SOLICITUD TRASLADO DE EXPEDIENTE Lo que solicito en Madrid
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SOLICITUD TRASLADO DE EXPEDIENTE Don/Doña _________________________________________________________________________ Con DNI/Nº Pasaporte/NIE____________________ con el nº de colegiado/a ___________________ Domicilio en _________________________ Número, piso, letra _____________________________ Código Postal _________________ Población ____________________ Provincia _______________ Teléfono ___________________ E- Mail________________________________________________ Con título de _______________________________________________________________________ Con motivo de mi traslado al Colegio ___________________________________________________ Les pido que sea trasladado mi expediente personal a dicho colegio, por ejercer mi actividad principal en ese ámbito territorial, siendo mi domicilio profesional en dicha provincia: Domicilio en _________________________ Número, piso, letra _____________________________ Código Postal _________________ Población ____________________ Provincia _______________ Teléfono __________________________ E- mail _________________________________________ Otros Motivos: _____________________________________________________________________ DATOS BANCARIOS Titular de la cuenta __________________________________________________________________ Banco o Caja ______________________________________________________________________ Swift/BIC (entre 8 y 11 posiciones) IBAN SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL Dispongo y aporto copia No dispongo Motivo: ________________________________________________________________________ Lo que solicito en Madrid, a ______de_______________de ______ Firma del solicitante C/ Mauricio Legendre, 38 28046‐Madrid Tef. 915612905 Fax 915632830 www.coem.org.es
