Nuevos métodos para estudio de infecciones del tracto urinario.

Nuevos métodos diagnósticos en la ITU
Juan Manuel Acedo Sanz
R3-Análisis Clínicos HUFA
Generalidades
•Orina de vejiga debe ser estéril.
·Bacteriuria: Presencia de bacterias en la orina.
1. Significativa: nºbacterias emitidas>orina contaminada uretra(>105
ufc/ml)
2. Asintomática: bacteriuria significativa sin síntomas.
3. ITU complicada: Anomalías funcionales o estructurales (sondas,
cálculos) o por distintas situaciones (embarazadas, varones, niños y pac.
hospitalizados)
•Aunque: Para el uso de atb: Cistitis >103; PN>104; (Sdme. uretral)
Infección
-Vías Inferiores:
Cistitis- Infección o Inflamación
Síntomas: Disuria, polaquiuria, tenesmo y sensibilidad suprapúbica.
-Vías Superiores:
PNA-Dolor y sensibilidad en el flanco y fiebre.
PNC-PN de larga duración con cambios morfológicos y funcionales en el
riñón.
Necrosis papilar-Complicación aguda de la PN (pac. con DM, obstrucción
del TU, drepanocitosis o abuso de analgésicos). Desprendimiento de
papilas renales y obstrucción uni. o bilateral.
Absceso intrarrenal-Depósitos de bacterias de la sangre o del parénquima
en tejido blando.
Todos estos síndromes pueden suceder sin infección: ITU=Síntomas+Recuento de bac.
Infección
Reinfección o Recaida:
-Reinfección: Infección por nuevo uorg.
-Recaida: Nuevo episodio por mismo uorg. que el anterior.
-Urosepsis: Sepsis debida a ITU.
Patogenia
-ITU más común en mujeres que en hombres:
Uretra femenina más corta y cercana a zona vulvar y perianal.
-Uorg:
1º Coloniza zona periuretral.
2º ITU: Ascienden a la vejiga, se multiplican y llegan
hasta la pelvis y parénquima renal por los uréteres.
Más fácil si hay reflujo vesicoureteral.
Vías por las que las bacterias invaden y se
extienden por el TU:
1.Vía ascendente:
•Uretra colonizada por bacterias.
•Sondas.
•Espermicidas.
•Descenso de estrógenos.
2.Vía hematógena:
•Infección del parénquima por uorg. en sangre.
•Abscesos en pac. con endocarditis o bacteriemia (S.aureus)
•Difícil por bGn a no ser que suceda obstrucción ureteral.
3.Vía linfática:
•Conexiones linfáticas entre riñones y uréteres.
•No hay evidencias.
Interacción huésped-parásito
Parásito:
-Orina: m. de cto. incompleto: Síntesis de aa por E.coli uropatógena.
-E.coli: bacteria que se aísla en la mayoría de ITUs.
-Sólo algunos serogrupos: Clones uropatógenos .
Distintos genéticamente: Cistitis-PN (Pili o Fimbrias)
FimbriasP:
•Genes que codifican FimbriasP se encuentran en cromosoma.
•Unión a gucoesfingolípidos del tracto urinario, riñones (PN y urosepsis)
•Resistencia a la fagocitosis por Neutrófilos.
Fimbrias tipo I o comunes (Pili):
•Unión a manosa de glucoproteína (IgA y moco urinario)
•Cistitis y Cistitis recurrentes por parasitismo dentro del MCF (atenuación
y protección)
•Adhesión a catéteres urinarios.
Factores de virulencia:
•Adherencia elevada a las células vaginales y uroepiteliales.
•Resistencia a la actividad bactericida del suero.
•Mayor cantidad de Ag capsular K.
•Aerobactina, Hemolisina y toxina proteolítica autotransportada Sat.
•Otros uorg: Klebsiella, Proteus, S.saprophyticus: Adhesinas.
Interacción huésped-parásito
Huésped:
•pH bajo y Urea elevado.
•Valores extremos de Osmolalidad impiden su cto.
Embarazadas más adecuado.
•Líquido prostático.
•Cálculos (predisponen a la infección, Proteus 2ario)
•Anomalias anatómicas (reflujo, hipertrofia prostática,
disfun. neurógena)
•Pac. con resistencia a IL8.
Epidemiología
•>95% ITUs: E.coli
•Infección recurrente por anomalías estructurales (múltiples
uorg y resistentes): Proteus, Pseudomona, Klebsiella,
Enterobacter, Enterococcus, Staphylococcus.
•Hospitalarias y Catéter: uorg. resistentes y nosocomiales
(Candida y S.coag.-)
•Ambulatorios: E.coli.
•Residencia: bact. resistentes: BLEAs.
•Pacientes inmunodeprimidos: Corynebacterium urealyticum.
•DM: Facilidad infección por levaduras.
•Cistitis hemorrágica (pac. pediátricos): Adenovirus.
•Uretritis: C.trachomatis, N.gonorrheae y M.genitalium.
•Otros: G.vaginallis, M.hominis, U.urealyticum…
Bacteriuria en distintos g. de población
v Niños
•1-2% lactantes (varones hasta los 3meses, después en niñas)
•Seguimiento niños con reflujo intrarrenal.
•Valoración complicada orina en bolsas pediátricas (contaminación)
•Preescolares común en niñas, niños por anomalías congénitas.
•Edad escolar por lo menos un episodio ITU 1-5% niñas, frecuente recidivas y
bacteriurias asintomáticas.
V Adultos
•Prevalencia en mujeres no embarazadas del 1-3% (1/5 de estas tendrá
recidivas en los 6 meses posteriores)
•Baja prevalencia en varones (anomalías anatómicas, prácticas sexuales entre
homosexuales)
Bacteriuria en distintos g. de población
V Embarazadas
•Hiperestrogenismo:
o
Uréteres y pelvis renal se dilatan.
O
Peristaltismo ureteral diminuido.
•2% primíparas <21años.
•8-10% multíparas >35años.
•La mayoría tiene infección en la primera visita prenatal (bact. asintomática)
•Seguimiento de posible ITU: 1er y 3er trimestre de la gestación.
•Tto. Para evitar PNA.
•Relación PNA-Partos prematuros.
V Pacientes con otras enfermedades
•Hospitalizados >prevalencia.
•Sondaje.
•Mujeres diabéticas.
•Mujeres de raza negra con drepanocitosis.
•VIH: CD4<200, mayor frecuencia y gravedad de los episodios (urosepsis)
•50% Transplantados renales.
Bacteriuria en distintos g. de población
v Ancianos
•20% mujeres y 10% varones: bacteriuria sintomática y asintomática.
•Deficiencia higiénica en pac. con demencia.
•Al avanzar la edad disminuye Mujeres/Hombres.
•Varones:
o
Uropatía obstructiva debido a la próstata.
O
Prostatitis de tipo I (PBA): E.coli, abscesos S.aureus.
O
Prostatitis de tipo II (PBC): E.coli, Enterobacter, Enterococcus…
•Mujeres:
o
Vaciamiento deficiente de la vejiga debido al prolapso.
•Bacteriuria asintomática: Dudoso beneficio del tto.
Tratamiento
v Bacteriuria asintomática
·Ancianos
Pronóstico de la infección si no se trata.
Resultados a largo plazo del tto.
Eftos. 2arios y costes.
·Niños y embarazadas
Tto. siempre indicado.
V Bacteriuria sintomática
Siempre tto.
·Tto. inespecífico
Hidratación, pH urinario y analgésicos.
·Tto. atb.
Elegir el de <toxicidad y <prob. de afectar a la ubiota.
Escasa relación Respuesta bact.-Niveles sanguíneos de atb (PNC)
Tto. eficaz: reducción en 48h de los títilos de bacterias.
IR: riñón incapaz de [atb.=aminoglucósidos]. b-lactámicos y Cefalosporinas.
Tratamiento
Cistitis: tto. de corta duración (1-3 días)
-Mejor cumplimiento.
-Disminuyen: eftos.2arios, selección cepasR, costes.
-Posibilidad de PN.
-Amoxicilina, Cotrimoxazol, Nitrofurantoína, Fosfomicina y FQuinolonas.
Recaidas e ITU vías superiores: tto. de larga duración (10-14 días)
-Uso de atb. Bactericidas.
Reinfección: tto. como episodio nuevo.
-Profilaxis frente a situación desencadenante (no Dó.completa)
-Mujeres: Lactobacilos orales o de aplicación externa.
-Posmenopausia: Estrógenos.
Micosis: Candidiasis en pac. con sondas permanentes y en pac. diabéticos.
-Estudios demuestran que el uso del Fluconazol=no tto.
Embarazadas: atb. atóxicos tanto en ITU asintomática como sintomática (7 días)
-Amoxicilina (E.coli R), A/C, Cefalosporinas y Fosfomicina.
-Evitar FQuinolonas y Tetraciclinas.
Muestra de orina 1-2 semanas después del tto.
Diagnóstico de la ITU
1. Urocultivo: cuantificación, identificación y S antibiótica del
uorg.
2. Examen de los elementos formes: PMN, cs., cilindros y uorg.
de la ubiota. normal.
3. Sintomatología clínica.
Diagnóstico de la ITU
Detección de bacteriuria
•Observación del fresco.
•Tinción de Gram: Inmediato, baja S (<105) 1bac/campox1000=104-105ufc/ml.
Útil en ITU en gestantes, niños menores de 5 años con sdme. febril y en PNA.
•Actividad de la nitrato reductasa: Enterobacterias, alta E y baja S.
Orina de primera hora de la mañana: 4 horas en vejiga  Nitritos.
Detección de piuria
•El método de referencia es la tasa de excreción leucocitaria en orina de 24 horas.
95% S y 100% E.
•Recuento en cámara: 10 leucocitos/mm3
•Leucocitos en el sedimento de orina centrifugada: No estandarizado
Cilindros leucocitarios en PN.
•Detección de esterasas leucocitarias: intactos o lisados. Alto VPN.
Junto con la detección de nitritos: aumentan VPN y E.
Diagnóstico de la ITU
Cultivo de orina
•Técnica de elección: Identificación y S antibiótica del uorg.
•Semicuantitativa: Asas calibradas 0,01 ó 0,001 mlufc/ml con colonias aisladas.
•Medios de cultivos:
No selectivos asociados a selectivos (a. sangre y a. MacConkey)
Diferenciales (CLED)
Diferenciales no selectivos cromogénicos.
•Incubación a 35-37oC durante 18-24 h. Aumentar t. en pun. suprapúbica y hongos.
•No cto. con piuriaTto. atb previo. Recomendar estudio de micobact., Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
•Resultados:
Orinas de punción suprapúbica: Cualquier recuento es infección.
Mujeres jóvenes con sdme. miccional y piuria, sondaje vesical y varones: >103ufc/ml.
En las demás situaciones son significativos recuentos >104ufc/ml.
Diagnóstico de la ITU
Nuevos métodos diagnósticos en la ITU
•Cribado rápido y selección de muestras para cultivo convencional.
- Sistema Iris IQ2000: Citometría de flujo y sistema de capturas de imágenes
digitales.
- Sysmex UF-1000i: Fluorocitometría de flujo.
Clasificación de partículas en función de la intensidad de fluorescencia
(fenantridina y carbocianina), impedancia eléctrica y ángulo de dispersión.
- Cellenium 160US: Sondas fluorescentes específicas (bact., levaduras y leucos)
acoplado a sistema de captura de imágenes.
-Coral UTI Screen: Emisión de luz por ATP bacteriano en presencia de
luciferín-luciferasa.
•Se caracterizan por tener una elevada S y VPN.
•Poca capacidad para discriminar orinas contaminadas.
Diagnóstico de la ITU
Nuevos métodos diagnósticos en la ITU
•Automatización en el cultivo de orina:
- Uribact: se basa en el uso de unos tubos especiales en los que se dispensa la
muestra y un equipo de siembra automática (Robobact) se encarga de sembrarla
en el medio de agar.
- Previ-Isola: maximiza el aislamiento de colonias (siembra en espiral) y
estandariza la inoculación en placa y resultados mediante el uso de un peine
aplicador de la muestra de alta precisión, puediendo sembrar hasta 180 placas
por hora.
•Detección de bacteriuria mediante métodos moleculares.
PCR multiplex para los 6 ppales. patógenos. Poco uso en la práctica diaria.