infecciones por especies de malassezia

INFECCIONES POR ESPECIES DE MALASSEZIA
INTRODUCCION
Las levaduras del género Malassezia forman parte de la micota normal de la piel de
humanos y de animales de sangre caliente. Estas levaduras pueden jugar un rol en la
pitiriasis versicolor (P.V.), dermatitis seborreica (D.S.), foliculitis, dermatitis atópica
(D.A.) y en infecciones sistémicas. En esta última categoría, las especies de Malassezia
pueden estar asociadas con sepsis por catéteres, fungemias e infecciones pulmonares en
neonatos siendo en algunos casos amenaza de vida.
Las especies de Malassezia son capaces de causar también un amplio rango de
enfermedades en animales. Estos hongos levaduriformes existen en una interfase entre
comensal y patógeno y como tal, su interacción con el sistema inmune del huésped es
de gran interés.
AGENTES ETIOLOGICOS. TAXONOMIA
La taxonomía y nomenclatura de las especies de Malassezia fue confusa hasta muy
recientemente en que se concluyó que es un hongo dimórfico, existiendo ambas fases
filamentosas y micelial. En 1997, se indujo a la levadura a producir hifa in vitro usando
una variedad de condiciones de cultivos. También se observó que las formas
levaduriformes ovales y redondeadas, producen hifas y esto permitió sugerir que dichas
formas son simples etapas en el ciclo de vida de un mismo organismo.
Antes de 1990, solamente tres especies de Malassezia fueron reconocidas, a saber: M.
furfur (Robin) Baillon, M. pachydermatis (Weidman C. W. Dodge), y M. sympodialis
(Simmons y Guého). Con el desarrollo de técnicas moleculares se incorporaron nuevas
especies dentro del género Malassezia : M. restricta, M. obtusa, M. sloffiae y M.
globosa de acuerdo a la comparación de sus secuencias genómicas y ribosomal de un
gran número de aislamientos humanos y de animales. Las siete especies difieren en la
morfología celular y en la de sus colonias, en el % G+C, serotipos, secuencias de
ADN/ARN ribosomal 25S, requerimientos de ácidos grasos de cadena larga, actividad
catalasa y tolerancia a la temperatura.
Taxonómicamente, Malassezia, se clasifica en:
Reino: Fungi
División: Basidiomycota
Clase: Hymenomycetes
Orden: Tremellales
Familia: Filobasidium uniguttulatum.
ESTRUCTURA, FISIOLOGIA Y BIOQUIMICA
La forma levaduriforme del género Malassezia predomina en los cultivos, aunque la
micelial puede ser vista en algunas especies.
Con respecto a su reproducción asexual esta es enteroblástica, monopolar con una base
ancha característica. La célula madre e hija son divididas por un septo, y la célula hija se
separa por fisión, dejando una cicatriz o collarete a través de la cual sucesivas células
pueden surgir.
La pared celular de este género está pobremente caracterizada, siendo más gruesa que
otras levaduras (0,12u) ya que se presenta con una pared celular gruesa de multicapa y
cuya pared interna es corrugada, constituyendo el 26 al 37% del volumen celular. Sus
componentes son: mananoproteínas (70%), proteínas (10%), lípidos (15 al 20 %) y
quitina (1 a 2%) con pequeñas cantidades de nitrógeno y sulfuro. Se considera que la
capacidad inmunomodulatoria de las levaduras de Malassezia está relacionada con los
lípidos de la pared celular.
La membrana celular está fuertemente unida a la pared celular interna.
En cuanto a su fisiología, está pobremente estudiada debido a que no son fácilmente
cultivables. Se ha comprobado que no fermentan los azúcares. Pueden usar a los lípidos
como única fuente de carbono, no requieren vitaminas, ni trazas de elementos ni
electrolitos, y preferencialmente usan metionina como única fuente de sulfuro, aunque
pueden utilizar cistina o cisteína. Son capaces de usar algunos aminoácidos, así como
sales de amonio, como fuente de nitrógeno. Aunque estas levaduras desarrollan
normalmente in vitro en condiciones aeróbicas, también son capaces de desarrollar bajo
una microaerofilia y condiciones anaeróbicas.
En 1939, Shifrine y Marr demostraron la incapacidad de este organismo a formar ácidos
grasos de cadena larga debido al bloqueo en la síntesis de ácido mirístico, requiriendo la
adición de ácidos grasos preformados. Más tarde se demostró que los lípidos presentes
en la flora normal de la piel humana son capaces de satisfacer los requerimientos
lipídicos de este organismo.
Las especies de Malassezia elaboran un amplio rango de enzimas y metabolitos entre
ellas lipasa que presenta .actividad lipídica in vivo e in vitro. Está localizada en la pared
celular y/o membrana y el citoplasma. También producen fosfolipasas.
Un mecanismo propuesto para explicar la causa de las alteraciones en la pigmentación
de la piel con P.V.está asociado a la presencia del ácido azelaico (metabolito producido
durante el desarrollo de Malassezia en presencia de ácido oleico, que actúa como un
inhibidor competitivo de la tirosinasa, enzima involucrada en la producción de la
melanina).
EPIDEMIOLOGIA
Las levaduras del género Malassezia forman parte de la micota normal de la piel de
humanos y puede ser aislada de áreas ricas en glándulas sebáceas de la piel
particularmente del tronco, espalda y regiones de la cabeza.
De acuerdo a estudios realizados, M. sympodialis, M. globosa y M. furfur fueron las
especies más aisladas. Sin embargo, existen diferencias entre las especies aisladas,
según se trate de individuos sanos o pacientes con Malassezia, sino también entre los
estudios realizados en diferentes países.
En cuanto a la edad, se ha observado la colonización en niños y en recién nacidos. En
general, la presencia de Malassezia parece incrementarse en la pubertad, correlacionado
con el incremento de la actividad de glándulas sebáceas.
El aumento de las fungemias de Malassezia está relacionada al uso de catéter para el
empleo de alimentación parenteral lipídica, en niños prematuros, en edad gestacional, de
bajo peso al nacer y en períodos extensos de hospitalización.
FORMAS CLINICAS
PITIRIASIS VERSICOLOR
Es una infección crónica, en general asintomática, del estrato córneo. Las lesiones se
caracterizan por tener consistencia furfurácea o parecida al salvado; son discretas o
concrescentes, y su aspecto es el de áreas cutáneas con cambios de color o
pigmentación. Las zonas más frecuentementemente involucradas son: tórax, abdomen,
miembros superiores, espalda y cara.
Los factores responsables de la proliferación de estos microorganismos no están aún
bien establecidos. Una hipótesis sería que la descamación de la piel de forma lenta
favorecería en muchos pacientes el desarrollo de la enfermedad, ya que en personas
tratadas con corticoides en forma local o por vía endógena la susceptibilidad a contraer
PV aumenta. Esta facilidad desaparece cuando se suspende la medicación. También se
sugiere predisposición genética, malnutrición, acumulación de glucógeno extracelular,
embarazos, pero sobre todo el uso de sustancias oleosas sobre la piel o alteraciones
metabólicas que aumentan la concentración de ácidos grasos a nivel de la piel. También
influye la alta humedad y temperatura ambiente.
Se da con mayor frecuencia en adolescentes y en personas de mediana edad, pero
también se produce en niños y recién nacidos. No existe diferencia con respecto al sexo.
Su distribución es mundial aunque se obseva más en climas tropicales.
La modificación de la pigmentación se explicaría por la alteración de la filtración de la
luz UV debida a la presencia del microorganismo en la piel, que bloquea la
transferencia de melanosomas a queratinocitos, y la consiguiente inhibición de la
producción de la melanina por acción del ácido azelaico. Esta es la hipótesis que más se
propone, pero el mecanismo por el cual la pigmentación es alterada todavía no se
conoce.
DERMATITIS SEBORREICA
La DS se presenta con descamación e inflamación de áreas del cuerpo ricas en glándulas
sebáceas tales como cara, tronco, cejas, pliegues nasolabiales, mejillas, y regiones
esternal e intraescapular. En la población normal, la incidencia es del orden de 1 al 3%,
mientras que en pacientes con Sida la incidencia es mucho mayor: 30 al 83%. En
enfermos con: Parkinson, en personas que reciben tratamiento con PUVA(Psoraleno
Ultra Violeta A), en pacientes con depresión, su incidencia es mayor.
Se presenta después de la pubertad volviéndose crónica con frecuentes estallidos,
ocasionados por stress. En pacientes con Sida, la condición puede ser mucho más severa
y refractaria a la terapia que en personas no Sida.
La relación entre DS y caspa es controvertida. Distintos autores creen que ambas son
distintas entidades clínicas, mientras otros creen que la caspa es una forma no
inflamatoria y más suave de la DS, caracterizada por una excesiva descamación.
La alta incidencia de DS producida por Malassezia en pacientes inmunocomprometidos
sugiere la relación de este microorganismo y el sistema inmune. La alteración de la
inmunidad mediada por células puede facilitar la sobrevida de estas levaduras en la piel.
Aún no se conoce correctamente que especies de Malassezia están asociadas a la DS
probablemente debido a que aún no se emplearon métodos cuantitativos convenientes.
De acuerdo al balance de evidencias se sugiere que el organismo es muy importante en
la etiología de estas infecciones y no meramente una colonización oportunista
incrementada en la superficie de la piel.
FOLICULITIS
La foliculitis por Malassezia consiste en pápulas pruriginosas y pústulas que ocurren
principalmente en el tronco, brazos, cuello y en menor proporción en la cara.
Generalmente se presenta en pacientes con prolongada terapia antibiótica y asociada
con embarazo, leucemia, trasplante de médula ósea, Sida, síndrome de Down,
enfermedad de Hodgkin, diabetes, y trasplantes de riñón y corazón.
Se presenta con mayor frecuencia en países con clima tropical probablemente debido al
calor y la humedad.
En los pacientes se localiza en regiones corporales grasas y con oclusión local.
La inflamación puede ser debida a los metabolitos producidos por estos hongos y los
ácidos grasos liberados son el resultado de su actividad lipasa.
DERMATITIS ATOPICA
La DA (sinonimia eczema atópica) es una enfermedad de la piel inflamatoria, crónica,
cuya etiología es aún desconocida.
Los síntomas iniciales de la DA o sus subsecuentes exacerbaciones pueden ser
producidas por: stress emocional, infecciones, irritantes químicos y mecánicos,
sudoración y alergenos. Dentro de estos últimos, hay que considerar a los alergenos
alimentarios, aeroalergenos, tales como pólenes y ácaros que se encuentran en el polvo
de las casas; y alergenos de comensales cutáneos y patógenos.
Los pacientes con DA generalmente tienen altos niveles de IgE total, especialmente en
la enfermedad severa. Mientras que la IgE puede ser importante en las manifestaciones
respiratoria de la atopía (rinitis alérgica y asma bronquial) su rol en la DA aún no es
claro.
OTRAS ENFERMEDADES SUPERFICIALES
Malassezia ha sido asociado a un amplio rango de enfermedades superficiales,
incluyendo acné vulgaris, dacriocystitis, blefaritis seborreica, pustulosis neonatal,
papilomatosis reticular y confluente, onicomicosis, infección nodular del pelo y
psoriasis. En algunos de estos casos el aislamiento de Malassezia fue considerado como
el causante de la enfermedad, pero esto puede no ser correcto debido a que es comensal
en la piel.
Esta levadura también ha sido implicada en infecciones más profundas que las
anteriores como: mastitis, sinusitis, artritis séptica y otitis externa maligna.
ENFERMEDADES SISTEMICAS
Las especies de Malassezia están relacionadas con procesos sistémicos habiéndose
aislado de peritonitis, tejido pulmonar y especialmente en hemocultivos de sujetos con
catéteres venosos centrales y sometidos a alimentación parenteral.
Los grupos más expuestos para desarrollar una sepsis por Malassezia son
principalmente los prematuros y lactantes que reciben alimentación rica en lípidos a
través de un catéter venoso central; también se ha aislado ocasionalmente de niños
menores o adultos con las mismas características y portadores de enfermedades
subyacentes graves (anemia aplásica, enfermedad de Crohn, trasplante de médula ósea,
nutrición parenteral, etc.)
Las especies de Malassezia colonizan la piel de la mayoría de las personas, pero en el
caso de los prematuros que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos y
debido a la xerodermia reciben tratamientos externos con aceites para evitar la
desecación. La población de estas levaduras se multiplica exageradamente y en más de
una ocasión ha sido responsable de la infección del catéter y la penetración al torrente
sanguíneo. La sintomatología de la sepsis por Malassezia es inespecífica: fiebre,
trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares, leucocitosis.
El diagnóstico no es sencillo, debido a que normalmente no se utilizan medios de
aislamiento adecuados que son los que contienen un suplemento lipídico. Se
recomienda emplear la técnica de lisis-centrifugación y sembrar el sedimento en una
placa conteniendo los medios adecuados. El tratamiento consiste en la extracción del
catéter, suspender si es posible la emulsión lipídica y administrar anfotericina B u otro
antifúngico.
M. pachydermatis, es frecuente en el perro causándole por lo general otitis, pero
también se la aisló en algunas ocasiones de muestras de orina, secreción vaginal y
sangre.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
La toma de muestra se realiza raspando con bisturí estéril las lesiones y recogiendo las
escamas entre dos portaobjetos estériles o aplicando la técnica de la cinta Scotch que
consiste en colocar un trozo de cinta transparente sobre las lesiones; se presiona sobre la
cinta y después de unos pocos segundos, se retira y se adhiere sobre un portaobjeto.
EXAMEN DIRECTO
Se realiza con colorante azul de lactofenol para ser observado con microscopio óptico.
También se puede emplear la técnica de Blanco de Calcofluor para la observación por
fluorescencia directa. Se observará levaduras unicelulares o brotantes y/o filamentos
anchos, cortos como letras chinas. El diagnóstico se puede realizar con el examen
directo.
CULTIVOS
Los medios de cultivo empleados son: agar Sabouraud glucosa, agar GP 850, ambos
medios con y sin el agregado de aceite de oliva y medio de Dixon modificado. Se
incuba a 32 ºC durante 5 días.
ESTUDIOS FISIOLOGICOS
-Test de la catalasa:
En un portaobjeto, realizar un extendido con la colonia de la levadura a identificar.
Sobre ella agregar una gota de agua oxigenada de 10 volúmenes. La producción de gas
indica resultado positivo.
-Test de la esculina:
En tubos conteniendo agar esculina, sembrar en profundidad la levadura a investigar.
Incubar a 32°C durante 5 días. El oscurecimiento del medio indica resultado positivo.
-Test de asimilación de Tween 20, 40, 60, 80:
Se coloca en una caja de Petri una suspensión de la levadura en estudio (107 ufc ml-1 )
con agar Sabouraud glucosa, mezclar. Se realizan cuatro pozos de 2mm de diámetro y a
cada uno se llena con Tween 20, 40, 60, 80. Se incuba a 32 °C durante 7 días. El
desarrollo levaduriformes alrededor de cada uno de los pozos indica resultado positivo.
Ver marcha adjunta.
-Termotolerancia a 37ºC y 42ºC:
En el medio de agar Dixon se siembran la levadura a investigar y se la incuba a 37°C y
42°C, durante 3 días.
Los resultados de estas pruebas se muestran en el cuadro de características fenotípicas
de especies de Malassezia e identificación de dichas especies.
BIBLIOGRAFIA
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Rippon J.W. Micología Médica. Hongos y actinomicetos patógenos. 1998. Ed.
Interamericana- Mc Graw- Hill.
CARACTERISTICAS FENOTIPICAS DE LAS ESPECIES DE
MALASSEZIA
Características M. furfur
o test
Morfología de Lisa,
friable,
la colonia
suave.
Crema
Color de la
colonia
Elongado,
Forma y
oval a
tamaño de la
esférica,
célula
6 um.
Base
Patrón de
ancha de
brotación
brotación
Reacción de la
catalasa
Reacción de la
ureasa
Crecimiento a
37ºC
Temperatura
máxima de
crecimiento en
ºC
Uso como
fuente lipídica
Tween 20
Tween 40 o 60
Tween 80
Descomposición
de la esculina
+
M.sympodialis
M.
pachydermatis
Lisa, suave,
friable,
convexa.
Crema
M.
M.
globosa slooffiae
Plana, lisa,
Rugosa, Plegada,
brillanta,
frágil
fina,
suave.
frágil.
Crema a ante
Crema a Crema a
ante
ante
Ovoide,
Cilíndrica,
Esférica, Cilíndrica,
globosa, 2,5-5 2,5-4 um en
6-8 um
1,5-3,5
en
um en
um en longitud longitud
diámetro. longitud.
Brotación
Base ancha de Base
Base
simpodial
brotación,
estrecha ancha de
cicatriz
de
brotación
marcada al
brotación
brotar
+
v
+
+
M
restricta
Lisa, de
dura a
frágil.
Crema
M.
obtusa
Lisa,
plana,
adhesiva.
Crema
Esférica, Cilíndrica
oval, 2-4 4-6 um.
um
Base
Base
estrecha ancha de
de
brotación
brotación
-
+
+
+
+
+
+
+
+
Bueno
Bueno
Bueno
Pobre
Bueno
Pobre
Pobre
40-41
40-41
40-41
38
40-41
38
38
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
v
-
+
+
-
-
+
Aclaración: +, positivo; -, negativo; v, variable.
Identificación de especies de Malassezia
Malassezia spp
Cultivos en agar Sabouraud glucosa
positivo
negativo
M. pachydermatis (a)
Tween test
M.sympodialis (b)
M. furfur (c)
80
20
60
40
M. sloofiae (d)
Reacción de la catalasa
positivo
Células globosas
M. globosa (e)
negativo
Células cilíndricas
M. obtusa (f)
M. restricta (g)