Prescripción de material ortoprotésico

PRESCRIPCIÓ DE MATERIAL ORTOPROTÈTIC /
PRESCRIPCIÓN DE MATERIAL ORTOPROTÉSICO
Centre / Centro
1223 - HOSPITAL VEGA BAJA DE
ORIHUELA
DADES DEL PACIENT / DATOS DEL PACIENTE
SIP
NIF - NIE
4059417
21907862V
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DOLORES ESCOBEDO LUCAS
Adreça / Domicilio
CALLE ANTONIO MAURA, 52
Localitat / Localidad
BIGASTRO
Codi postal / Código postal
Telèfon / Teléfono
03380
966770180 670575730
0666676
Data de naixement / Fecha de nacimiento
09/05/1931
Servici / Servicio
COT - CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
TRAUMATOLOGÍA
INFORME I PRESCRIPCIÓ DE L'ESPECIALISTA / INFORME Y PRESCRIPCIÓN DEL ESPECIALISTA
Diagnòstic / Diagnóstico
FR PERTROCANTEREA
Lesió o situació facturable / Lesión o situación facturable
-1 - No consta
ARTICLES PRESCRITS / ARTÍCULOS PRESCRITOS
METGE PRESCRIPTOR / MÉDICO PRESCRIPTOR
Q/C 03070708 - ALFONSO FUENTES DIAZ
Codi / Código Descripció / Descripción
AD0100-000 ANDADOR, TUBO ALUMINIO, CON O SIN RUEDAS PLEGABLE 1 TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
06/04/2016
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DADES A OMPLIR PER L'ORTOPÈDIA / DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA ORTOPEDIA
Codi /
Código
Quantitat / Preu /
Cantidad Precio
Total
Dades de l'ortopèdia /
Datos de la ortopedia
Codi / Código
Segell, signatura i data / Sello, firma y fecha
VISAT O AUTORITZACIÓ / VISADO O AUTORIZACIÓN
PACIENT O REPRESENTANT / PACIENTE O REPRESENTANTE
Nom / Nombre ____________________________________________ DNI _______________
Retire l'article ortoprotètic i n'endosse
l'import en el compte corrent de
l'associació d'ortopèdia corresponent.
Retiro el artículo ortoprotésico y
endoso el importe en la cuenta
corriente de la asociación de ortopedia
correspondiente.
Segell, signatura i data / Sello, firma y fecha
Signatura i data / Firma y fecha
Notes / Notas
Usted es una de las personas beneficiarias de la ayuda regulada en el Decreto del Consell 239/2015. Si desea renunciar a la subvención acuda a su
centro de salud o dirección territorial. No debe declarar esta ayuda porque está excluida de gravamen.
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Aquesta prescripció caduca als 15 dies / Esta prescripción caduca a los 15 días
RESGUARD PER AL PACIENT / RESGUARDO PARA EL PACIENTE
Id. prescripció / Id. prescripción : 666676
SIP del pacient / SIP del paciente : 4059417
Articles prescrits / Artículos prescritos :
AD0100-000
Aportació del pacient no reemborsable / Aportación del paciente no reembolsable :
0,00 €
Aportació reemborsable per Conselleria / Aportación reembolsable por Conselleria :
0,00 €
Pagament a ortopèdia per Conselleria / Pago a ortopedia por Conselleria :
73,34 €
Imports orientatius segons article adaptat / Importes orientativos según artículo adaptado
0666676