PTOSIS APONEURÓTICA

Capítulo 5.2
PTOSIS APONEURÓTICA
Andrés Laiseca Rodríguez, Dolores Laiseca Rodríguez, Roberto Fernández Hermida
Para etiquetar una ptosis de aponeurótica debemos buscar algunos de los signos que con gran frecuencia se pondrán de manifiesto en la mayoría de
los pacientes: la función del elevador suele ser
buena, el pliegue palpebral con frecuencia está elevado y el desplazamiento del párpado en infraversión es superior al del lado no ptósico.
La clasificación más útil y práctica para el cirujano, de las ptosis aponeuróticas, es la que nos ofrecen
los doctores Salcedo en su magnífico libro de ptosis
palpebral:
• Senil o involutiva.
• Hereditaria tardíamente adquirida.
• Blefarocalasia.
• Por estiramiento de la aponeurosis.
• Congénita.
• Asociada a embarazo.
• Asociada a orbitopatía distiroidea.
• Asociada a anoftalmía (la añadimos por su
peculiar fisiopatología).
La más frecuente de todas ellas es la involutiva o
senil, en la que se produce un debilitamiento o
desinserción de la aponeurosis a nivel de la placa
tarsal o de la piel pretarsal.
En la etiología de esta ptosis también contribuye
la relajación del aparato ligamentoso que sujeta el
globo ocular, que sumado a la pérdida de grasa de la
periórbita, da lugar a un enoftalmos que empobrece
el efecto de polea que ejerce el globo en el ascenso
del párpado, disminuyendo la efectividad de la función muscular.
En estas ptosis se produce una adelgazamiento
importante de la piel, debido a la senilidad de la
misma, que sumado a la desinserción total o parcial
de la fascia del elevador, se pone de manifiesto, en
algunos casos, la transparencia de la córnea a través
de la piel palpebral.
En la asociada a anoftalmía debemos tener en
cuenta varios factores para su correcto tratamiento:
• En la exploración de la cavidad debemos
poner de manifiesto si es portador de implante
orbitario, de las características del mismo
(tamaño, localización, estado de los tejidos
que lo envuelven, tolerancia etc.).
Si no existe implante en la cavidad se genera
un enoftalmos importante, con lo que perdemos la polea que ejercería, en estos casos, la
esfera, sobre la que desliza el complejo elevador, apoyándose en ella para alcanzar un buen
nivel palpebral.
• Grado de adaptación de la prótesis ocular; si
no corresponde en tamaño, forma o volumen,
podrá dar lugar a una falsa ptosis.
• Estado de conservación de la prótesis ocular; si
la superficie está deteriorada o con acúmulos de
material proteico, es fácil que el párpado se
quede adherido y no pueda subir correctamente.
• Tiempo que el paciente lleva siendo portador
de prótesis ocular, ya que, el descenso del párpado se hace más frecuente, o se acentúa, con
el paso de los años, por el propio envejecimiento de las estructuras palpebrales y por el
microtraumatismo que supone el deslizamiento por una superficie artificial, muchas veces
reseca o en mal estado, o bien, por la pérdida
paulatina del efecto polea, debido al descenso
de todo el contenido orbitario.
Otra entidad que debemos despistar previamente
a ninguna decisión terapéutica es la Pseudoptosis, ya
que su corrección, en la inmensa mayoría de los
casos, no será quirúrgica.
Puede ocurrir por distintas causas: inflamatorias
(blefarocalasia, procesos alérgicos, picaduras de
insectos, edemas matutinos de carácter linfático),
traumatismos, hematoma, retracción contralateral,
infraversión ocular, en cavidades anoftálmicas (aunque no todas las ptosis anoftálmicas son pseudoptosis) (fig. 1).
Una vez tenemos al paciente etiquetado, debemos realizar una exploración clínica minuciosa y
para que la corrección quirúrgica sea un éxito, debemos tener en cuenta los siguientes puntos:
98
Fig. 1. Pseudoptosis por picadura de un insecto, que se corrigió tras la aplicación de frío y una pomada de corticoide.
• Cuantificación de la caída palpebral.
• Función del músculo elevador.
• Fenómeno de Bell.
• Ojo dominante (ley Herring).
• Altura del surco palpebral.
• Otros músculos extraoculares.
• Problemas de cierre.
• Alteraciones en la piel.
• Alteraciones del tejido subcutáneo.
• Sensibilidad corneal.
• Posición del párpado inferior y cantos.
En la medición de la altura del párpado podemos
tomar la referencia del borde del limbo superior, que
como promedio y en posición primaria de la mirada,
el párpado deberá tapar 2 mm el limbo, también
podemos tomar como referencia el borde limbal
inferior o el reflejo pupilar.
Fig. 2. Ptosis aponeurótica izquierda, el pliegue palpebral
en el lado ptósico es bastante más alto que en el contralateral y la función de elevación es buena.
5. Cirugía de la ptosis
Debemos ser conscientes de que estas medidas
estarán sujetas a un amplio margen de variabilidad,
pero que nos serán útiles para establecer unos grupos
según el grado de caída palpebral y por consiguiente su tratamiento (fig. 2):
1. Ptosis pequeña: 2 mm (margen palpebral al
borde superior de la pupila).
2. Ptosis moderada: 3-4 mm (el margen palpebral cubre parcialmente la pupila).
3. Ptosis severa: >4 mm (el párpado cubre la
pupila).
En todos los casos se considera una pupila de
aproximadamente 4 mm.
La función del elevador la mediremos pidiendo al
paciente que mire hacia abajo y colocando una regleta
con una marca a nivel del borde libre palpebral superior, haciendo con el pulgar presión sobre la ceja, para
evitar la función del músculo frontal, pedimos al
paciente que mire hacia arriba. La regleta nos dará el
desplazamiento total del párpado, que según sea podremos cuantificar la función del músculo elevador en:
• Nula: 3 mm o menor (de recorrido palpebral).
• Mala: 4 a 7 mm.
• Buena: 8 a 12 mm.
• Excelente: >13 mm.
Como criterio personal, en las ptosis que tengan
algo de función del músculo, siempre intentamos
como primer abordaje la cirugía sobre el vientre
muscular, en resecciones máximas o supramáximas,
previamente a la suspensión al músculo frontal, que
ofrece peores resultados estéticos y dejamos esta técnica para los casos pediátricos.
La técnica quirúrgica, comienza con el marcado
del pliegue, que deberá ser lo más simétrico posible
al contralateral, para lo que pedimos al paciente que
abra y cierre varias veces los ojos, para de este modo
saber donde se exactamente nuestra línea. En este
momento es muy interesante mantener la cara del
paciente destapada para poder controlar mejor la
simetría de ambos lados (fig. 3).
La anestesia es la misma mezcla que utilizamos
para las blefaroplastias (lidocaina 2%, bupivacaína
0,25% con adrenalina a 1/200.000, a partes iguales
y unas gotas de bicarbonato).
Infiltramos de manera subcutánea 1 c.c. por
debajo de la piel, a nivel del pliegue. Esperamos
5 min. a que la mezcla haga su efecto, presionando
en la zona con una gasa y antes de comenzar hacemos un test de sensibilidad con las pinzas, por si
hubiera alguna sensibilidad.
Es importante el poner poca cantidad, para que la
anestesia, no distorsione la altura del párpado (fig. 4).
5. Cirugía de la ptosis
99
Fig. 3.
Fig. 5.
Fig. 4.
Fig. 6. La flecha negra indica el septum orbitario, por
debajo se notan las bolsas de grasa, la verde corresponde
a la fascia del músculo elevador.
La incisión de piel y orbicular la realizamos con
el láser CO2, en modo continuo a 5 wats de potencia (fig. 5).
El siguiente plano será el septum orbitario, que
incindimos a un nivel superior, para no desinsertar la
fascia del borde superior del tarso (figs. 6 y 7).
Inmediatamente por debajo nos encontramos con
la fascia del músculo elevador, que normalmente
presenta un aspecto blanco nacarado y que en caso
de tener alguna duda pedimos al paciente que mire
hacia su pelo y hacia abajo, para poder notar el efecto en la zona.
Infiltramos una pequeña ampolla de anestésico,
entre la fascia y la conjuntiva, para evitar que en la
disección se pueda dañar la conjuntiva (fig. 8).
Con el láser disecamos la fascia del músculo de
Müller y de la conjuntiva, lugar por donde transcurre
de forma longitudinal la arcada vascular periférica
(fig. 9).
Incindimos los cuernos laterales, para que no
tiren demasiado de los dos extremos palpebrales en
el postoperatorio (fig. 10).
Fig. 7. En esta disección con láser podemos apreciar de
fuera hacia dentro: La piel y el músculo orbicular, el septum orbitario, las bolsas de grasa, la fascia del músculo elevador con el ligamento de Whitnall, a partir del cual la
aponeurosis se transforma en vientre muscular.
100
Fig. 8.
5. Cirugía de la ptosis
Fig. 11.
Fig. 9. Se mantiene con dos pinzas la aponeurosis del elevador, por debajo aparece la arcada vascular periférica,
inmediatamente por encima del borde superior del tarso,
que transcurre longitudinalmente a través del músculo de
Müller.
Fig. 12. En la imagen izada una sutura tracciona de las
bolsas de grasa, que una vez liberadas de sus septos
podrán adoptar una posición más anterior, cubriendo hundimientos localizados a nivel del surco.
Fig. 10.
Con una sutura de vicryl 6/0, damos un pellizco en
el tarso, en la zona de la pupila, o de máxima elevación y la pasamos en ida y vuelta por el espesor de la
aponeurosis, para hacer una lazada y sentar al pacien-
5. Cirugía de la ptosis
te para comprobar de forma provisional el nivel del
párpado. De esta forma nos permite volver a pasar la
sutura si la corrección es escasa o lo contrario (fig. 11).
Con dos puntos de sutura, uno a cada lado, terminaríamos la fijación de la aponeurosis.
El cierre de la piel lo hacemos, también, con puntos
sueltos de vicryl 6/0, en los que no siempre tomamos un
pellizco de la aponeurosis, porque en algunos casos,
esto provoca demasiada tirantez en la línea de sutura.
No es extraño que tengamos que resecar algo de
piel, para que no quede redundante, en cualquiera
de los lados de la incisión.
En los casos de anoftalmía es muy frecuente el
que tengamos que remodelar las bolsas de grasa,
disecándolas para que adopten una posición más
anterior y cubran en lo posible la depresión a nivel
del sulcus (fig. 12).
En ocasiones se puede combinar esta técnica con
la rotación de un colgajo frontal uni, o bipediculado,
101
Fig. 13. Pre y postop. de avance de la aponeurosis del
músculo elevador, en su lado anoftálmico dcho.
también para la corrección del surco palpebral superior (fig. 13).
BIBLIOGRAFÍA
1.
Salcedo Casillas G, Salcedo Guerrero M. Ptosis palpebral diagnóstico y tratamiento. Editorial McGrawHill Interamericana (edición 1997).