prescripció de material ortopèdic / prescripción de

PRESCRIPCIÓ DE MATERIAL ORTOPÈDIC /
PRESCRIPCIÓN DE MATERIAL ORTOPÉDICO
DADES DEL PACIENT / DATOS DEL PACIENTE
SIP
DADES DE LA PRESCRIPCIÓ /
DATOS DE LA PRESCRIPCIÓN
Data naixement / Fecha nacimiento
NIF - NIE
0178234
Centre / Centro
Cognoms i nom / Apellidos y nombre
90021 - CONSELLERIA DE SANIDAD
Adreça / Domicilio
Servei / Servicio
Localitat / Localidad
C.P.
Telèfon / Teléfono
Data / Fecha
INFORME DE L'ESPECIALISTA / INFORME DEL ESPECIALISTA
Diagnòstic / Diagnóstico
Lesió/situació facturable / Lesión/situación facturable
No consta / No consta
Accident de trànsit / Accidente de tráfico
Accident laboral / Accidente laboral
ARTICLES PRESCRITS / ARTÍCULOS PRESCRITOS
Codi / Código
Descripció / Descripción
Altres / Otros
METGE PRESCRIPTOR / MÉDICO PRESCRIPTOR
Segell, signatura i data / Sello, firma y fecha
VIST I PLAU INSPECCIÓ / Vº. Bº. INSPECCIÓN
PACIENT - REPRESENTANT / PACIENTE - REPRESENTANTE
D._______________________________________________________ DNI _______________
retira l'article ortoprotèsic i per mitjà d'aquest
document formula el desig que el seu import
siga abonat en el C.C. de l'Associació
d'Ortopèdia corresponent, en virtut de l'endós
que se li autoritza amb aquest imprés.
V.P. Inspecció / V.B. Inspección
retira el artículo ortoprotésico y por el presente
documento formula el deseo de que su importe
sea abonado en la C.C. de la Asociación de
Ortopedia correspondiente en virtud del endoso
que por la presente queda autorizado.
Signatura i data / Firma y fecha
DADES A OMPLIR PER L'ORTOPÈDIA / DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA ORTOPEDIA
Codi /
Código
Quantitat / Preu /
Cantidad Precio
Total /
Total
Dades de l'ortopèdia /
Datos de la ortopedia
Codi /
Código
Nº Autorització /
Nº Autorización
Segell, signatura i data / Sello, firma y fecha
Notes / Notas
Aquesta prescripció caduca als 15 dies / Esta prescripción caduca a los 15 días
RESGUARD PER A SOL·LICITUT DE REEMBOLSAMENT / RESGUARDO PARA SOLICITUD DE REEMBOLSO
Id. Prescripció / Id. Prescripción : 178234
Centre prescriptor / Centro prescriptor : 90021 - CONSELLERIA DE SANIDAD
0178234