Casos de Microbiología Clínica

Con el patrocinio de la SEIMC
ENERO 2007
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 377
Triquinosis
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Paciente varón de 45 años, sin antecedentes patológicos de importancia, de oficio
peluquero, que consulta por presentar fiebre, mialgias de predominio en miembros inferiores
y edema bipalpebral bilateral. Al interrogatorio dirigido refiere, además, haber presentado diarrea 10 días antes del inicio del cuadro. De acuerdo a la epidemiología relatada por el pacien-
Juan Ambrosioni Czyrko y
Tomás Orduna
Departamento de
Enfermedades Infecciosas
Hospital de Enferm. Infecciosas
"Francisco J. Muñiz"
Buenos Aires. Argentina
te y sus hallazgos físicos, se instaura tratamiento sintomático y se cita a control ambulatorio.
Sin embargo, evoluciona a las 72 horas con cuadro confusional y recrudecimiento de la fiebre. Por este motivo, se decide internarle y modificar el tratamiento instaurado, con lo que
Correo electrónico:
[email protected]
posteriormente evoluciona favorablemente.
1.
¿Cuál considera que es la etiología causante del cuadro del paciente?.
¿Cómo correlaciona los hallazgos clínicos con la patogenia de la infección?.
El paciente presenta un cuadro de tri-
ción de larvas desde el tubo digestivo por el
quinosis complicado con encefalitis. La triquino-
torrente circulatorio. La infección se inicia con la
sis o triquinelosis es una enfermedad zoonótica
ingestión de carne cruda o inadecuadamente
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
parasitaria producida por nematodos tisulares
cocida contaminada con quistes del parásito;
Servicio de Microbiología.
del género Trichinella. La mayoría de los brotes
habitualmente está involucrada carne porcina
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
y casos esporádicos son producidos por Trichi-
sin control sanitario, pero puede tratarse de pro-
nella spiralis, pero otras especies pueden estar
ductos cárnicos de otros animales. Durante la
implicadas. El cuadro clínico de esta enferme-
fase enteral se producen los síntomas gastroin-
dad guarda estrecha relación con el ciclo parasi-
testinales (más frecuentemente diarrea, náuseas
tario y la patogenia de la infección. El ciclo se
y vómitos), en tanto que en la fase parenteral,
realiza en forma completa en cada huésped
que suele ocurrir 10 a 14 días más tarde, se pro-
infectado e involucra una fase enteral, con la
ducen los síntomas sistémicos inducidos por la
digestión de los quistes ingeridos en la carne
migración larvaria por los vasos sanguíneos, y
infectada, y una fase parenteral, con la migra-
su enquistamiento en el músculo esquelético.
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Editado por:
Caramuel 38, 28011 Madrid
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Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 377
2.
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¿Cómo se establece el diagnóstico etiológico de esta enfermedad?
La enfermedad es fácilmente sospechada en el caso de
diagnóstico puede confirmarse con muestras de sangre que
brotes, como sucedió con nuestro paciente, quien consultaba en el
demuestren conversión serológica; las técnicas de mayor sensibili-
contexto de un brote que involucró a más de 500 casos. Sin embar-
dad y especificidad, respectivamente, son el enzimoinmunoanálisis y
go, es muy difícil de identificar en casos esporádicos, ya que las
el western blot. La biopsia de músculo generalmente no es necesa-
manifestaciones clínicas no son específicas. Se plantea el diagnós-
ria, salvo dudas diagnósticas o en casos esporádicos. También
tico diferencial con numerosas entidades infecciosas (endocarditis
puede ser de gran utilidad el estudio microbiológico de la fuente ali-
infecciosa, leptospirosis, etc.) y no infecciosas (colagenopatías
mentaria para la detección de larvas, ya que confirma la etiología de
como polidermatomiositis). Con el aporte de la epidemiología, el
todo el brote.
3.
¿Cuáles son las complicaciones de la enfermedad?
Aunque las larvas sólo se enquistan en músculo esquelético,
Figura 1. RMN con gadolinio: pequeñas imágenes hiperin-
debido a su pasaje por la circulación general, pueden producirse com-
tensas en secuencias T2 y FLAIR en situación periventricular a nivel
plicaciones por el compromiso vascular en casi cualquier órgano. Sin
sucortical bifrontoparietal y cortico subcortical bioccipital; refuerzos pun-
embargo, las más graves y que definen las formas de severidad de la
tiformes post contraste endovenoso, compatibles con vasculitis.
enfermedad, son las que cursan con compromiso cardiovascular o neurológico. Los síntomas se producen al ocluirse la microcirculación por
fenómenos trombóticos inducidos por la inflamación que produce el
pasaje larvario, o por la hipercoagulabilidad que induce la extrema eosinofilia que suele acompañar al cuadro. Las formas graves con compromiso cardiovascular pueden ocurrir hasta en un 20% de los casos en
forma de miocarditis o de tromboflebitis. Sin embargo, pueden estar
sobreestimadas ya que muchos casos leves quizás nunca lleguen a la
consulta médica. En una serie de casos realizada en nuestro centro
observamos menos del 3% con complicaciones cardiovasculares. Las
formas graves con compromiso neurológico, como la de nuestro caso,
ocurren por fenómenos vasculíticos en el Sistema Nervioso Central y
son también muy raras. Pueden observarse manifestaciones clínicas
neurológicas muy variadas, desde deterioro del sensorio, meningitis
franca o encefalitis con compromiso focal. La resonancia magnética
nuclear permite observar lesiones compatibles con vasculitis, que fue lo
que estableció el diagnóstico en nuestro paciente (ver figura 1). Los
muy escasos óbitos reportados presentaban tromboflebitis grave de
grandes vasos.
4.
¿Qué tratamiento indicaría para esta patología? ¿Lo modificaría en las formas complicadas?
El tratamiento de la triquinosis continúa siendo controvertido.
que el mebendazol tiene escasa absorción intestinal, su acción se ejer-
Hay escasa evidencia de ensayos clínicos controlados que avale el uso
cería limitando el número de hembras en el tubo digestivo que realizan
de fármacos antiparasitarios. Sin embargo, la tendencia actual es reco-
la larviposición. Siempre se recomienda su asociación con antiinflama-
mendar su utilización, especialmente en los casos graves. Tanto alben-
torios no esteroideos (AINE) o corticoides, debido a que el uso aislado
dazol como mebendazol pueden ser utilizados con eficacia similar. Aun-
de antiparasitarios, especialmente albendazol, de mayor absorción,
continúa
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puede verse asociado a exacerbación de los síntomas al ejercer su efec-
400 mg cada 12 horas. Su evolución fue muy favorable, permitiendo su
to a nivel de los tejidos. En el caso de las formas más leves, que en
rápido regreso a sala general en 48 horas y luego su alta hospitalaria.
general no requieren hospitalización, la administración de un AINE o un
corticoide en baja dosis suele ser suficiente, y no es indispensable su
asociación a antiparasitarios. En el caso de nuestro paciente, se utilizó
Un año más tarde el paciente se encontraba completamente
asintomático y sin secuelas neurológicas.
en forma inicial sólo un AINE para tratamiento sintomático de la fiebre y
las mialgias. Sin embargo, su evolución posterior requirió su internación
Las dosis y duraciones de los tratamientos tampoco están
en una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que presentó compromiso
completamente estandarizadas, sin embargo cursos de 10 a 14 días de
neurológico, y la instauración de corticoides en altas dosis y albendazol
antiparasitarios serían adecuados.
Bibliografía
1
2
Capó V, Despommier D. Clinical aspects of infection with Trichinella spp. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 47-54.
Dupouy-Camet J, Kociecka W, Bruschi F et al. Opinion on the diagnosis and treatment of human trichinellosis. Expert Opin
Pharmacother 2002; 3: 1117-30.