ESPASTICIDAD

ESPASTICIDAD
Amparo Martinez Assucena
Sº de Rehabilitación
Hospital de Requena
DEFINICION
Alteración motora
Aumento de la resistencia
pasiva muscular al
estiramiento
Incremento del tono
muscular
Velocidad dependiente
Hiperreflexia
Grado variable de debilidad
muscular
CONSECUENCIAS MOTORAS Y
DE DISCAPACIDAD
Paresia +
espasticidad
Riesgo de
contracturas
Restricción del
balance articular
Dolor
Restricción del balance
articular
Problema de higiene
Lesiones cutáneas
ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES
PACIENTE CON ESPASTICIDAD
¿LA ESPASTICIDAD INTERFIERE EN LA
FUNCION?
¿ DA LUGAR A CONTRACTURAS?
NO
NO ES
NECESARIO
TRATAR LA
ESPASTICIDAD
SI
OBJETIVOS
OBJETIVOS:
ƒMEJORAR LA MARCHA, HIGIENE, AVD
ƒELIMINAR DOLOR
ƒDISMINUIR FRECUENCIA DE ESPASMOS
ƒFACILITAR ASISTENCIA DEL CUIDADOR
ƒOTROS
TERAPIAS:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
FISIO
ORTESIS
MEDICACIÓN ORAL
NEUROLISIS QUÍMICA CON
ALCOHOL/FENOL
BLOQUEO N.M. INYECCIÓN I.M. DE
TOXINA B.
ƒBACLOFEN INTRATECAL
ƒ
CIRUGIA
GRADO DE RECOMENDACION
A
La recomendación tiene fortaleza como para poder
afirmar que la actuación está indicada y es aceptable
B
Recomendación que indica que la actuación puede
ser de utilidad/efectiva
C
Recomendación de que la indicación puede ser tenida
en consideración
D
La recomendación indica que el procedimiento puede
no ser de utilidad o incluso causar daño
sobreañadido
I
Evidencia insuficiente como para realizar o no
recomendación. Se aplicará criterio clínico
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I
Revisión sistemática o metanalisis
II a
Ensayo clínico aleatorizado controlado con resultados definitivos
II b
Ensayo clínico aleatorizado controlado con resultados no
definitivos
III
Estudios de cohortes
IV
Estudios de casos control
V
Estudios transversales
VI
Casos clínicos
VII
Opinión de expertos
GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y CALIDAD
DE EVIDENCIA
A
Se basan en categorías I o II a
B
Se basan en categorías II b, III, IV o se extrapolan de
categorías I o II a
C
Se basan en categorías V o VI o se extrapolan de I, II, III o IV
D
Buena práctica según recomendación de grupo de expertos
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
Fisioterapia
Recomendación C
Nivel de evidencia III
Según la opinión de expertos, debe seguir
aplicandose como terapia de la
espasticidad, sobretodo tras infiltración
con toxina.
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
Ortesis
Recomendación C
Nivel de evidencia III
Según la opinión de expertos, debe seguir
aplicandose como terapia de la
espasticidad, sobretodo tras infiltración
con toxina.
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
Medicación vía oral
.
. Baclofen
Dantrolene sódico
. Tizanidina
Recomendación B
Nivel de evidencia:
I, II a, III, VI
Se puede asociar a toxina.
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
Neurolisis química con alcohol/fenol
Recomendación B:
Nivel de evidencia:
I, III, VI.
Uso muy restringido, en espasticidad
severa y con afectación de sensibilidad.
Los resultados son irreversibles.
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
Bloqueo neuromuscular
mediante inyección
intramuscular de toxina
botulínica
Recomendación A
Nivel de evidencia:
I, II a, II b, III, VI y VII
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
Beneficios de la infiltración con toxina:
1. Mejoría de la espasticidad en los
músculos infiltrados y de la movilidad
residual de los antagonistas
2.
Mejoría de la función de la mano, en
cuanto a AVD, higiene, postura y dolor
3. Permite combinación con otras terapias,
ya sean farmacológicas o
fisioterápicas, de terapia ocupacional,
ortésicas o quirúrgicas
Mano hemipléjica,
deformidad en dorsiflexión de muñeca,
retracción de lumbricales
Lesiones micóticas en palma de mano
por deficiente higiene
Infiltración de toxina botulínica.
Dos meses después, han desaparecido las lesiones micóticas
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
CUESTIONES QUE SE DERIVAN DE LAS
CARACTERISTICAS DE LA TOXINA Y DE LA
INFILTRACION
•
•
No mejora la espasticidad global del
individuo.
Los beneficios de su aplicación son
reversibles.
3. Dolor en punto de inyección.
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
CRITERIOS DE ACTUACION PENDIENTES DE
OPTIMIZAR
•
Personalizar la dosis por músculo y la dilución a
emplear.
•
Número y puntos de inyección por músculo y
selección de grupos musculares.
•
En qué momento del proceso iniciar la
aplicación de toxina
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
Efectos adversos
Dolor, disfagia, anormalidad
de la marcha, debilidad,
edema, parestesia,
incremento de hipertonia,
cefalea, somnolencia, mareo,
faringitis
NIVEL DE EVIDENCIA
DE LA TERAPIA
Baclofen
intratecal
Recomendación B
Nivel de evidencia:
I, II a, III
Opción cuando la espasticidad no mejora
con los medios anteriormente descritos.
NIVEL DE EVIDENCIA DE LA
TERAPIA
Cirugía
Recomendación I:
El procedimiento más habitual es la
rizotomia dorsal selectiva.
Nivel de evidencia:
Criterio clínico
INSTRUMENTOS DE
VALORACION
Medidas generales de discapacidad/AVD
Escalas específicas de valoración de deficiencia
motora
Escala de valoración de la función motora
(discapacidad)
Escalas específicas de AVD instrumentadas
Escalas generales de medición de calidad de vida
Medidas de
discapacidad/AVD
Nombre
Tiempo de
aplicación
Aspectos
positivos
Functional
Independence
Measure (FIM)
40 minutos
Ampliamente
utilizada en el
ictus. Mide
movilidad,
AVD, nivel
cognitivo y
comunicación
Efecto
“techo“ y
“suelo”
Indice de
Barthel
5-10
minutos
Ampliamente
utilizada en el
ictus.
Excelente
validez y
fiabilidad
Baja
sensibilidad
en los casos
de elevado
nivel de
función
Debilidad de
la prueba
Escalas específicas de valoración
de deficiencia motora
Nombre
Tiempo de
aplicación
Fugl-Meyer
Motor
Assessment
Scale
30-40 minutos
15 minutos
Aspectos
positivos
Debilidad de la
Ampliamente
utilizada.
Validez y
fiabilidad en la
valoración de la
función
sensorial y
motora y en el
equilibrio
Varios autores la
consideran compleja
y requiere mucho
Buena y breve
valoración del
movimiento
Fiabilidad solo en
pacientes estables.
No valorada la
prueba
tiempo de aplicación
sensibilidad
Motricity Index
5 minutos
Valoración
breve de la
función motora
de extremidades
y tronco
No valorada la
sensibilidad
Escala de valoración de la función
motora (discapacidad)
Nombre
Tiempo de
aplicación
Aspectos
positivos
Debilidad de
la prueba
Rivermead
Motor
Assessment
5 minutos
Tiene
validez,
fiabilidad y
es breve
No valorada
la
sensibilidad
Escalas especificas de AVD
instrumentadas
Nombre
Tiempo de
aplicación
Aspectos
positivos
Debilidad de la
prueba
Frenchay
10-15 minutos
Se ha
desarrollado
específicamente
para pacientes
con ictus. Valora
una amplia serie
de actividades
No se ha
comprobado la
sensibilidad y
fiabilidad
intraobservador;
la sensibilidad
probablemente
Activities Index
sea limitada
Escalas generales de medición de
calidad de vida
Nombre
Tiempo de
aplicación
Aspectos
positivos
Debilidad de la
prueba
Medical
Outcomes Study
36 Items Short
Form Health
Survey
10-15 minutos
Escala genérica
del estado de
salud. Breve,
puede ser
autoaplicada o
por teléfono o
entrevista
Posible efecto
“suelo” en
pacientes
graves.
Requiere ser
aplicada junto
con escala de
AVD en
pacientes con
ictus
Sickness Impact
Profile
20-30 minutos
Comprensible y
bien evaluada
Tiempo de
aplicación largo.
Evalúa
comportamiento
más que
percepción de
salud
CONCLUSIONES
ƒEl grado de recomendación más elevado
es el de toxina botulínica (A).
ƒTanto fisioterapia como ortesis muestran
grados de evidencia B y la opinión de expertos
es que debe seguir aplicandose como terapia
de la espasticidad.
ƒSe recomienda la asociación de fisioterapia y ortesis
tras la infiltración de toxina.
ƒEl grado de evidencia de baclofen/dantrolene sódico/
tizanidina es B. Se pueden asociar a infiltración con
toxina.
CONCLUSIONES
ƒLas infiltraciones de alcohol/fenol tienen un uso
muy restringido, en espasticidad severa y con
afectación de sensibilidad. Los resultados son
irreversibles.
ƒBaclofen intratecal tiene un grado de evidencia B
y es una opción cuando la espasticidad no mejora
con los medios anteriormente descritos.
ƒLa cirugia es la terapia con grado más bajo de
recomendación.
ƒLos instrumentos de medida, ya generales o
específicos, midan la deficiencia o la función, son
elementos cuantificadores básicos en los estudios de
medicina basada en la evidencia.