal Code
)
(Evening, optional)
6. VOTER DECLARATION AND SIGNATURE
THIS APPLICATION CANNOT BE ACCEPTED WITHOUT THE PROPER SIGNATURE OF THE APPLICANT
I have not applied for, nor do I intend to apply for, a Vote by Mail ballot from any other jurisdiction. I certify under
penalty of perjury under the laws of the State of California that the name, residential address and all other
information I have provided on this application are true and correct.
WARNING: Perjury is punishable by imprisonment in state prison for two (2), three (3), or four (4) years. (Section
126 of the California Penal Code)
SIGNATURE
DATE
PERMANENT VOTE BY MAIL VOTER:
Check here to become a permanent Vote by Mail voter. In future elections your ballot will be mailed to you. To
change your permanent status, please call Monterey County Elections at (831) 796-1499
TEMPORARY VOTE BY MAIL VOTER:
Check here to become a temporary Vote by Mail voter. You will receive election-related material only during the
time you specify below:
Start Date:
End Date:
SOLICITUD DE VOTO POR CORREO
Por favor devuelva esta solicitud por correo o en persona al: 1370-B S. Main St., Salinas, CA 93901 o
por fax al: (831) 755-5485
1. IMPRIMA SU NOMBRE A CONTINUACIÓN:
Primer Nombre
2. FECHA DE NACIMIENTO:
Segundo Nombre o Inicial
Apellido
3. DIRECCIÓN RESIDENCIAL EN EL CONDADO DE MONTEREY (Por favor imprima):
Calle y Número, como registrado (No aceptable: apartado postal, ruta rural, etc. Designar N, S, E, W si se usa)
Ciudad
Código Postal
4. DIRECCIÓN POSTAL PARA LA BOLETA, SI ES DIFERENTE A LA ANTERIOR (Por favor imprima):
Calle y Número/Apartado Postal (P.O. Box). (Designar N, S, E, W si se usa)
Ciudad
Estado dentro de E.E.U.U. o País Extranjero
5. NUMERO DE TELEFONO:
(
)
(Día, opcional)
(
Código Postal
)
(Noche, opcional)
6. FIRMA Y DECLARACIÓN DEL VOTANTE
ESTA SOLICITUD NO SE ACEPTARA SIN LA FIRMA APROPRIADA DEL POSTULANTE
No he solicitado, ni pretendo solicitar una boleta electoral por correo en ninguna otra jurisdicción. Certifico bajo
pena de perjurio según las leyes del Estado de California que el nombre, la dirección residencial y toda otra
información que he proporcionado en esta solicitud son verídicas y correctas.
ADVERTENCIA: El perjurio se penaliza con dos (2), tres (3), o cuatro (4) años de encarcelamiento en una
prisión estatal. (Sección 126 del Código penal de California)
FIRMA
FECHA
VOTANTE PERMANENTE DE VOTO POR CORREO:
Marque aquí si desea ser un votante de Voto Por Correo permanente. En futuras elecciones, su boleta le será
enviada por correo. Para cambiar este estado, por favor llame a nuestra oficina al (831) 796-1499
VOTANTE TEMPORAL DE VOTO POR CORREO:
Marque aquí si desea ser un votante de Voto Por Correo temporal. Usted recibirá material relacionado con las
elecciones sólo durante el tiempo que usted especifique a continuación:
Desde:
Hasta: