Reflexiones sobre la apatía

VOL. 51 / Nº 105 JULIO / DICIEMBRE 2005
Reflexiones sobre la apatía
Bernard Reinfeld *
Teresa Rojas **
examinamos los criterios diagnósticos para depresión
nos encontramos que cabe todo: tristeza, irritabilidad
(rabia), apatía (presentada bajo la forma de una perdida
de la capacidad para el disfrute y el interés) y ansiedad
(miedo), en total todas las emociones básicas metidas
en el mismo cajón.
RESUMEN
Basándonos en diferencias de tres órdenes postulamos que la emoción
Apatía, constituye una entidad clínica diferente del Episodio Depresivo Mayor,
o Depresión Unipolar. Esta confusión diagnostica tiene implicaciones
terapéuticas, especialmente en el manejo del Trastorno Bipolar.
Palabras Claves: Depresión Unipolar, Apatía, Trastorno Bipolar, Depresión
Bipolar.
Esto convierte a la depresión en un comodín que
a su vez, genera mas caos y permite cosas como que
productos tan disímiles, desde le punto de vista
farmacológico, como el “Bupropion” por ejemplo, sea tan
antidepresivo como la “Fluoxetina”.
SUMMARY
Based in three different orders we postulate that Apathy as emotion is a
different clinical entity from Major Depressive Episode or
Unipolar Depression. This diagnostic confusion has terapeutical implications,
specially on Bipolar Disorders.
Key words: Unipolar Depession, Apathy, Bipolar Disorder, Bipolar Depression
I – INTRODUCCION
Diagnosticar depresión se ha convertido en un
verdadero reto para la psiquiatría, dado que esta
enfermedad al ser sistémica se manifiesta en tantas y
diversas formas que detectarla resulta crítico para poder
tratarla de forma efectiva.
Siempre nos ha llamado la atención las pobres tasas de
remisión total (33%) o de mejoría (66%) [1] para lo cual
se han planteado diversas razones [2,3] no objeto de
este trabajo. El mismo tiene como finalidad explorar otra
razón: Su posible diagnóstico errado.
El uso del DSM IV [4] y la CIE.-10 [5] ampliamente
utilizados por nuestros jóvenes psiquiatras, en el caso
específico de los trastornos afectivos, lejos de brindar
coherencia, han contribuido en nuestro juicio a la anarquía,
en materia de criterios.
Hasta hace unos pocos años, cada trastorno afectivo
tenía como síntoma cardinal, una emoción que lo
caracterizaba, si el trastorno era ansioso la emoción
correspondiente era el miedo, cuando hablábamos de
depresión, la emoción era la tristeza. Pero cuando
En trabajos previos [6,7], esbozamos la idea de
individualizar los trastornos, para así poder planificar una
terapéutica mas apropiada, tanto dinámica, cognitiva
como psicofármacológica. En esta nueva aproximación
por la vía de las emociones, nos acercaremos a la Apatía.
II – CONCEPTO DE APATIA
El término apatía que proviene etimológicamente
del griego “pathos” (pasión), significa falta de pasiones.
Descrita por Marin [8,9] como un síndrome
neuropsiquiátrico, el cual según el autor, se manifiesta en
forma de disminución de la actividad dirigida a una meta
por falta de motivación, no atribuible a un trastorno del
intelecto, emoción o nivel de conciencia y los criterios
por el utilizados giran en torno a falta de motivación
respecto al nivel de funcionamiento previo, el grupo etáreo
y el aspecto cultural.
Para nosotros la apatía es una emoción que se
manifiesta como todas, en varios aspectos: cognitivos,
conductuales y afectivos con su correspondiente correlato
*Jefe del Servicio de Psiquiatría, del Hospital Central de Porlamar, Nueva Esparta. [email protected]
**Psiquiatra Consultante, Clínica La Familia, Punto Fijo, Falcón.
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neuroquímico y anatómico. La disminución de la motivación
(su expresión conductual), es lo que genera la confusión
con la depresión, ya que la apatía y la depresión la
presentan de manera muy marcada, la depresión en la
mayoría de los casos y en la apatía, siempre.
actividades, metas o proyectos. Afectivamente, como
una ausencia o aplanamiento de sentimientos y
cognitivamente con creencias tales como: ” Nada me
importa”, “No siento nada”, “No me interesa nada”, “No
tengo ninguna razón para vivir”.
Posiblemente este solapamiento se deba a el
modo como valoramos depresión, y este es el objeto de
nuestro estudio.
Nos preguntamos ¿Un paciente que se queje de
perdida de interés, escasa motivación, fatiga, pesadez,
lo podemos diagnosticar como deprimido? ¿Como tratar
a este paciente? estas son las interrogantes que trataremos
de responder.
Para la DSM IV-TR, en sus 943 páginas, el término
apatía aparece 15 veces y se usa como criterio en cuatro
trastornos: Intoxicación por Opioides (criterio B),
Intoxicación por Inhalantes (criterio B), Cambios de
Personalidad debido a Enfermedad Médica (tipo apático)
y en el Trastorno Post-Concusión y como síntoma: en la
Esquizofrenia (lista de síntomas negativos), Delirium,
Demencia por HIV, Demencia debida a Trauma de Cráneo,
Enfermedad de Pick y Amnesia relacionada a Trastornos
Médicos Generales.
Es importante resaltar que la apatía esta presente
en porcentajes variables (25-70 %) en enfermedades tales
como Demencia tipo Alzheimer [11,12], enfermedad de
Parkinson [12], Accidentes Cerebro-Vasculares [13],
Trauma Cráneo-Encefálico [14], distinguida claramente
de la Depresión por esos autores. También se encuentra
en enfermedades sistémicas como la Distrofia Miotónica
[15].
Nosotros postulamos que la apatía es parte del
Trastorno Bipolar, como lo puede ser también la Depresión.
La Apatía, en nuestro concepto, es una emoción que se
manifiesta conductualmente como una perdida de la
motivación, o falta de iniciativa para la realización de
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III.-METODOS
Utilizaremos para apoyar el postulado de la Apatía
como síndrome, evidencias de tipo: anatómico, clínicas,
y de respuesta a psicofármacos.
A) ANATOMICO FUNCIONALES
Utilizando técnicas de imágenes cerebrales, se ha
determinado el circuito neuro-anatómico y funcional
involucrado en la depresión y esto incluye las siguientes
estructuras:
1- El Lóbulo Frontal y en él, las cortezas Motriz, Prefrontal
y Parietal. Los hallazgos nos muestran una disminución
del volumen en Corteza Prefontral con menor flujo
sanguíneo e hipometabolismo de la glucosa [16, 17,18].
2- Sistema Límbico, donde el Tálamo la Amígdala y el
Cíngulo que reciben aferencias sensoriales de corteza,
nos muestran un aumento del flujo y tasa metabólica
(consumo de glucosa) [16]. El Hipocampo muestra zonas
de disminución de volumen, especialmente de las células
Piramidales del Giro Dentado, en este caso por muerte
celular debido a el efecto apoptótico de los
glucocorticoides. A nivel del Hipotálamo no hay cambios
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anatómicos.
En resumen, la depresión cursa con un desbalance entre
áreas de la Corteza Prefrontal, el Hipocampo y zonas
Límbicas (hipometabolismo en cortex con hiperfunción
del sistema límbico). Pero en pacientes bipolares con
“Apatía” existen diferencias de hipometabolismo en Corteza
Parietal y Frontal Superior que no se encuentran en
pacientes deprimidos unipolares. [19].
B) CLINICOS
Examinaremos tres instrumentos: dos utilizados para
hacer el diagnostico de Depresión y uno usado en la
Esquizofrenia.
a.- CIE-10 [5]:
F32.xx Episodio Depresivo
Síndrome Somático:
1)Marcada perdida de interés o de la capacidad de
disfrutar de las actividades que anteriormente eran
placenteras.
2) Perdida de reactividad emocional a acontecimientos
y circunstancias ambientales que habitualmente producen
respuesta emocional.
3) Despertarse por la mañana dos o más horas antes
de lo habitual.
4) Empeoramiento matutino del humor depresivo.
5) Presencia objetiva de inhibición psicomotriz claras
(referida por terceras personas)
6) Pérdida marcada del apetito.
7) Pérdida marcada de peso.
F32.0 Episodio Depresivo leve
A. Se satisfacen los criterios generales de F32, episodio
depresivo.
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B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
1) Humor depresivo de un carácter claramente anormal
para el sujeto, presente presente la mayor parte del día
y casi todos los días, que remodifica muy poco por las
circunstancias ambientales y que persiste durante al
menos dos semanas.
2) Marcada perdida de los intereses o de la capacidad
de disfrutar de actividades que anteriormente eran
placenteras
3) Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas
adicionales:
4) Perdida de confianza y estimación en si mismo y
sentimientos de inferioridad.
5) Auto reproches desproporcionados.
6) Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o
conductas suicidas.
7) Quejas o disminución de la capacidad para pensar o
concentrarse, además indecisión.
8) Agitación o inhibición psicomotriz.
9) Alteraciones del sueño de cualquier tipo
10) Cambios del apetito (disminución o aumento)
Debe usarse un quinto digito para especificar la presencia
del síndrome somático.
F32.00 sin síntomas somáticos
F32.01 con síntomas somáticos
F32.1 Episodio depresivo moderado
A. Se satisfacen los criterios generales de F32, episodio
depresivo.
B. Presencia de al menos dos de los tres síntomas del
criterio B de F32
C. Al menos seis de los síntomas adicionales.
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Debe usarse un quinto digito para especificar la presencia
del síndrome somático.
b. DSM IV-TR [4]
296.xx Episodio depresivo mayor
A. Cinco o mas de los siguientes síntomas que deben
haber estado presente al menos durante el
mismo periodo de dos semanas y presenta cambios en
el nivel previo de funcionamiento; y al
menos uno de los síntomas es: (1) humor depresivo o (2)
pérdida del interés o del placer.
1) Humor depresivo la mayor parte del día, casi todos los
días (subjetivo o reportado)
2) Marcada disminución del interés o de la capacidad
para experimentar placer en todas o en casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi a diario (subjetivo
o reportado).
3) Pérdida de peso significativa.
4) Insomnio o hipersomnia.
5) Agitación o retardo psicomotor.
6) Fatiga o pérdida de energía casi todo el día.
7) Minusvalía o culpa inapropiada.
8) Disminución de la habilidad para pensar o concentrarse.
9) Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida.
c.- PANSS [20]
La PANSS consta de 30 ítems (en cuatro escalas) que
evalúan el síndrome esquizofrénico desde una
doble perspectiva: dimensional que evalúa gravedad del
síndrome positivo, del negativo, y de la
psicopatología general y categorial que clasifica al
síndrome en positivo, negativo o mixto.
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La escala negativa (PANSS-N) consta de 7 ítems que
evalúan los déficit respecto a un estado mental
normal es la que nos interesa.
N1. Afecto Aplanado. Respuesta emocional disminuida,
caracterizada por una reducción de la expresion facial, modulación de los sentimientos y gestos
comunicativos
N2. Aislamiento Emocional. Carencia de cualquier interés,
sin involucrarse en ningún compromiso
o evento de la vida.
N3. Pobre Afinidad. Carencia de empatia interpersonal,
apertura a la conversación, sensación de
cercanía, interés o involucramiento con el entrevistador.
Esto se evidencia por la reducida
comunicación verbal y no verbal.
N4. Pasividad. Iniciativa disminuida en las interacciones
sociales, debido a la apatía y falta de energía.
Esto conduce a negligencia en las actividades diarias.
N5. Dificultad para el pensamiento abstracto. Deterioro
del pensamiento
N6. Carencia de espontaneidad y flujo de la conversación.
Deficiencia cognitiva, pobreza del
lenguaje.
N7.Pensamiento estereotipado. La fluidez, espontaneidad
y f l e x i b i l i d a d d i s m i n u i d a s p ro d u c e n r i g i d e z
e improductividad del pensamiento.
Resulta muy llamativo que los síntomas negativos
(Apatía) que solemos encontrar en las psicosis, también
forman parte de algunos de los criterios clínicos de la
depresión, y esto lo que hace es
desvirtuar el concepto clásico de la depresión, donde el
eje central era la tristeza, como antes mencionamos.
Si diagnosticamos de acuerdo a los criterios anteriores
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a un paciente hipotético que presente: pérdida del interés,
fatigabilidad, alteración del sueño, pobre apetito, retardo
psicomotor y pobre concentración, académicamente
hablado el diagnostico es Depresión, y si lo medicamos
con un ISRS, probablemente no respondería, y lo
convertiríamos en una Depresión Resistente, no siéndolo.
C) RESPUESTA A PSICOFARMACOS
Nos parece confuso y contradictorio que una entidad
psiquiátrica conocida como depresión bipolar, se
diagnostique con los criterios clínicos del trastorno
depresivo mayor o depresión unipolar, pero se trate de
forma completamente diferente, más aún si tomamos en
consideración que el tratamiento, de acuerdo al consenso
de expertos para el tratamiento de trastorno bipolar 2000
[21,] guía 5, establece:
La estrategia inicial para el primer episodio de depresión
mayor bipolar severa sin psicosis, es un estabilizador del
ánimo más un antidepresivo y si la depresión es leve a
moderada solo un estabilizador del ánimo.
En su parte B, referente a la elección del antidepresivo,
sugiere el consenso de expertos, que dicho antidepresivo
sea Bupropion (de predominante acción estimulante sobre
la dopamina. Como se sabe, los circuitos limbicos en el
T.B cursan con bajos niveles de dopamina en: el Área
Ventro-Segmentaría y Mesolimbica, lo cual originaria hipo
funcionalidad del lóbulo Pre-Frontal) y el segundo la
Venlafaxina (acción dual nor-adrenalina serotonina)
Posteriormente agregan ” El Bupropion fue claramente
calificado como el antidepresivo con menor probabilidad
de precipitar un episodio de manía. Así mismo, se
consideró que todos los demás antidepresivos sólo son
seguros si se acompañan con un estabilizador del estado
de ánimo”, además de añadir “para los pacientes que
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tienen antecedente de ser ciclar fácilmente a manía o
hipomanía estando en tratamiento con antidepresivos,
los médicos pueden usar estrategias de dosificación mas
cuidadosas que las que usan en la depresión mayor no
bipolar.
En su parte D, selección de antipsicóticos para
depresión bipolar con psicosis, recomiendan sólo los
atípicos Olanzapina, Risperidona y Quetiapina (de evidente
modificación de los síntomas negativos-apatía, por su
acción sobre la dopamina, neurotransmisor integrador
que permite la resonancia con el ambiente).
En la más actualizada (2005) guías canadienses
CANMAT [22] para el manejo de pacientes bipolares, en
el paso 2, iniciación u optimización de la terapia y
verificación de la adherencia a tratamiento, llegan a las
mismas conclusiones:
Estabilizadores del humor en el nivel 1; si esto
falla, el nivel 2 consiste en añadir Quetiapina y cuando
requieren antidepresivo, de nuevo Bupropion es el de
primera elección, además en ningún momento
recomiendan monoterapia con antidepresivos.
La guía clínica para el tratamiento del trastorno
bipolar [23], coincide en sus conclusiones con las
anteriores.
Podemos concluir por lo expuesto que resulta
altamente llamativo que, farmacológicamente hablando,
una misma patología, Depresión, se trate de forma distinta
cuando se presenta dentro o fuera del trastorno bipolar,
esto claramente nos indica que no es una sola Depresión
sino son al menos dos: unipolar y bipolar.
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También resulta obvio, que el antidepresivo
recomendado Bupropion [24] no tiene el perfil clásico
de los de primera generación (tricíclicos) ni de los de
segunda (ISRS) y pese a ello “estamos” empeñados en
llamarlo “Antidepresivo”.
El mecanismo de acción antidepresivo de los
estabilizadores del humor seria a través de la regulación
del ión calcio, cuyos niveles están alterados en las fases
tanto maníaca como depresiva [25].
engloba al menos tres posibilidades: la Depresiva, la
Apática, y la Ansiosa. Cada una con su con su terapéutica
acorde.
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RECOGIMIENTO, cuyo denominador común es un retiro
del individuo del mundo circundante, bien sea porque
esta desesperanzado, indiferente o temeroso.
Por otra parte, la fase maniaca a la que denominamos
EXPANSIVA, incluiría: la euforia o la irritabilidad, cada una
con sus características propias que sugieren estrategias
diferentes.
D) CONCLUSIONES
E) BIBLIOGRAFIA
Llamar fases depresiva y maniaca a los dos polos
del trastorno bipolar a raíz de las abundantes evidencias
recientes parece no ser muy acertada.
Como hemos podido observar, dentro de las
características clínicas de la depresión existen elementos
suficientes para aislar una nueva patología: el Síndrome
Apático. También conocemos que este cuadro se
encuentra presente en la mayoría de los pacientes con
enfermedad bipolar [26] y aunque se han postulado
algunas explicaciones, resulta obvio que insistir seguir
llamando depresiva a esta fase lo que ha hecho es generar
confusión.
Estamos seguros que el trastorno bipolar deja un déficit
(como las esquizofrenias no tratadas o mal tratadas) y
que la presencia de apatía es señal de déficit cognitivo,
léase daño cerebral.
También sabemos que la fase maniaca además de euforia,
puede presentarse con irritabilidad, por lo que esta
enfermedad bipolar requiere de una nueva aproximación
carente de prejuicios, que nos permita redefinir sus
múltiples aristas.
Creemos entonces que la mal llamada fase depresiva
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