LAS PTOSIS PALPEBRALES

 7LAS PTOSIS
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PALPEBRALES
Massimo Signorini
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Las ptosis palpebrales (del griego πτωσις
= caída) son condiciones patológicas
producidas por la malposición vertical en uno o ambos párpados superiores.
Representan un capítulo significativo de las alteraciones palpebrales tanto por la
frecuencia como por la importancia estético/funcional.
La apertura incompleta del párpado tiene etiologías muy diversas, tanto congénitas como adquiridas. La patogénesis puede ser nerviosa central o periférica
(III nervio craneal), muscular, aponeurótica o mecánica (Figura 7.1). Además, la
patología puede ser aislada, sindrómica y, algunas veces, familiar. La Tabla 7.1
expone la clasificación de las ptosis palpebrales y su relativo tratamiento.
EXAMEN CLÍNICO
Por lo general, el diagnóstico de la ptosis se manifiesta visualmente, ya que no
existe un valor absoluto de normalidad de la apertura palpebral. Se acepta como
adecuada una superposición de 2 mm entre el limbus corneoesclerótico y el
A
B
[ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologías. A: Ptosis aislada miodistrófica; B: Ptosis
bilateral sindrómica (blefarofimosis).
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Capítulo 7 – LAS PTOSIS PALPEBRALES
C
D
E
F
[ Fig. 7.1 ] Ptosis palpebrales: diferentes etiologías. C: Ptosis postraumática. D: Ptosis congénita
miodistrófica. E: Dehiscencia bilateral de la aponeurosis por lentes de contacto. F: Ptosis mecánica
por neoformación.
margen del párpado superior. El grado de discrepancia entre los dos párpados
determina el grado de ptosis (moderada, < 2 mm; media, 2-4 mm; y graves > 4
mm). Pueden producirse dudas en los casos caracterizados por cierto grado de
descenso de nivel bilateral y simétrico con superposición > 2 mm con respecto al
limbus. Otro criterio es el de la distancia entre el margen palpebral y el punto de
reflejo de la luz sobre la pupila (MRD; margin reflex distance, distancia de margen
reflejo) que es de 4-5 mm dentro de la norma.
La anamnesis y el examen objetivo son importantes para establecer el tipo de
ptosis y el tratamiento y a menudo son suficientes sin tener que recurrir a estudios instrumentales o de laboratorio. Por lo tanto, deben ser realzados en forma
completa y escrupulosa. Época de aparición, familiaridad, ingravescencia, síntomas asociados (debilidad, diplopía, reflejos palpebromandibulares, etc.), factores
de predisposición (lentes de contacto rígidos) y los traumas deberán ser estudiados
cuidadosamente. Un signo característico de las ptosis congénitas miodistróficas es
el descenso incompleto del párpado patológico en la mirada hacia abajo. Ya que
este defecto se acentúa con la corrección quirúrgica, resulta esencial informar al pa-
LAS PTOSIS PALPEBRALES
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[ Tabla 7.1 ] Clasificación y tratamiento de las ptosis palpebrales. (Tomado de S. Morax: Neuromuscular
anomalies. Van der Meulen JC, Gruss JS: Ocular Plastic Surgery, Mosby-Wolfe 1996, modificada).
PTOSIS CONGÉNITAS
Ptosis congénitas simples
Intervención después del 3er año de vida
Si es una ptosis completa con riesgo de ambliopía
Suspensión inmediata
Cirugía del elevador si la función es discreta
Suspensión en el frontal si la función es modesta
Ptosis congénitas con debilidad del recto superior
Hipotrofia en la mirada primaria
Corregir el estrabismo antes de ptosis
PTOSIS ADQUIRIDAS
Daño aponeurótico, involución, trauma; buena
función elevadora; elevación del surco palpebral;
adelgazamiento de párpado;
- Acortamiento o reinserción de la aponeurosis por vía anterior
Ptosis neurógenas
Síndrome del tercer nervio craneal
-1º corrección del estrabismo
- 2º corrección de la ptosis
- Cirugía del elevador o suspensión en el frontal
Síndrome de Horner
- Rescisión del bloqueo del músculo de Müller y
de la conjuntiva
Blefarofimosis: ptosis bilateral asociada con ble­
farofimosis, telecanto, epicanto inverso y ectropión
inferior
- 1ª intervención: corrección epicanto-telecanto
- 2ª intervención: corrección de ptosis con amplia
rescisión musculoaponeurótica o suspensión en el
frontal
- En casos seleccionados las dos etapas son aso­
ciables
Ptosis miógenas
Miopatía ocular
- Cirugía del elevador si la función es discreta
- Suspensión en el frontal si la función es modesta
Miastenia grave
- Cirugía contraindicada si la condición no está estabilizada; la cirugía del elevador o la suspensión
del frontal es en base a la función residual
Síndrome de Marcus-Gunn
Casos menores: ningún tratamiento o cirugía del
elevador para la ptosis
Casos mayores: desinserción del elevador y suspensión
en el frontal del lado patológico o bilateralmente para
una mayor simetría
Ptosis traumáticas y mecánicas
Cirugía en base a la causa (reconstrucción o reinserción
de la aponeurosis, lisis cicatriciales, suspensión en
el frontal, tumorectomía…)
ciente que la intervención ofrece sólo una solución de buen compromiso. En efecto,
corrige la mirada primaria penalizando la mirada hacia abajo. De igual forma, es
característico de las ptosis adquiridas por separación de la aponeurosis, la buena
función muscular asociada con una elevación evidente del lado patológico. En estos
casos no se plantea el problema de cuanto acortar el complejo músculo aponeurótico, ya que se limita a la sutura de la aponeurosis en el margen tarsal superior.
La funcionalidad del elevador es certificada midiendo la excursión en mm
del margen palpebral a partir de la posición de cierre a la de máxima apertura
del párpado, impidiendo manualmente el reclutamiento del músculo frontal con