sol·licitud d`inclusió en la llista anual d`esportistes d`elit

SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA ANUAL
D'ESPORTISTES D'ELIT
SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA ANUAL
DE DEPORTISTAS DE ÉLITE
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
ADREÇA (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT
RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE
CAMPIONAT (1)/ CAMPEONATO
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA
C
TELÈFON / TELÉFONO
RESULTAT INDIVIDUAL (3)
RESULTADO INDIVIDUAL
SEU / SEDE
DATA / FECHA
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO
NIVELL (5) / NIVEL
CERTIFICAT DE FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE FEDERACIÓN
DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE
Certifica que les dades reflectides en este document són certes. Així mateix, es proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a
esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la relació d'esportistes d'elit de l'any
.
Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos. Así mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de
Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su inclusión en la relación de deportistas de élite del año
.
Segell de la Federació Autonòmica
Sello de la Federación Autonómica
El/La president/a de la Federació Autonòmica
El/La presidente/a de la Federación Autonómica
Firma:
D
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·licita la inclusió en la llista anual d'esportistes d'elit.
Solicita la inclusión en la lista anual de deportistas de élite.
,
d
de
CIT - IAC
Firma de l'/la esportista sol·licitant / Firma del/de la deportista solicitante
Firma:
Especifique denominació del Campionat: JJOO / Campionat del Món / Campionat d'Europa / Campionat d'Espanya / Campionat autonòmic, etc.
Especificar denominación del Campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc.
(2)
Especifique: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc.
Especificar: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc.
(3)
Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit.
Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite.
(4)
Per a la consideració d'este resultat s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de la Federació.
Para la consideración de este resultado se deberá adjuntar el certificado del 50% de la Federación.
(5)
A omplir per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport.
A rellenar por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.
Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport,
fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir
els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de
Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura,
Educación y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier
órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999).
CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓ I ESPORT
CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓN Y DEPORTE
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
(1)
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
30/03/06
IA - 15017 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓ I ESPORT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓN Y DEPORTE
CLUB
B
LLOC DE NAIXEMENT
LUGAR DE NACIMIENTO
DATA NAIXEM / FECHA NACIM.
SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA ANUAL
D'ESPORTISTES D'ELIT
SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA ANUAL
DE DEPORTISTAS DE ÉLITE
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
ADREÇA (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CLUB
B
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT
RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE
CAMPIONAT (1)/ CAMPEONATO
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA
C
LLOC DE NAIXEMENT
LUGAR DE NACIMIENTO
DATA NAIXEM / FECHA NACIM.
RESULTAT INDIVIDUAL (3)
RESULTADO INDIVIDUAL
SEU / SEDE
DATA / FECHA
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO
NIVELL (5) / NIVEL
CERTIFICAT DE FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE FEDERACIÓN
DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE
Certifica que les dades reflectides en este document són certes. Així mateix, es proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a
esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la relació d'esportistes d'elit de l'any
.
Segell de la Federació Autonòmica
Sello de la Federación Autonómica
El/La president/a de la Federació Autonòmica
El/La presidente/a de la Federación Autonómica
Firma:
D
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·licita la inclusió en la llista anual d'esportistes d'elit.
Solicita la inclusión en la lista anual de deportistas de élite.
,
d
de
CIT - IAC
Firma de l'/la esportista sol·licitant / Firma del/de la deportista solicitante
Firma:
Especifique denominació del Campionat: JJOO / Campionat del Món / Campionat d'Europa / Campionat d'Espanya / Campionat autonòmic, etc.
Especificar denominación del Campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc.
(2)
Especifique: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc.
Especificar: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc.
(3)
Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit.
Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite.
(4)
Per a la consideració d'este resultat s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de la Federació.
Para la consideración de este resultado se deberá adjuntar el certificado del 50% de la Federación.
(5)
A omplir per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport.
A rellenar por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.
Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport,
fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir
els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de
Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura,
Educación y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier
órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999).
CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓ I ESPORT
CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓN Y DEPORTE
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
(1)
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
30/03/06
IA - 15017 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos. Así mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de
Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su inclusión en la relación de deportistas de élite del año
.