Tres hechos principales justifican esta comunicación: I .º La escasa

Rev, ele Mecl, E,
Navarro VL 240,
(*)
RESUMEN
El autor, basado en una observación personal de fístula coledocoduodenal de probable etiología ulcerosa, hace unos comentarios acerca de la
frecuencia clínica, la importancia del diagnóstico radiológico y justifica la
actitud terapéutica méd,ica con abstención quirúrgica, por circunstancias
especiales que concurrían en el enfermo,
Tres hechos principales justifican esta
comunicación:
I .º La escasa frecuencia del síndrome, según diversas revisiones mundiales,
Puig Sureda 6 , tras recopilar 1J A'.)4 casos
de litiasis biliares quirúrgicas obtiene un
2.72 % de fístulas biliares espontáneas,
2!' La rareza, dentro de éstas. de la
de etiofístula colédocoduodenal
ulcerosa. como creemos sucede en
nuestro caso, Mirizzi '', en 85 observaciones, encuentra una F C D, y Pi Figuc:ras '" sobre 18. ninguna. Kourias 11 , revisa en 952, las publicaciones de los últimos 20 afios hallando 33,
3." El haberse realizado un diagnóstico radiológico, ya que no hubo acto operatorio ni afortunadamente
Observación.-- G, S. Varón, 71 aííos, AnL
(")
San Sebastián,
familiares sin interés, Ant Personales: Prostatectomía y operación hernia inguinal estrangulada,
Enfermedad actual: Desde hace 45 afios
hasta la actualidad, excepción hecha de una
temporada de 5 afios seguidos bien del todo,
aqueja invariablemente la ritmicidad y periodicidad del idario y anuario del dispéptico ulceroso de Gutman, Ardor y dolor epigástrico
diario a las 2 horas de comer que calma con
nueva ingesta y alcalinos, por temporadas de
unos pocos meses desapareciendo totalmente
sus trastornos en los meses calurosos.
Se le interviene el 8-5-1937, con el diagnóstico clínico y radiológico de ulcus duodenaL
La laparotomía no logra ponerla de manifiesto
y sí en cambio inespera,dos divertículos que
engloban genus supcrius y cabeza bulhaL
Existe una vesícula deshabitada con fenómenos pericolecistíticos que se extirpa,
El enfermo sigue sufriendo periódicamente,
Nos dice que Ja operación no le proporcionó
ningún beneficio, acentuándose progresivamente sus epigastralgias que siguen obedeciendo a los alcalinos e ingesta,
Ultimamente se le ha sumado una intolerancia digestiva con vómitos reiterados alimenti-
241
cios que motivan su ingreso en el Servicio de
Medicina del Hospital Provincial de Guipúzcoa (,Director-Jefe: Dr. Carlos Elósegui Amundaraín).
Exploración:
Enfermo delgado con múltiples telangie:tasias en cara. Párpados inferiores abultados.
Lengua saburra! y boca protésica. Discreta palidez cérea de la piel con mucosas normales.
Ausencia de adenopatias. Uñas en vidrio de
reloj. Retracción palmar de Dupuytren derecha.
Pulso 100. Tensión 16/9. Corazón con discreto refuerzo timpánico del 2. 0 tono. Auscultación y radiología pulmonar normales.
Abdomen: Cicatrices laparotómicas subcosto-xifoumbilical y suprapúbica. Dolorimiento
a la presión en zona paraumbilical derecha
sin empastamiento. tumoración, ni otros hallazgos. Maniobra de Mallet Guy negativa.
Arterioescleros'Ís generalizadas. Ausencia de
latido en pedias y tibiales posteriores. Diabetes de l '95 grs. por mil con intensa glucosuria que se normaliza con insulina.
fenómenos periduodeníticos ulcerosos
también perico!ecístícos. Está deforespecíalmente en su vértice siendo más
patente esto por radioscopia que por radiografía. La localización uloerosa más bien apical. unido a la diverticulosis con sus posibles
brotes íniflamatorios que modifican la anatomía topográfica de la región, exp:lican a nuestro entender que en la laparotomía de 1937
no se hubiera encontrado la úkera.
Inesperadamente, en un momento
baritada del
río, aprecio la
ni escalofríos, lo que
liar sin
y
(Figs
me lleva
Cümentarios.
y plantea una serie de
ante una patología
muy rica,
pancreática, datos
analíticos. etc., etc., que preferirnos no
plantear ciñéndonos a lo siguiente: l."
Evidencia de una F. C. D. espontánea.
pues sabemos por el
Laboratorio: Hematíes: 5.590. Leucocitos:
8.100. Eos: O, Bas O, Cay 1, Seg. 73, Linfo 25,
Mono l. V. S. G.: 52, 84. Proteínas: 8,64 %,
Albúminas 4,77. Globulinas: Alfa 1,07, Beta
0,70, Gamma 2. Bencidina en heces negativa.
Colesterina 162 mgrs. º{,. Lípidos totales 440
mgrs. ';{,. R. Kunkel fenol 366,7 mgrs. %
Weltmann 6. Mac Lagan 2. Kunkel 7. Amilasuria: 128 U. Wohlgemuth.
Una vez recuperado en pocos días, con reposo, antiá:cidos, insulina, dieta blanda y tó·
nicos generales, s.e nos remite a nuestro De·
parlamento de Gastroenternlogía del Hospital
para su diagnóstico etiológico y enfoque terap~utico.
Radiología:
La explora;:;ión radiológica nos mu~stra una
diverticulosis con detención persistente bar:tada
en 2. 3 porción a nivel .de ampofü1 de Vater,
consiguiente peristaltismo de lucha y dilatación suprav.ateriana. Tras paciente espera, palpación y cambios de decúbito, conseguimos llenar todo el marco viendo otro divertículo en
4ª porción. Los divertículos anteriores, también grandes, son 2, uno interno
otro externo y asientan en segunda
El marco está aumentado, por probable
pancreopatía sobreañadida que comprime y
rechaza el antro. Su etiologí anos llevarÍ'l muy
lejos y queremos ceñirnos al enunfrido.
El bulbo duodenal .está atraído a la dere·
Fig. l.
segunda
porción.
Dos divertículos. externo e interno, en
Otro divertículo en cuarto
la replección retrógrada de
la fístula
242
en el diagnóstico preoperatorio de las
fístulas biliodigestivas, al descubrir 13
casos de un total de 16 por este método.
4.º Puede ser compatible la fistulización
biliodigestiva con un relativo buen esta do general. Es un hecho que se ve cada
vez con más frecuencia y va acompasado al avance radiológico y de antibióticos, en contraposición por los mismos
motivos principales del marcado descenso
en el número total de fístulas biliodigestivas. 5." La abstención quirúrgica se impuso ante la buccna tolerancia, pues en
realidad se trata de una coledocoduodenostomía hecha por la Naturaleza, y de
un enfermo con aceptable estado general que se hubiera dccsmoronado por la
operación siempre grave y máxime en un
enfermo como el nuestro, que se iba recuperando con el tratamiento médico.
Fig. 2. ·Se intensifica la replección fistulosa
rio que no se hizo una derivación biliar
del tipo coledocoduodenostomía. Desechamos por ser hechos raros otros mecanismos invocados para explicar el relleno coledocal por bario: Las atonías
ampulares post-colecistectomía, las implantaciones altas, congénitas, del Oddi
en genus superius con posible ausencia
del colédoco intramural terminal, lo que
permitiría el reflujo según Carolí 5 , etc.
Por otra parte estos casos no suelen
acompafiarse de cuadro ulceroso. 2.º La
Clínica es muy expresiva y a favor de
la etiología ulcerosa. Sus epigastralgias
por brotes estacionales y la obediencia a
la. ingesta y alcalinos nos obligan a aceptar esta causa como cierta. 3.º La Radiología corrobora este pensamiento clínico aportando además por la visualización del árbol biliar el concepto de ulcus
complicado. Es mérito de Pinós 12 e Illa 9 ,
el haber demostrado entre nosotros la
importancia fundamental de la
Fig. 3.. ~Arbol biliar rellenado. Es constante la
irregularidad y la atracción a la derecha del
bulbo probablemente
fenómenos ulcerosos
243
SuMMARY
The Author presents the anamnestic, c!inical and roentgenological study of a case
of spontaneous choledoco-duodenal fistula arising probably on the basis of a peptic ulcer
of duodcnum cliscovered unexpecterly during
a fluoroscopic examination. Because of its good
tolerance no surgical treatment was institutecl.
A brief review of data on frequency, etio!ogy, diagnosis ancl treatment is given.
B1 BLI OCHA FÍA
I.
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