Solicitud Para Operación, Procedimiento, Anestesia

Marque el cuadro de la institución apropiada (Please check the box to the left of the appropriate facility):
 Brody School of Medicine at East Carolina University  Vidant Bertie Hospital  Vidant Medical Center  Leo W. Jenkins Cancer Center  Vidant Chowan Hospital  Vidant Medical Group  Vidant Duplin Hospital  Vidant Roanoke‐Chowan Hospital  East Carolina Endoscopy Center  The Outer Banks Hospital  Vidant Edgecombe Hospital  Vidant SurgiCenter  Vidant Beaufort Hospital  Vidant Home Health & Hospice  Otro (Other)___________________________________ SolicitudParaOperación,Procedimiento,AnestesiayOtrosServiciosMédicos
RequestforOperation,Procedures,Anesthetics,andotherMedicalServices
He hablado con el paciente o el representante que otorga el consentimiento, los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento(s) descrito(s) abajo (que incluyen la sedación consciente cuando resulte apropiado) y creo que el paciente o su representante entiende.* Firma del médico (Physician’s signature): Fecha (Date): Hora (Time): Comentarios (Comments): * En lugar de que el médico complete este formulario, la información puede ser ingresada en la historia clínica. Yo, , por medio del presente autorizo al Dr. , quien puede ser asistido por otros médicos seleccionados por él/ella, para realizar: (Nombre del tratamiento/procedimiento) (Name of Treatment/Procedure): Entiendo que me explicarán los riesgos, beneficios y alternativas a la anestesia (que incluyen sedación consciente cuando resulte apropiado) antes de que me administren la anestesia. Otorgo consentimiento para el examen y retención de todos los tejidos y órganos extraídos durante el curso del tratamiento mencionado, para propósitos científicos y estudios por parte de los patólogos del Hospital, quienes tendrán el privilegio de su disposición final. Otorgo consentimiento para que fotografíen o televisen las operaciones o procedimientos realizados, con propósitos médico científicos o educacionales, incluyendo porciones apropiadas de mi cuerpo; siempre que mi identidad no sea revelada en las fotografías o en textos descriptivos que las acompañen. Entiendo que no se pueden garantizar los resultados esperados del tratamiento mencionado. Los médicos y/o dentistas del Hospital han hablado satisfactoriamente lo siguiente: A. La naturaleza y el carácter del tratamiento/ procedimiento propuesto. B. Los beneficios y resultados anticipados del tratamiento/ procedimiento propuesto. C. Las alternativas reconocidas del tratamiento/ procedimiento propuesto. D. Los riesgos graves posibles, complicaciones y efectos secundarios reconocidos del tratamiento/ procedimiento propuesto, incluyendo algunos que puedan ocurrir durante la recuperación. Además de las alternativas reconocidas del tratamiento/ procedimiento propuesto, incluyendo el no recibir tratamiento. E. La fecha y hora anticipadas para el tratamiento/ procedimiento propuesto. Entiendo que el Hospital es un hospital de enseñanza asociado con East Carolina University y con otras instituciones educativas, y estoy de acuerdo que estudiantes entrenando para ser médicos, enfermeras y personal de la salud aliada, pueden asistir en brindarme cuidados. Entiendo que tengo el derecho de negarme a participar en actividades de enseñanza. También entiendo que observadores o agentes de vendedores contratistas pueden ser admitidos al área del procedimiento y asistir con mi cuidado. Mi médico ha ofrecido contestar todas las preguntas que conciernen al tratamiento/ procedimiento propuesto. Entiendo que puedo negar o retirar el consentimiento del tratamiento /procedimiento propuesto en cualquier momento. (Tache cualquier párrafo que no tenga relación con su caso. Ponga sus iniciales y la fecha en que lo hizo.) _____________________________ _____________________________ _______________ _______________ Firma del Paciente o el Representante (Patient or representative signature) Firma del Testigo (Witness signature) Fecha (Date) Hora (Time) Consentimiento telefónico (Telephone Consent) _____________________________ _____________________________ Médico (Physician) Testigo (Witness) Nombre del paciente (Patient Name):_____________________________________________ 2886 Consent to Operate Spanish Rev 06/14 Tran 06/14 185/2886
_____________________________________ Nombre del paciente (Name of Person)