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N O TA C L Í N I C A
Carcinoma bronquioloalveolar difuso. Presentación radiológica
inusual
T. Presa Abós1, J. Aspa Marco2, D. López Parra1, C. Gamallo Amat3, M.J. Olivera Serrano1,
P. Caballero Sánchez-Robles1
Servicios de 1Radiodiagnóstico, 2Neumología y 3Anatomía Patológica. Hospital de La Princesa. Universidad
Autónoma. Madrid
Presentamos a un paciente con diagnóstico de carcinoma bronquioloalveolar pulmonar difuso. Se muestran las imágenes
de la radiografía de tórax convencional, de la tomografía computarizada y de la histología. Se discuten los diferentes
patrones de presentación radiológicos e histológicos de este tipo de tumor pulmonar.
Palabras clave: Carcinoma bronquioloalveolar; Carcinoma pulmonar; Nódulos pulmonares; Consolidaciones pulmonares; Vidrio deslustrado.
We present a patient diagnosed of diffuse bronchioloalveolar carcinoma. The images of the conventional chest x-ray, computed tomography and histology are shown. The different radiological and histological presentation patterns of this type
of pulmonary tumor are discussed.
Key words: Bronchioloalveolar carcinoma; Pulmonary carcinoma; Pulmonary nodules; Pulmonary consolidations;
Ground glass appearance.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma bronquioloalveolar (CBA) es un subtipo poco
común de adenocarcinoma pulmonar, es más frecuente en mujeres mayores de 40 años y la clínica en el momento del diagnóstico suele ser inespecífica, pudiendo estar el paciente asintomático. Desde el punto de vista anatomopatológico se diferencian
dos subtipos según su origen celular: mucinoso y no mucinoso.
Radiológicamente tiene tres formas de presentación: nódulo solitario (la más frecuente y de mejor pronóstico), consolidación lobar y difusa o multicéntrica. El diagnóstico definitivo se realiza
con estudio citológico o histológico.
Presentamos el caso de un hombre con una clínica pulmonar
inespecífica, y con radiología simple y tomografía característica
de CBA difuso, el subtipo menos frecuente. El diagnóstico se obtuvo con una biopsia transbronquial que demostró un carcinoma
bronquioloalveolar de patrón no mucinoso.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 81 años fumador de 15 cigarrillos/día, que presentaba desde hacía un mes disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, acompañada de disfonía y dolor torácico. En la
auscultación pulmonar se apreciaron crepitantes y sibilancias disCorrespondencia: Dra. Teresa Presa Abós. C/ Diego de León 62. 28006.
Madrid
E-mail: [email protected]
Recibido: 26 de junio de 2007
Aceptado: 28 de septiembre de 2007
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Figura 1. Radiografía de tórax postero-anterior: se observa una afectación pulmonar difusa bilateral de aspecto nodular.
persas bilaterales. En la hematología básica destacaba una leucocitosis con desviación izquierda (39.500 leucocitos/mm3) con
alteraciones en la coagulación (disminución del tiempo de cefalina y de la actividad de la protrombina). En la gasometría arterial
se objetivaba hipoxemia (pO2: 60 mmHg) e hipocapnia (pCO2: 34
mmHg) con saturación de oxígeno del 92%. El resto de parámetros no mostraba alteraciones.
Se realizó una radiografía de tórax (Fig. 1), en donde se apreció
un infiltrado difuso de predominio nodular, que afectaba a ambos
campos pulmonares, con una zona de consolidación y pérdida de voREV PATOL RESPIR 2008; 11(1): 24-25
A
B
Figura 2. A: Tomografía computarizada de tórax: se demuestra un área
de consolidación en el lóbulo superior derecho. B: Tomografía computarizada de tórax: se aprecia un patrón difuso de nódulos mal definidos,
con áreas de vidrio deslustrado.
lumen en el lóbulo superior derecho. En la tomografía computarizada (Figs. 2a y 2b) se apreciaban múltiples opacidades nodulares
de contornos mal delimitados, alguno de los nódulos con aspecto en
vidrio deslustrado, y otros con aspecto espiculado, que afectaban a
la totalidad de los campos pulmonares. La distribución era difusa,
aunque parecía existir un predominio en las regiones superiores, con
tendencia a la coalescencia. En el lóbulo superior derecho aparecía
un área de consolidación franca de aproximadamente 3,5 cm.
Se completó el estudio con una fibrobroncoscopia que no detectó lesiones endobronquiales, realizándose biopsia transbronquial en lóbulo medio que aportó el diagnóstico definitivo de CBA
de patrón no mucinoso. La histología (Figs. 3a y 3b) demostró en
el corte microscópico un parénquima pulmonar normal junto con
células tumorales que mantenían el patrón alveolar. En el corte
ampliado de la pieza aparecían células tumorales creciendo sobre
septos alveolares engrosados. Los núcleos celulares crecían hacia
la luz alveolar (“células en tachuela”).
DISCUSIÓN
El CBA, subtipo de adenocarcinoma, representa el 1,5-6,5%
de las neoplasias primarias de pulmón1. Su origen es el epitelio
bronquiolar, definiéndose dos subtipos histológicos: el mucinoso
(que se origina de las células mucosas) y el no mucinoso (que se
origina de las células Clara o de los neumocitos tipo 2). Los factores de riesgo son la presencia en el parénquima pulmonar de áreas cicatriciales, fibrosis pulmonar o neumonía lipídica. Un 25 a un
50% de pacientes con CBA tienen antecedentes de tabaquismo1.
El CBA se puede definir como periférico, bien delimitado y
con tendencia a diseminar localmente. Desde el punto de vista radiológico se puede presentar como un nódulo solitario, una consolidación o de forma difusa o multicéntrica, con una frecuencia
de presentación de 43, 30 y 27%, respectivamente.
Los nódulos solitarios, forma más frecuente de presentación, son
de localización periférica y de bordes espiculados. Son características las áreas que simulan cavidades en el interior del nódulo y que
corresponden a pequeñas vías áreas conservadas. La correlación patológica demuestra un tumor que crece desde las paredes alveolares
sin disrupción arquitectural con reacción desmoplásica periférica
que produce tractos fibrosos radiales1.
Las áreas de consolidación son la segunda forma de presentación radiológica más frecuente, y pueden ser segmentarias o lobares. La secreción de mucina y el crecimiento tumoral a través
de las paredes alveolares provocan la consolidación del espacio
aéreo con aparición de broncograma aéreo. La mucina tiene valores de atenuación menores que el tumor, lo que provoca consolidaciones con medidas bajas de atenuación en los estudios de to-
A
B
Figura 3. A: Estudio histológico: muestra parénquima pulmonar normal
junto a zona de tumor que crece por los septos inter-alveolares, sin destrucción de la arquitectura. B: Estudio histológico: imagen ampliada que
presenta células tumorales, con núcleos en tachuela (flecha), que crecen
a través de los septos entre alvéolos.
mografía computarizada. En el interior de las consolidaciones se
distinguen las estructuras vasculares, sobre todo tras la administración de contraste intravenoso, hallazgo que se ha denominado
“signo del angiograma”1,2.
La forma difusa3 puede presentar opacidades en vidrio deslustrado, consolidaciones multilobares o nódulos múltiples, aunque
la mayoría de los pacientes tienen un componente mixto, como sucedió en nuestro nuestro caso. El hallazgo más frecuente de la forma difusa es la opacidad en vidrio deslustrado, que representa el
crecimiento tumoral a través de los septos alveolares sin ocupación
del alvéolo. Las opacidades en vidrio deslustrado pueden acompañar a la forma multinodular como sucede en las imágenes radiológicas que presentamos. La forma multinodular consiste en múltiples nódulos de pocos milímetros a tres centímetros de bordes mal
definidos y distribución predominantemente centrolobulillar4.
El derrame pleural asociado se describe en un 32% y las adenopatías mediastínicas en un 18% de los casos2.
El carcinoma bronquioloalveolar aparece, con más frecuencia
en mayores de 40 años y en mujeres. La clínica es inespecífica, los
pacientes pueden estar asintomáticos en el momento del diagnóstico5, en especial en las formas localizadas, o bien presentar tos,
expectoración, disnea, pérdida de peso o dolor torácico6.
El diagnóstico se realiza con estudio citológico del esputo,
punción transtorácica o estudio histológico por biopsia transbronquial o abierta. En el caso que aportamos la biopsia transbronquial fue diagnóstica. El tratamiento es extirpación quirúrgica en caso de enfermedad localizada y radioterapia y quimioterapia en caso de enfermedad diseminada. El pronóstico es peor en
las presentaciones difusas y en los tumores mucinosos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kyung L, Yookyung K, Jungho H. Bronchioloalveolar carcinoma:
clinical, histopathologic and radiologic findings. Radiographics.
1997; 17: 1345-57.
2. Adler B, Padley S, Miller R, Müller N. High-Resolution CT of Bronchioloalveolar Carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 1992; 159: 275-7.
3. Trigaux JP, Gevenois PA, Gocette L. Bronchioloalveolar carcinoma:
computed tomography findings. Eur Respir J. 1996; 9: 11-6.
4. Akira M, Atagi S, Kawahara M. High-resolution CT findings of difusse bronchioloalvelar carcinoma in 38 patients. AJR Am J Roentgenol. 1999; 173: 1623-9.
5. Schulza E, Mattia A, Chew F. Bronchioloalveolar carcinoma. AJR
Am J Roentgenol. 1994; 162: 1294.
6. López E, Pozo F, Martín JL. Carcinoma bronquioloalveolar en España. Un cancer de pulmón infrecuente y diferente. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 399-403.
T. Presa Abós et al. Carcinoma bronquioloalveolar difuso. Presentación radiológica inusual
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