sol·licitud d`inclusió en la llista d`esportistes d`elit solicitud de

SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA
D'ESPORTISTES D'ELIT
SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA
DE DEPORTISTAS DE ÉLITE
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
ADREÇA (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CLUB
B
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT
RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE
CAMPIONAT (1)/ CAMPEONATO
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA
C
LLOC DE NAIXEMENT
LUGAR DE NACIMIENTO
DATA NAIXEM / FECHA NACIM.
RESULTAT INDIVIDUAL (3)
RESULTADO INDIVIDUAL
SEU / SEDE
DATA / FECHA
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO
NIVELL (5) / NIVEL
CERTIFICAT DE FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE FEDERACIÓN
NOM / NOMBRE
FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE
Certifica que les dades reflectides en este document són certes i que este esportista té llicència esportiva per a esta federació. Així mateix, es
proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la
.
relació d'esportistes d'elit de l'any
Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos y que este deportista tiene licencia deportiva para esta federación. Así
mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su
inclusión en la relación de deportistas de élite del año
.
El/La president/a de la Federació Autonòmica
Segell de la Federació Autonòmica
El/La presidente/a de la Federación Autonómica
Sello de la Federación Autonómica
Firma:
D
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
Fotocòpia compulsada DNI.
Fotocopia compulsada DNI.
Certificat d'empadronament (en cas de no haver nascut en la Comunitat Valenciana).
Certificado de empadronamiento (en caso de no haber nacido en la Comunitat Valenciana).
E
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·licita la inclusió en la llista d'esportistes d'elit.
Solicita la inclusión en la lista de deportistas de élite.
de
d
Firma de l'/la esportista sol·licitant / Firma del/de la deportista solicitante
Firma:
Especifiqueu denominació del campionat: JJOO / Camp.del Món / Camp.d'Europa / Camp.d'Espanya / Camp. autonòmic, etc.
Especificar denominación del campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc.
Especifiqueu categoria del campionat: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc.
(2)
Especificar categoría del campeonato: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc.
Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit, indicant, si és el cas, prova i/o modalitat.
(3)
Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite, indicando, en su caso, prueba y/o modalidad.
(4)
Per a les modalitats o proves esportives susceptibles de canvis dels integrants de l'equip, s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de la
Federació.
Para las modalidades o pruebas deportivas susceptibles de cambios de los integrantes del equipo, se deberá adjuntar el certificado del
50% de la Federación.
A omplir per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport.
(5)
A rellenar por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.
Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport,
fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir
els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de
Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura,
Educación y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier
órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999).
CJAAPP - IAC
,
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
CONSELLERIA DE CULTURA I ESPORT
CONSELLERIA DE CULTURA Y DEPORTE
DIN - A4
(1)
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
16/10/07
IA - 15017 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE CULTURA I ESPORT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE CULTURA Y DEPORTE
DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN
COGNOMS / APELLIDOS
SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTA
D'ESPORTISTES D'ELIT
SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTA
DE DEPORTISTAS DE ÉLITE
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
ADREÇA (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CLUB
B
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELIT
RESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE
CAMPIONAT (1)/ CAMPEONATO
CATEGORIA (2) / CATEGORÍA
C
LLOC DE NAIXEMENT
LUGAR DE NACIMIENTO
DATA NAIXEM / FECHA NACIM.
RESULTAT INDIVIDUAL (3)
RESULTADO INDIVIDUAL
SEU / SEDE
DATA / FECHA
RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO
NIVELL (5) / NIVEL
CERTIFICAT DE FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE FEDERACIÓN
DADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE
Firma:
D
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
Fotocòpia compulsada DNI.
Fotocopia compulsada DNI.
Certificat d'empadronament (en cas de no haver nascut en la Comunitat Valenciana).
Certificado de empadronamiento (en caso de no haber nacido en la Comunitat Valenciana).
E
SOL·LICITUD / SOLICITUD
Sol·licita la inclusió en la llista d'esportistes d'elit.
Solicita la inclusión en la lista de deportistas de élite.
de
d
Firma de l'/la esportista sol·licitant / Firma del/de la deportista solicitante
Firma:
Especifiqueu denominació del campionat: JJOO / Camp.del Món / Camp.d'Europa / Camp.d'Espanya / Camp. autonòmic, etc.
Especificar denominación del campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc.
Especifiqueu categoria del campionat: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc.
(2)
Especificar categoría del campeonato: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc.
Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit, indicant, si és el cas, prova i/o modalitat.
(3)
Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite, indicando, en su caso, prueba y/o modalidad.
(4)
Per a les modalitats o proves esportives susceptibles de canvis dels integrants de l'equip, s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de la
Federació.
Para las modalidades o pruebas deportivas susceptibles de cambios de los integrantes del equipo, se deberá adjuntar el certificado del
50% de la Federación.
A omplir per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport.
(5)
A rellenar por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.
Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport,
fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercir
els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de
Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999).
Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura,
Educación y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier
órgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999).
CJAAPP - IAC
,
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
CONSELLERIA DE CULTURA I ESPORT
CONSELLERIA DE CULTURA Y DEPORTE
DIN - A4
(1)
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
16/10/07
IA - 15017 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Certifica que les dades reflectides en este document són certes i que este esportista té llicència esportiva per a esta federació. Així mateix, es
proposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en la
.
relació d'esportistes d'elit de l'any
Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos y que este deportista tiene licencia deportiva para esta federación. Así
mismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y su
inclusión en la relación de deportistas de élite del año
.
El/La president/a de la Federació Autonòmica
Segell de la Federació Autonòmica
El/La presidente/a de la Federación Autonómica
Sello de la Federación Autonómica