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GUÍA DE CIRUGÍAS
FORMULARIOS
Esta sección contiene documentos y formularios importantes.
Desprenda los formularios y tráigalos con usted a su
cirugía o procedimiento.
GUÍA DE CIRUGÍAS
Envíe por fax a: (512) 370 -5522
Nombre y número de teléfono de la farmacia de preferencia:
FORMULARIO DE MEDICAMENTO UNIVERSAL
Nombre del paciente:
Fecha
formulario
Fecha
de
inicio:
nacimiento:
Dirección:
Número de teléfono:
Contacto en caso de emergencia/números de teléfono:
REGISTRO DE VACUNACIÓN
Alergias a alimentos/Describa la reacción:
(Registre la fecha/año de la última dosis tomada, si lo sabe)
TÉTANOS
Alergias ambientales a/Describa la reacción:
VACUNAS CONTRA LA GRIPE
VACUNA CONTRA LA NEUMONÍA
VACUNA CONTRA LA HEPATITIS
OTROS
No hay alergias conocidas Alergias a medicamentos:
Alergias a/Describa la reacción:
Estatura:
Peso:
lb/kg
(Encierre en un círculo)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Reacción:
Alergias a medicamentos:
Reacción:
Nombre del medicamento Concentración
Dosis
Vía
¿Cuánto
Oral,
Indique la
Medicamentos con o sin receta
toma?
¿A
la
inyección,
médica, vitaminas, suplementos concentración del
vez?
etc.
a base de hierbas, etc.
medicamento.
Frecuencia
¿Qué tan
seguido toma
este
medicamento?
Última dosis
tomada
Indique la última
fecha y horaa la que
tomó este
medicamento.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
Esta hoja de trabajo no es parte del expediente permanente del paciente.
Continuación en la parte de atrás
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CONTINUACIÓN DE LA LISTA DE LA PARTE DE ENFRENTE
Nombre del medicamento
Concentración
Dosis
Indique la
Medicamentos con o sin receta
¿Cuánto
médica, vitaminas, suplementos concentración del toma?
medicamento.
a base de hierbas, etc.
Vía
Oral,
inyección,
etc.
Frecuencia
Última dosis
¿Qué tan seguido
tomada
toma este
Indique la última
medicamento?
fecha y hora en que
tomó este
medicamento.
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
•
Escriba todos los medicamentos que esté tomando e indique todas sus alergias.
•
ESCRIBA TODOS LOS CAMBIOS HECHOS A SUS MEDICAMENTOS en este formulario. Si dejó de
tomar cierto medicamento, táchelo y escriba la fecha en que dejó de tomarlo. Si necesita ayuda, solicite
a su médico, enfermera, farmacéutico o a algún familiar que le ayude a mantenerlo actualizado.
•
Cuando se le dé el alta del hospital, alguien le hablará sobre QUÉ MEDICAMENTOS TOMAR Y QUÉ
MEDICAMENTOS DEJAR DE TOMAR. Debido a que con frecuencia se hacen muchos cambios
después de una estadía en el hospital, se debe llenar un nuevo formulario. Cuando regrese con su
médico, llévese un nuevo formulario. Esto mantendrá a todos actualizados respecto a sus
medicamentos.
¿CÓMO LE AYUDA ESTE FORMULARIO?
•
Este formulario le ayuda a usted y a sus familiares a recordar todos los medicamentos que esté tomando.
•
Este formulario le brinda a sus médicos y a otras personas una lista actual de TODOS sus medicamentos.
¡Los médicos necesitan saber sobre los medicamentos a base de hierbas, las vitaminas y los medicamentos
de venta libre que usted toma!
•
Es posible que se encuentren algunas inquietudes y se puedan evitar al saber qué medicamentos está
tomando.
GUÍA DE CIRUGÍAS
Etiqueta del paciente
Nombre del paciente:
Fecha de la cirugía/procedimiento:
Formulario de Admisión de antecedentes del paciente
1. ¿A qué número de teléfono podemos llamarle la noche antes de su cirugía/procedimiento?
¿Está bien si dejamos un mensaje en su teléfono?
Sí
ALERGIAS:
No
2. ¿Quién está completando este formulario?
3. ¿Quién le traerá al hospital?
4. ¿Quién es su contacto en caso de emergencia?
Nombre y número de teléfono:
5. Indique el nombre y el número de teléfono de la persona que le llevará a su casa cuando
se le dé el alta.
¿Esta persona ayudará a
cuidar de usted cuando llegue a su casa?
Sí
No
Si no es así, indique el nombre y el número de teléfono de quien ayudará a cuidarle.
N/A
6. Para mujeres en edad reproductiva (12 a 55)
¿Está embarazada?
Posible no confirmado
Negativo confirmado
Positivo confirmado
Fecha probable de parto __________
Histerectomía
No ha comenzado a menstruar
Primer día de su último período menstrual
¿Actualmente está amamantando? Sí
Premenopáusica
Postmenopáusica
No se pudo obtener
Dio a luz durante esta visita
Otros
No
Desconocido
7. ¿Cuánto mide?
8. Indique cualquier problema de salud que tenga o que haya tenido en el pasado. Explique cualquier respuesta en
la que haya indicado “Sí”
Sí No
Corazón
Pulmón
Ojos/oídos/nariz/garganta
¿Le han dicho que ronca fuerte?
Estas preguntas de evaluación son para Apnea del sueño:
¿Mide su cuello más de 17 pulgadas?
también llamada “Apnea obstructiva del sueño” u “OSA”.
¿Se siente cansado y somnoliento durante el día?
Diabetes
Enfermedad de la tiroides/endocrina
Problemas del hígado/hepatitis
Acidez estomacal frecuente
Intestinos/estómago
Riñón/vejiga/incontinencia
Anemia
Trastorno de sangrado/coagulación
Enfermedad autoinmune (artritis reumatoide, sarcoidosis, lupus, etc.)
Infecciones (VIH, enfermedad de Lyme, estafilococo aureus resistente a la meticilina, TB, etc.)
Favor de indicar:
GUÍA DE CIRUGÍAS
Nombre del paciente:
Fecha de la cirugía/procedimiento:
Etiqueta del paciente
Problemas de salud (continuación) Explique cualquier respuesta en la que ha ya indicado “Sí”.
Sí No
Piel
Huesos/articulaciones/músculos (artritis, osteop orosis, dolor de espalda, fibromialgia)
Neurológico (ADD (trastorno de déficit de atención), MS (esclerosis múltiple), MD (depresión ligera), CP
(parálisis cerebral), Alzheimer, Parkinson, migrañas, entumecimientos, etc.)
Cáncer
Psiquiátrico (depresión, ansiedad, bipolar, PTSD (trastorno de estrés postraumático), esquizofrenia)
¿Alguna vez le han dicho que es alérgico al látex (globos, guantes, condones no adhesivos) o tuvo alguna reacción a
los productos de látex?
Si su respuesta es sí, indique sus síntomas de alergia.
¿Alguna vez en el pasado le administraron anestesia/sedantes?
9. Indique todas las cirugías/procedimientos y las fechas
10. Indique cualquier antecedente médico familiar (parientes de consanguinidad) sobre los que debamos saber para brindarle
atención durante esta admisión.
11. ¿Ha tenido usted o cualquier pariente de consanguinidad alguna de las siguientes reacciones a la anestesia?
Sí No
Usted
mismo
Pariente de
consanguinidad
Comentarios
Alta temperatura causada por la anestesia
Lento para volver a tener
movimiento muscular (deficiencia
de seudocolinesterasa)
Náuseas y/o vómitos graves después de la
anestesia
Le dijeron que fue difícil colocar el tubo de
respiración en sus vías respiratorias
Confusión prolongada después de la anestesia
Cambio significativo en la presión arterial
Mareo por movimiento
Sí
No
¿Está dispuesto a recibir sangre/productos derivados de la sangre en caso de una emergencia?
Yo mismo
¿Ha donado sangre usted o alguien más para que se le administre a usted durante esta admisión?
¿Ha recibido en el pasado una transfusión de sangre?
Si su respuesta es sí, ¿ha tenido alguna reacción a la transfusión? Si su respuesta es sí, describa detalladamente
Alguien más
GUÍA DE CIRUGÍAS
Etiqueta del paciente
Nombre del paciente:
Fecha de la cirugía/procedimiento:
12. ¿Usa o alguna vez ha usado alguno de los siguientes?
Sí No
¿De qué clase? ¿Cuánto?
¿Con qué frecuencia?
Productos derivados del tabaco
Alcohol
Tratamientos médicos alternos
(acupuntura, terapia a base de
Drogas recreativas
13.¿Cuál es el idioma de preferencia del paciente/persona encargada del cuidado?
14. Indique cualquier otro idioma en el que se sienta cómodo hablar.
15. ¿Necesita un intérprete?
Sí No
16. Marque todo lo que tenga/use en la actualidad:
Anteojos
Lentes de contacto
BiPAP/CPAP
Piezas dentales extraíbles (dentaduras postizas)
Andador/bastón/muletas/silla de ruedas
Prótesis extraíble
Oxigeno en el hogar
Aparato auditivo derecho/izquierdo/ambos
Marcapasos y/o desfibrilador
Si su respuesta es sí, nombre del médico que lo atiende a usted y a su dispositivo
17. ¿Tiene alguna restricción con la dieta? Sí
No
18. ¿Tiene alguna creencia cultural, étnica o religiosa que sea necesario incluir en su atención o educación mientras
esta en el hospital?
Sí (describa)
No
19. Mientras esté en el hospital, ¿cómo aprenderá mejor sobre su cirugía/procedimiento?
Hacer
Leer
Escuchar
Ver
Comentar
Paciente
Persona
encargada del
cuidado/familia
20. ¿Usted o las personas encargadas de su cuidado tienen alguna barrera de
aprendizaje? Sí No
Escuchan
Idioma
Visual
Ansiedad Alfabetismo
21. ¿Alguna vez ha promulgado algo de lo siguiente?
Instrucciones para los médicos Sí No
Poder médico Sí No
Si su respuesta es Sí, nombre y número de teléfono del apoderado médico
Declaración para tratamiento por enfermedad mental Sí No
Donación de órganos/tejido Sí No
Si ha promulgado algo de lo anterior, tráigalo con usted al hospital el día de su cirugía/procedimiento.
22. Prueba de evaluación:
¿Tiene: sudores nocturnos? Sí
tos persistente con sangre? Sí
Fiebre/escalofríos? Sí No
No
No