HGI Terapeutas y equipo de trabajo

Querido Cliente(a),
En Houston Galveston Institute (HGI) nos sentimos honrados de que halla decidido venir para obtener servicios.
Esperamos que tenga una experiencia productiva y a la vez positiva. Queremos que se sienta bienvenido y
cómodo trabajando con el equipo de profesionales que están aquí para que usted alcance sus metas.
En HGI valoramos y respetamos sus experiencias, opiniones, y perspectiva. Nuestra manera de trabajar es como
colaborador, en la cual aprendemos a trabajar con usted, y a acompañarle para que logre sus metas.
Dependemos de usted para compartir la retroalimentación de este trabajo común y de como éste puede ser
dirigido para que usted alcance sus objetivos.
Hemos intentado mantener nuestro proceso inicial de captura de información breve, sin embargo tenemos un
número de preguntas que nos gustaría que usted contestara. Esta información es requerida por varios motivos.
Parte de esta forma provee a su terapeuta de HGI con información para contactarlo en caso de ser necesario.
Otra parte de esta información le da a su terapeuta una idea de como esta constituida su familia y otras
relaciones importantes. También se pide información relacionada con la descripción de personas y así
conocerlas mejor, a la vez que se protege su identidad. Esto nos ayuda a presentar a nuestra organización, y a
los servicios que presta tanto en forma escrita como verbal hacia la comunidad, hacia las personas que nos
apoyan financieramente, así como hacia el público en general. Nada de su información personal será utilizada
sin su autorización (Ver las políticas de la clínica en relación con la confidencialidad). Toda esta información
es voluntaria, usted esta invitado a saltarse cualquier pregunta que prefiera no contestar.
Si quiere más información de HGI, o si tiene cualquier pregunta que quiera discutir, por favor siéntase libre de
preguntar a su terapeuta o a la directora ejecutiva, Dra. Sue Levin.
Sinceramente,
HGI Terapeutas y equipo de trabajo
INFORMACION DEL CLIENTE
NOMBRE: ______________________________________________________
FECHA: ____________________
DIRECCION: ___________________________________________________________________________________
CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL: ____________________________________________________________________
TELEFONO: (H) ________________________
(Cel.) _________________________
(T) __________________________
EMAIL: _____________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___________________
SS# _______________________
REFERIDO POR: ___________________________________________________________
RAZON DE LA CONSULTA: ____________________________________________________________________________
TELEFONO DE EMERGENCIA: _________________________________________________________________________
EMPLEADOR: ___________________________________________________________________
DOCTOR FAMILIAR: _____________________________________________________
MEDICAMENTOS: _____________________________________________________________________________________
NUMERO DE PERSONAS EN EL HOGAR:
NOMBRE DE PERSONAS
IMPORTANTES PARA TI
_____
RELACION
EDAD
VIVE EN LA
CASA?
(Sí/No)
PARTICIPARIA
EN TERAPIA?
(Sí/No)
3316 Mt. Vernon ■ Houston, TX 77006 ■ 713-526-8390 ■ 713-528-2618 Fax ■ [email protected] ■ www.talkhgi.org
INFORMACION DEMOGRAFICA
Yo
□ doy permiso
□ no doy permiso para que ésta información sea usada para análisis de
SEXO
□ Hombre
□ Mujer
□ Trans-genero
□ Otro_________________
LENGUA (Marque los que apliquen)
ETNICIDAD (Marque los que aplican)
□ Árabe
□ Bilingüe Inglés/Español
□ Árabe
□ Asiática
□ Hindú
□ Chino
□ Negro/Afroamericano
□ Hispano o Latino
□ Inglés
□ Lenguaje de Signos
□ Multi-Racial
□ Nativo Americano
□ Español
□ Urdu
□ Desconocido
□ Blanco/Caucásico
□ Vietnamita
□ Otro _______________
□ Otro ________________
NIVEL ECONOMICO
ESTADO CIVIL
□ Abajo de 15,000
□ 15,001 – 25,000
□ Soltero
□ Casado
□ 25,001 – 35,000
□ 35,001 – 45,000
□ Divorciado
□ Separado
□ 45,001 – 55,000
□ 55,000 – 65,000
□ Viudo/a
□ Unión Libre
□ 65,001 o Más
□ Otro ________________
¿Cuáles preocupaciones lo hicieron acudir a nuestros servicios hoy?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Cómo los afectan estas preocupaciones a usted o a otros en su familia?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué sería importante que supiéramos acerca de estas preocupaciones?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
SOLO PARA USO DEL TERAPEUTA
PROGRAM:
□ CIS
□ DRO
□ WALK-IN PROGRAM
□ IMMIGRANT
□ REFUGEE
□ OPEN COMMUNITY
□ OTHER _________________
DIVISION:
□ CENTRAL OFFICE
□ FORT BEND
THERAPIST: ____________________
DIAGNOSIS: ______________
INSURANCE:
□ RICHMOND
□ OTHER ________________
SUPERVISOR: ____________________
FEE: ___________
CO-PAYMENT: ___________
____________________________
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