File - Laramie Montessori School
Anuncio
FORMULARIO ANUAL DE INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Y SALUD LARAMIE MONTESSORI SCHOOL, Distrito Escolar del Condado de Albany #1 Fecha en que se llenó el formulario: __________ Nombre legal del estudiante: _____________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________ Apellido Primer nombre Segundo nombre Apodo/Otro(s) nombre(s) usado(s): _______________________________________ Padre(s)/Tutor(es) con quien vive el estudiante: Sexo: M / F Grado (2015-2016): ______ Por favor indique el n° teléfono para llamar 1ero, 2do, 3ero. Nombre: _____________________________ Relación: ______________ N° teléfono: ____________/____________/___________ (con niño) casa trabajo celular Nombre: _____________________________ Relación: ______________ N° teléfono: ____________/____________/___________ (con niño) casa trabajo celular *Si los padres comparten la custodia, por favor describa el acuerdo: _____________________________________________________ Personas que se deben contactar: EN CASO DE EMERGENCIA, SI LOS PADRES O TUTORES NO PUEDEN SER CONTACTADOS, POR FAVOR LLAMAR: (Por favor proporcione solamente números locales) Nombre: _____________________________ Relación: ______________ N° teléfono: ____________/____________/___________ (al niño) casa trabajo celular Nombre: _____________________________ Relación: ______________ N° teléfono: ____________/____________/___________ (al niño) casa trabajo celular EN CASO DE EMERGENCIA, SI NO SE PUEDE CONTACTAR NI A LOS PADRES, NI A LOS TUTORES NI A LAS PERSONAS ANTERIORMENTE DESIGNADAS, EL PERSONAL DE LA ESCUELA SE RESERVA EL DERECHO DE PROPORCIONAR Y/O SOLICITAR LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA NECESARIOS. LOS GASTOS DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA LOS PAGARÁN LOS PADRES O TUTORES. Doy permiso para el tratamiento de emergencia. _________________________________________________________________________ Firma de Padre/Madre Fecha Médico de estudiante: __________________________ Oftalmólogo: ______________________ Fecha del último examen: _______ Dentista/ Ortodoncista: __________________________ Otro(s) Especialista(s): __________________________________________ ¿Toma este estudiante medicamentos con prescripciones u otros sin receta? No □ Sí □ Si la respuesta es sí, por favor proporcione la siguiente información: Medicamento Dosis/cantidad ¿Cuando?/?con qué frecuencia? ¿Por qué la toma? Médico prescriptor, si aplica _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Necesita tomar los medicamentos dentro del horario escolar? No □ Sí □ Por favor enumere:___________________________ Nota: DEBE presentarse un formulario de medicamentos para cada medicamento que se toma en la escuela. Todos los medicamentos (incluso los sin receta tales como pastillas para la tos e ibuprofeno) DEBEN llevarse a la escuela en sus recipientes originales y DEBEN mantenerse en la enfermería. Nombre legal del estudiante: _____________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________ Apellido Primer nombre Segundo nombre POR FAVOR INDIQUE CUALQUIER PROBLEMA DE SALUD QUE PUEDA INFLUIR EN LA ASISTENCIA DEL ESTUDIANTE A LA ESCUELA, SU DESEMPEÑO Y/O SU SEGURIDAD. Para cualquier apartado marcado “Sí”, por favor asegúrese de responder las preguntas adicionales y/o explicar cuando sea necesario en el espacio proporcionado. No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □ Sí □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ No □ Sí □ ALERGIAS (ej. medicamentos, comidas, mordidas/ picaduras, látex, etc.) Por favor especifique la causa y los síntomas: ___________________________________________________________________________________ ¿Su niño requiere alguno de los siguientes tratamientos para sus alergias? EpiPen □ Benedryl □ Otro:__________ ASMA ¿Su niño necesitará utilizar alguno de los siguientes tratamientos dentro del horario escolar? (Por favor marque todo lo que aplica.) Inhalador □: ____________________ Nebulizador □ ___________________ Medicamento Oral □ ___________________________________ Otro: __________________________________ DIABETES Insulina? No □ Sí □ Enfermero especializado en diabetes: ____________________________ EPILEPSIA Petit Mal □ Grand Mal □ Convulsión parcial compleja □ ¿Provocadores?________________ LENTES Usa lentes (Por favor marque todo lo que aplica): siempre □ solo para leer o para ver de cerca □ solo para ver a distancia □ LENTES DE CONTACTO suaves □ duros □ OTROS PROBLEMAS EN LOS OJOS (ej. ambliopía, daltonismo, etc.): _____________________________ PROBLEMAS DE OÍDO ¿Lleva audífono? No □ Sí □ DOLORES DE CABEZA FRECUENTES: __________________________________________________________ MIGRAÑAS: _________________________________________________________________________________ HEMORRAGIAS NASALES FRECUENTES: _______________________________________________________ INFECCIONES DE OÍDO: ______________________________________________________________________ PROBLEMAS DEL CORAZÓN: __________________________________________________________________ PROBLEMAS URINARIOS:_____________________________________________________________________ PROBLEMAS DIGESTIVOS: ____________________________________________________________________ TRASTORNOS REPRODUCTIVOS: ______________________________________________________________ TRASTORNOS SANGUÍNEOS: __________________________________________________________________ TRASTORNOS DE LA PIEL: ____________________________________________________________________ PROBLEMAS CON EL HABLA: __________________________________________________________________ ASUNTOS MENTALES /EMOCIONALES: __________________________________________________________ CONCUSIÓN SERIO O LESIÓN CEREBRAL O DE LA CABEZA : ______________________________________ HA TENIDO VARICELA: Fecha: _____________________ PROBLEMAS CRÓNICOS Y/O RECIENTES DE LOS HUESOS O EN LAS ARTICULACIONES ¿Cuál hueso/ articulación? _______________ ¿Cuándo ocurrió la lesión? ____________ Restricciones? No □ Sí □ OTROS ASUNTOS DE SALUD (ej. Fibrosis quística, cirugía reciente/ de importancia) ________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Tiene este estudiante un plan IEP □ y/o un plan 504 □ ? Por favor enumere los servicios: ____________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Por favor enumere cualquier servicio que este estudiante pueda necesitar y que no reciba actualmente._________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ PARA LA SEGURIDAD DE SU NIÑO, POR FAVOR AVISE LA ESCUELA DE TODOS LOS CAMBIOS A MEDIDA QUE OCURRAN DURANTE EL AÑO ESCOLAR. El personal de la escuela puede tener acceso a la información en este formulario por razones educativas y/o médicas según lo determine el enfermero y/o el director de la escuela. El contenido y el acceso a los archivos de los estudiantes deberán cumplir con “Los Derechos Educativos de la Familia y la Ley sobre la Privacidad de 1974”: (FERPA) (P.L. 93-380)
