CONSENTIMIENTO DE EVALUACIÓN INDIVIDUAL TOTAL

CONSENTIMIENTO DE EVALUACIÓN
INDIVIDUAL TOTAL
Alumno:
# de identificación:
Fecha de nacimiento:
1ª fecha que se envió o entregó:
Escuela:
2ª fecha que se envió o entregó:
3ª fecha que se envió o entregó:
ha referido a su hijo para que reciba una evaluación individual total para
determinar si los servicios de educación especial pueden ayudarle a su hijo/usted progresar en la escuela hasta su máxima capacidad.
Una explicación de las garantías de procedimiento y este proceso de evaluación, titulada “Noticia de Evaluación Individual Total” le
fue enviada en la fecha:
.
Cuando sea apropiado, está evaluación incluirá una revisión de la salud, visión, oído, estado emocional y social, inteligencia general,
rendimiento académico, destrezas de comunicación y habilidades motoras de su hijo o usted.
Necesitamos su permiso para completar esta evaluación para determinar las necesidades educativas de su hijo o usted y cómo mejor
cumplir con estas necesidades.
Por favor conteste las siguientes preguntas. Marque SÍ sólo si está de acuerdo que las declaraciones están correctas. Si las
declaraciones no están correctas, marque NO.
Me han informado totalmente y entiendo el proceso de evaluación y por qué ha sido recomendada.
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Se me ha proporcionado el nombre y número telefónico (vea la página 2 del Aviso de la Evaluación
Individual Total) de un miembro del personal escolar a quien le puedo llamar si quiero más información o si
tengo alguna pregunta.
Otorgo mi permiso para los exámenes recomendados. Si NO, por favor explique:
Entiendo que mi consentimiento para la evaluación es voluntario y puede ser revocado en cualquier momento.
Me han informado en mi idioma natal u otro modo de comunicación.
Sí
No
Otorgo mi permiso para que comiencen los exámenes inmediatamente difiriendo el periodo de espera de
cinco días escolares entre el “Aviso de Evaluación Individual y Total” y la iniciación de la evaluación.
FIRMA DEL PADRE, TUTOR LEGAL, PADRE SUPLENTE O ALUMNO ADULTO
FECHA
FIRMA DE LA PERSONA OBTENIENDO CONSENTIMIENTO INFORMADO
FECHA
FIRMA DEL INTÉRPRETE, SI SE USÓ
FECHA
POR FAVOR DEVUELVA ESTA FORMA A:
EN
Fecha cuando se firmó el consentimiento para el FIE recibido en la escuela de parte del padre o tutor legal:
.
Nombre del alumno:
Con. Disc.
Original - Eligibility Folder
Copy - Parent
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Revised 10/03
Página
de