MJ gr º/J. M rtín - Universidad de Navarra

M rtín Ruiz*/ M lin -N gr º/J. M rtín
M J Sáenz */ M. Bujanda*
No se ha alcanzado todavía el ideal de definir todo
trastorno del movimiento en términos fisiopatológicos
mensurables y objetivos. Sin embargo, las técnicas neurofisiológicas van procurando variables cuantitativas
que permiten por una parte conocer la fisiología del sis
tema motor, con creciente detalle, y por otra estudiar
los efectos terapéuticos de algunos fármacos independientemente del subjetivismo inherente a los métodos
clínicos.
Se continúa empleando la denominación de espasticidad como sinónimo de trastorno del tono muscular propio del síndrome de neurona motora superior, que
expresa la hiperreflexia muscular, donde se asocian
espasmos flexores o extensores, signo de Babinski,
parálisis, etc. Dicha hiperreflexia del enfermo espástico
teóricamente puede estar ocasionada: por una hiperfunción de las motoneuronas gamma del asta medular
anterior, debida a una descarga anormal de las mismas
o a una hipersensibilidad de los husos neuromusculares; o por una hiperactividad intrínseca de las motoneuronas alfa, motivada por lesiones de las vías descendentes (córticoespinal, vestíbuloespinal o retículoespinal).
En la sinapsis del reflejo miotático entre la fibra la aferente y la motoneurdna alfa, existen a la vez fenómenos
de inhibición y de excitación que pueden investigarse en
sujetos sanos y enfermos mediante estudios adecuados
reflexológicos 6 . Son precisamente estas exploraciones
paraclínicas las que hacen posible definir la acción de
un pretendido fármaco antiespástico según las modificaciones de las variables neurofisiológicas que origina.
De esta forma, se puede orientar más racionalmente el
empleo de tales medicamentos. Este trabajo está dirigido a estudiar neurofisiológicamentc un grupo de enfermos espásticos y a indagar las modificaciones que en tal
dimensión puede originar el Baclofén (ácido paraclorofenil-gamma-aminobutírico), cuyo efecto farmacológico antiespástico tiene lugar a nivel de la médula espinal 4 •
g
en consideración el grado dé pérdida de fuerza muscular, el estado de los reflejos clínico-musculares, la intensidad de la hipertonía frente a la movilización pasiva, la
presencia de fenómenos espasmódicos y el grado de
co.po.cido.d funciono.l. La puntuación establecida en esta
escala se expresa en la tabla I.
Las pruebas neurofisiológicas, dirigidas a conocer el
estado de excitabilidad de las motoneuronas espinales,
fueron, además de la medición de la respuesta tras estimulación mecánica con el martillo de reflejos, los análi·sis del clonus y de los espasmos, cuando estaban presentes, mediante EMG convencional así como del reflejo
H y de la respuesta M. En la figura 1 se hace una representación esquemática de las estructuras estudiadas·
mediante esta técnica de análisis del control reflejo del
movimiento a nivel espinal. La estimulación eléctrica
del nervio tibia! posterior se utilizó para obtener el
reflejo H. Mediante doble estimulación eléctrica, se
investigó la curva de recuperación del reflejo H. La
maniobra de Jendrassik, realizada mediante orden de
cerrar simultáneamente y con intensidad ojos y boca, se
empleó en todos los casos para el reforzamiento del
reflejo H. En todo caso se encontraron los valores relativos a amplitud máxima del reflejo H y de la respuesta
M, el cociente H/M, los períodos refractarios absoluto y
relativo del reflejo H, tras doble estimulación eléctrica,
MG
Método. Enfermos
Se llevó a cabo la valoración clínica de cada enfermo
estableciendo una escala semicuantitativa que tomaba
* Servicio de Neurofisiología Clínica. Departamento de Neurología.
Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
** Unité de Neurologie-Neurophysiologie Clinique. I;I6pital Notre
Dame. Université de Montreal.
171
Fig. ! .--Esquema de las estructuras neuromusculares responsables de
la espasticidad y de las técnicas de estudio e/ectrofisiológico (Esti.) del
reflejo H, respuesta M y reflejo aquí/ea (A).
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Tabla I.
ESCALA DE VALORACION CLINICA
y finalmente la amplitud máxima del reflejo aquíleo en
los distintos f!rados de estiramiento muscular.
Los enfermos que entraron en este estudio fueron:
seis pacientes afectos de tetraparesia, cinco de ellos por
traumatismo vértebra-medular cervical y uno debido a
parálisis cerebral infantil; seis enfermos con paraplejía,
en tres casos debida a esclerosis múltiple, en dos casos
debida a compresión medular tumoral, en un caso debida a traumatismo vértebra-medular dorsal y en otro
caso debido a enfermedad de Strumpell-Lorrain; otros
dos enfermos padecían hemiplejía, en un caso debida a
infarto cerebral y en otra de carácter postraumático. La
edad media de los enfermos fue de 40,2 ± 6 años y la
duración de la sintomatología espástica era como media
de 3,4 ± 2,7 años.
La dosis media de Baclofén administrada por vía oral
fue de 50 mg ± 30, repartida en tres tomas a lo largo del
día. La duración del tratamiento fue como media de 9,8
meses con un rango de 2-24. Los estudios clínicos y neurofisiológicos fueron realizados en diversas ocasiones a
lo largo del tratamiento para ser comparados con los
valores basales, previos al inicio del mismo.
Resultados
La escala de valoración clínica semicuantitativa
reveló que tras el tratamiento no se observaron variaciones estadísticamente significativas en lo referente a
grado de fuerza muscular, estado de los reflejos musculares clínicos, mientras que el grado de espasticidad
varió mejorando significativamente (valor medio de 1,9
puntos antes del tratamiento que pasa a 1,4 tras el mismo). El número de espasmos flexores y extensores así
como la duración de los mismos mejoró también de
manera llamativa descendiendo la puntuación media de
2, 1, en situación basal a 1, 1 tras la medicación. Los
datos electrofisiológicos expresaron las siguientes
variaciones: la amplitud máxima del reflejo H se redujo
de 1O a 6 m V, el cociente H/M descendió de 61 % a
40 %. El grado de significación de estas variaciones
tuvo en ambos parámetros una p < 0,01. La duración de
los espasmos, con la administración de Blacofén, se
redujo de un valor medio de 6 segundos antes del tratamiento a 1,8 segundos tras el mismo. Esta menor duración se acompañó también de una disminución en la fre-
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cuencia de estos fenómenos espasmódicos. Se observó
asimismo una disminución de la amplitud del reflejo
aquíleo en los diferentes grados de estiramiento muscular. El clonus aquíleo se redujo de manera importante,
paralelamente a la reducción de la amplitud máxima
del mencionado reflejo aquíleo. En la figura 2 se muestra la curva de condicionamiento por estiramiento estático del reflejo aquíleo en un enfermo con paraplejía
postraumática. En el eje de ordenadas se expresa la
amplitud en mV y en el eje de abcisas el grado de estiramiento, comparativamente en situación basal y en el
curso del tratamiento. En la figura 3 se representan los
valores de la curva de recuperación del reflejo H así
como el cociente H/M, antes y durante el tratamiento en
el paciente afecto de paraparesia espástica familiar.
mV
e.e.
mV
14
12
1\
25
+
+
+
+
__j5mV
IOm1
100 '4
e.e.
Boclofén
14
-J.--
-!.-
12
+
10
+
0J···
Om•
25
50
100 '%
Fig. 2.-Curvas de condicionamiento (ce) por estiramiento estático del
reflejo aquilea, en situación basal y durante el tratamiento con Baclofén. Amplitud del reflejo en ordenadas y grado de estiramiento mus·
cular en abcisas.
Solamente se observaron efectos colaterales o secundarios en cinco enfermos. En dos de ellos hubo discreta
sequedad de boca, poco molesta para el enfermo, dos
presentaron náuseas transitorias y otro enfermo tuvo
una bradicardia de 40/m que se recuperó pronto, sin
necesidad de suprimir medicación ni reducir la dosis
establecida.
172
CURVA DE
RECUPERACION
R.H.
%
275)-
15-0í
1
100
50
__j5.,,y
'º""
~=37%
M,
_____
-20-----50~
"'º
roo
ms.
1000
Fig. 3 .-Curva de recuperación del reflejo H en situación basal (trazo
continuo) y durante el tratamiento con Baclofén (trazo discontinuo).
Porcentajes entre reflejos H en ordenadas e intervalo de tiempo entre
dos estimulaciones en abcisas.
Comentarios
La observación clínica de la casuística estudiada ha
puesto de manifiesto que el tratamiento con Baclofén
produce una importante mejoría de los espasmos y de la
hipertonía muscular. No se observó aumento del déficit
motor, a diferencia de lo señalado anteriormente 1, 6 .
Los datos electrofisiológicos son reveladores de una
disminución en la excitabilidad de las motoneuronas
alfa por acción del Baclofén. La disminución del valor
absoluto del reflejo H y del cociente H/M, así como el
aumento del período refractario absoluto del reflejo H
en su curva de recuperación, son datos acordes con los
publicados anteriormente 2• 3 • Estos resultados demuestran asimismo que el Baclofén atenúa la excitabilidad
de las motoneuronas gamma, como se comprueba por el
hecho de la disminución de la amplitud del reflejo aquíleo en la curva de condicionamiento por estiramiento
estático. Todo ello está indicando que el lugar de acción
del fármaco es a nivel espinal y en esta experiencia no
se han observado efectos secundarios sugestivos de una
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acción farmacológica a niveles superiores en el sistema
nervioso central. Permanece todavía sin aclararse si el
efecto farmacológico se debe a la supresión de un neurotransmisor excitador, a una acción directa postsináptica o a ambos tipos de mecanismos. No parece que
actúe como un agonista gabérgico. Debido a la importante disminución de los espasmos flexores, que ha sido
comprobada en este ensayo terapéutico, es muy probable que el fármaco actúe directamente, bien por activación o bien por inhibición presináptica, sobre los reflejos
polisinápticos flexores, tal como ha sido ya indicado 5 .
La eficacia clínica del Baclofén en la reducción tanto de
la frecuencia como de la intensidad de los espasmos
dolorosos, espontáneos o provocados por diversos estímulos, ha sido corroborada de manera neta en el presente estudio. La utilidad clínica del fármaco ha quedado bien demostrada para los cuadros parapléjicos o
tetrapléjicos tanto postraumáticos como debidos a lesiones desmielinizantes. No hemos comprobado efectos clínicos sobre la función vesical o anal. La tolerancia del
fármaco ha sido buena y, aun cuando no se ha sobrepasado la dosis de 60 mg/día, no se han observado efectos de tipo somnolencia y los efectos secundarios ya
mencionados han sido transitorios y de muy escasa
relevancia.
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