tetanos neonatal

Ministerio de Salud – Dirección General de Salud Pública
T ET A N OS N EON A T A L
,03257$1&,$(3,'(0,2/2*,&$'(/(9(172
La presencia de casos de tétanos neonatal constituye para el sistema de salud
uno de los más importantes trazadores de deficiencias de cobertura y calidad de
servicios de salud, toda vez que la vacunación antitetánica, el control prenatal y la
atención institucional de un parto limpio, son derechos fundamentales que asisten
a todas las personas cualquiera sea su forma de afiliación al sistema.
El Tétanos neonatal es una enfermedad aguda inducida por una exotoxina
producida por la forma vegetativa del &ORVWULGLXP WHWDQLL, microorganismo
anaerobio que se multiplica rápidamente en los tejidos en descomposición y se
encuentra disperso en el medio ambiente, en las heces de ciertos animales y de
los seres humanos. Se observa con mayor frecuencia en regiones densamente
pobladas de clima cálido y húmedo donde el suelo es rico en materia orgánica y
posee una alta concentración de esporas. Esta enfermedad no se transmite
directamente de persona a persona; la infección ocurre como consecuencia de
prácticas de atención del parto no estériles al cortar el cordón umbilical en
condiciones antihigiénicas o cuando el muñón umbilical se manipula con
sustancias contaminadas que pueden contener esporas tetánicas después de que
el recién nacido ha abandonado el hospital. El período de incubación del tétanos
neonatal es en promedio de 6 días, pero puede aparecer desde los 3 a 28 días del
nacimiento.
Esta enfermedad totalmente prevenible mediante inmunización, sigue siendo
causa importante de morbilidad y mortalidad evitables en los países en desarrollo.
En las Américas, aproximadamente 10.000 recién nacidos mueren a causa de TN
cada año. En la actualidad en muchos países el tétanos neonatal es la causa de
más de la mitad de las defunciones neonatales y de la cuarta parte de la
mortalidad en lactantes, se ha establecido que después del sarampión es la
enfermedad que causa más muertes en niños en comparación con las otras
enfermedades inmunoprevenibles.
Resultados de estudios comunitarios muestran que las tasas de mortalidad por
tétanos neonatal oscilan entre 5 y 60 por 1000 nacidos vivos. Estas defunciones
Tétanos Neonatal
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representan entre el 23 y el 72% de todas las defunciones neonatales. Se estima
que las defunciones anuales por tétanos neonatal en todo el mundo, ascienden a
más de medio millón, aunque el subregistro de estos casos todavía es
considerable en la mayoría de los países. La OMS estima que los sistemas de
notificación regular detectan entre el 2 al 5% del número real de casos, pero la
OPS estima que en las Américas se detecta más del 10% de ellos (5).
En 1989 la Asamblea Mundial de la salud aprobó la resolución para eliminar el
tétanos neonatal. Ese mismo año, en Colombia se adoptó el plan de eliminación
de TN con especial énfasis en las áreas clasificadas como de alto riesgo por
registrar casos en el trienio 86–88, lo cual correspondió a sesenta y siete (67)
municipios del país distribuidos en todas las regiones. Posteriormente, en 1995,
como resultado de la intensificación de la vigilancia, 322 municipios se
consideraron de alto riesgo. Para el inicio de 1999, 421 municipios constituían el
área de alto riesgo del país, teniendo en cuanta tanto municipios con casos, como
aquellos silenciosos, en los que se sospecha fallas en la vigilancia y en donde las
condiciones socioeconómicas favorecen la transmisión de la enfermedad (altos
índices de necesidades básicas insatisfechas, alta ruralidad, y escaso acceso a
servicios de salud).
Las dos estrategias básicas para cumplir la meta de eliminación a menos de 1
caso por 1000 nacimientos por municipio, fueron la vigilancia intensificada de la
enfermedad y la vacunación con Toxoide Tetánico al 100% de las mujeres en
edad fértil que viven en áreas de alto riesgo.
Para evaluar el impacto y los resultados específicos de las actividades de
eliminación fue diseñada una metodología basada en la siguiente premisa: ³6H
FRQVLGHUD HOLPLQDGR HO WpWDQRV QHRQDWDO FRPR SUREOHPD GH VDOXG S~EOLFD
FXDQGR OD IUHFXHQFLD GH FDVRV HV LQIHULRU D SRU PLO QDFLPLHQWRV HQ FDGD
PXQLFLSLR´. Esta metodología clasifica a los municipios en fase de mantenimiento
cuando las acciones realizadas han reducido el riesgo a menos de 1 por 1000
nacimientos y en fase de ataque cuando las acciones de control que se han
realizado son insuficientes para disminuir el riesgo de ocurrencia de casos en esta
fase y la incidencia es mayor de 1 por 1000 nacidos vivos. Actualmente están
clasificados 201 municipio en fase de mantenimiento y 140 municipios en fase de
ataque.
Con la estrategia de eliminación, Colombia ha logrado la reducción en el número
de casos de TN en un 90.6% entre 1989 y 1999, de 160 a 15 casos
respectivamente (Gráfico 1).
*UiILFD,QFLGHQFLDGH7pWDQRV1HRQDWDO&RORPELD±7DVDSRU
1DFLGRV9LYRV19
Tétanos Neonatal
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'(),1,&,21(6'(&$62
'HVFULSFLyQ&OtQLFD
Enfermedad del neonato, caracterizada por presencia de trismo e incapacidad
para succionar que se produce entre el tercero y el décimo día de vida; que
continúa con rigidez de cuello, rigidez de los músculos abdominales y espasmos
frecuentemente relacionados con la luz y los Ruidos. Este cuadro clínico se
acompaña de un incremento de 2 a 4ºC de la temperatura normal.
&ODVLILFDFLyQGH&DVR
&DVR6RVSHFKRVR
−
−
Todo lactante que haya tenido una enfermedad con las características del
tétanos durante el primer mes de vida y que haya llorado y se haya alimentado
normalmente durante los dos primeros días de vida, ó
Toda muerte neonatal de un niño que succionaba y lloraba normalmente
durante las primeras 48 horas de vida
&DVR&RQILUPDGR
Todo caso sospechoso que presenta las tres características siguientes:
−
Alimentación y llanto normales durante los dos primeros días de vida.
Tétanos Neonatal
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−
−
Comienzo de la enfermedad entre el tercero y el vigésimo día de vida.
Incapacidad para succionar (presencia de trismus), seguida de rigidez (rigidez
muscular generalizada) o convulsiones (espasmos musculares).
&DVR'HVFDUWDGR
Caso que ha sido investigado y no llena los criterios de la definición clínica de
caso, se debe especificar el diagnóstico final.
27526'$726'(,17(5(6
Todo caso de tétanos neonatal, exige la realización de una investigación de caso
que apoye la clasificación final de caso y permita detectar los factores que hacen
posible la ocurrencia de casos en la zona.
La investigación incluye la verificación del cuadro clínico y de la realización de las
pruebas y procedimientos necesarios para descartar los diagnósticos
diferenciales. Al respecto es preciso tener en cuenta que en general hay tres
categorías etiológicas de convulsiones neonatales que deben ser descartadas:
Congénitas ( anomalías cerebrales), Perinatales (anoxia intraparto, traumatismo
perinatal, hemorragia intracraneal) y Posnatales (infecciones y trastornos del
metabolismo). En este paso, es útil registrar la fecha de nacimiento y fecha de
inicio de síntomas expresado en la fecha en que la madre notó por primera vez la
dificultad del menor para abrir la boca.
Una vez verificado lo anterior, se requiere investigar a profundidad las
circunstancias de la atención prenatal y perinatal, y determinar con exactitud el
origen y procedencia del caso. Las variables de mayor interés en la investigación
son el antecedente vacunal, el número de embarazos de la madre, el lugar de
atención del parto, las características de la atención del parto y de la persona que
lo atendió y las características socioculturales de la familia del caso y los factores
que determinaron la atención del parto descrita.
Adicionalmente será necesario contar con información sobre las coberturas de
vacunación de las mujeres en edad fértil y el cumplimiento con la vacunación de
refuerzo durante el control prenatal.
Tétanos Neonatal
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$1$/,6,6'(/26'$726
Para caracterizar la situación epidemiológica del municipio en relación con el
Tétanos Neonatal es preciso construir información sobre diferentes aspectos, de
tal forma que sea posible establecer la magnitud del problema, focalizar las áreas
de riesgo y establecer los factores que favorecen la presencia de casos.
En el contexto del plan de eliminación, la presencia de un (1) solo caso constituye
una condición de alarma, sin embargo es importante calcular la tasa de incidencia
para monitorear la realidad, de acuerdo con la meta de eliminación propuesta.
Es importante relacionar los casos con las coberturas de vacunación, el lugar de
atención del parto, la persona que atendió el parto y los mecanismos para curar el
muñón, esta relación permite establecerlas condiciones que facilitan la infección y
su importancia lo cual es necesario para reforzar las acciones de control.
Así mismo es útil distribuir los casos por antecedentes de afiliación, acceso a los
servicios, disponibilidad de servicios en el área, antecedentes de vacunación y
antecedentes de control prenatal. Estos datos permiten conocer que factores
asociados a los servicios de salud son de interés y deben ser modificados.
Una vez priorizados los factores socioeconómicos determinantes, resulta útil
analizar toda la población del municipio y establecer áreas de alto riesgo para la
infección, de tal forma que sea posible focalizar las acciones de control. Para la
focalización de las áreas es necesario:
−
−
Referenciar geográficamente los barrios y/o sectores con casos registrados en
el municipio. Haciendo uso de veredas en el área rural y barrios o sectores de
procedencia en el área urbana.
Identificación de otros barrios y/o sectores con las mismas condiciones
socioeconómicas de riesgo, priorizadas en el análisis, pero que nunca han
reportado casos (áreas silenciosas).
Los dos grupos de áreas constituyen las zonas prioritarias para las intervenciones
en cada municipio.
Siempre es útil revisar las causas de muertes perinatales y correlacionarlas con
los datos de casos, esto permite evaluar la calidad de la vigilancia o detectar
casos que no fueron canalizados a través de los servicios de salud.
Para complementar el análisis de la calidad de la vigilancia es útil establecer el
número de días promedio transcurridos entre el inicio de los síntomas y la
Tétanos Neonatal
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notificación del caso y la proporción de casos investigados en relación con los
casos notificados y la proporción de casos descartados en relación con los casos
notificados, esta última relación permite establecer la calidad del diagnóstico de la
enfermedad.
25,(17$&,21'(/$$&&,21
La vacunación de las mujeres en edad fértil es el método más fácil para prevenir el
tétanos neonatal, ya que ella transfiere los elementos protectores de la vacuna al
niño en el útero. Los niños nacidos de madres inmunes adquieren una inmunidad
transitoria que dura alrededor de 5 meses. No obstante, si un niño nace durante
los 15 días posteriores a aplicación en la madre recibe la segunda dosis o una
dosis subsiguiente, no estará protegido porque la vacuna no habrá tenido tiempo
para estimular la producción de anticuerpos.
Se puede lograr un grado considerable de inmunidad, con dos dosis de toxoide
tetánico administradas con un intervalo de cuatro semanas como mínimo y
posteriormente continuar su esquema hasta completar 5 dosis con intervalos
mínimos de 6 meses entre la segunda y la tercera y de 1 año para la 4ª y la 5ª. Se
cree que con tres dosis de toxoide tetánico, la inmunidad dura por lo menos 5
años y que cinco dosis confieren inmunidad de por vida. Para mayor comprensión,
en el cuadro 1 se relaciona la eficacia vacunal de acuerdo a las dosis
administradas.
7DEOD(ILFDFLDGHOD9DFXQDFRQ7R[RLGH7HWiQLFRVHJ~QGRVLV
DGPLQLVWUDGDV
TT1
TT2
TT3
TT4
Intervalo mínimo entre
dosis
---------4 Semanas
6 Meses
1 Año
Porcentaje de
protección
---------80
95
99
TT5
1 Año
99
Dosis
Tétanos Neonatal
Duración de la
protección
---------3 años
5 años
10 años
Probablemente toda la
vida
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El tétanos neonatal se impactará con mayor rapidez, si se concentran las
actividades y los recursos en las áreas geográficas de mayor riesgo. La
identificación de estas áreas permitirá saber hacia dónde dirigir los esfuerzos.
La acción inmediata en el municipio de procedencia del caso será por lo tanto, la
focalización y la intervención de las zonas de mayor riesgo, para lo cual se
utilizará la información existente sobre los casos registrados desde 1989 a la
fecha. Se realizarán las siguientes acciones:
−
−
−
−
Censo y vacunación con TT o TD de mujeres en edad fértil en las zonas de
riesgo que se han identificado en el mapa de riesgos y casos. Esta actividad
requiere una segunda ronda con un intervalo máximo de un mes y la respectiva
evaluación periódica de la cobertura vacunal alcanzada.
Búsqueda activa de otros casos en la comunidad. Es útil realizar la autopsia
verbal para identificar posibles muertes por esta causa.
Capacitación y vinculación de parteras de la zona en la vacunación y la
vigilancia del tétanos neonatal.
Capacitación y vinculación de líderes comunitarios y familias en la
conformación de una red de vigilancia de tétanos neonatal que enfatice en la
notificación de casos sospechoso, muertes perinatales no registradas,
identificación y reporte de familias migrantes.
Siempre que se identifique la presencia de grupos de población desplazada o que
se encuentra asentada irregularmente, es necesario considerarla como área de
riesgo y realizar las acciones ya descritas.
Dadas las características socioeconómicas de las personas ubicadas en zonas del
alto riesgo, es necesario establecer mecanismos para lograr que las mujeres
reciban el esquema completo de vacunación con el toxoide tetánico, de tal forma
que se reduzca considerablemente la proporción de mujeres susceptibles. Esto
exige monitorear frecuentemente la población de mujeres, educarlas para la
búsqueda de la tercera, cuarta y quinta dosis y disponer de servicios para la
aplicación de las dosis subsiguientes si la persona permanece en el municipio.
Es necesario realizar gestión con las Entidades Promotoras de Salud del régimen
contributivo como del subsidiado, para detectar oportunamente a las mujeres
gestantes, garantizar la aplicación de las dosis pertinentes durante el parto y hacer
búsqueda activa de las mujeres afiliadas en zonas de alto riesgo para iniciar o
continuar el esquema de vacunación. Se deben tener presente las siguientes
estrategias para la reducción de oportunidades perdidas: inmunización de las
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mujeres gestantes que asisten a control prenatal, inmunización de las mujeres en
edad fértil que llegan a con un niño a los servicios de salud, inmunización de las
mujeres en edad fértil que hacen algún contacto con los servicios de salud e
inmunización de mujeres durante campañas.
5()(5(1&,$6%,%/,2*5$),&$6
1. Brasil. Ministerio da Saúde – Fundaçâo Nacional de Saúde. Guia de Vigilancia
Epidemiológica. 1994.
2. Colombia. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, OPS. Programa
Amplido de Inmunizaciones – Boletín especial Cambio de Milenio. 2000.
3. Organización Mundial de la Salud. Evaluation of Neonatal Tetanus Elimination
in the Region of The Americas. Neonatal Tetanus Elimination Technical
Consultation.1997.
4. Organización Mundial de la Salud. Normas de Vigilancia recomendadas por la
OMS. 1997.
5. Organización Panamericana de la Salud. Guía Práctica para la Eliminación del
Tétanos Neonatal. Cuaderno Técnico No. 35. 1993.
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