Manejo diagnóstico del cólico renal

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Radiología. 2015;57(2):113---122
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Manejo diagnóstico del cólico renal
C. Nicolau a,∗ , R. Salvador a y J.M. Artigas b
a
b
Servicio de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
Servicio de Radiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Recibido el 2 de agosto de 2014; aceptado el 3 de noviembre de 2014
Disponible en Internet el 29 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Cólico renal;
Ecografía;
Tomografía
computarizada sin
contraste;
Tomografía
computarizada baja
dosis
Resumen El cólico renal es un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias
y la imagen diagnóstica se ha convertido en una herramienta fundamental del diagnóstico y manejo clínico. La ecografía y, fundamentalmente, la tomografía computarizada sin
contraste permiten diagnosticarlo con un rendimiento elevado. El manejo radiológico va
a depender de la disponibilidad del centro y de las características de la población. Es
imprescindible usar técnicas de baja dosis de radiación en la tomografía computarizada
y técnicas alternativas como la ecografía en embarazadas y niños. En este artículo hacemos una revisión epidemiológica, clínica, radiológica y del manejo clínico de la litiasis
ureteral.
© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Diagnostic management of renal colic
Renal colic;
Ultrasonography;
Noncontrast
computed
tomography;
Low dose computed
tomography
∗
Abstract Renal colic is a common reason for presentation to emergency departments, and
imaging has become fundamental for the diagnosis and clinical management of this condition. Ultrasonography and particularly noncontrast computed tomography have good diagnostic
performance in diagnosing renal colic. Radiologic management will depend on the tools available at the center and on the characteristics of the patient. It is essential to use computed
tomography techniques that minimize radiation and to use alternatives like ultrasonography
in pregnant patients and children. In this article, we review the epidemiology, clinical and
radiologic presentations, and clinical management of ureteral lithiasis.
© 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Nicolau).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.003
0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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114
Introducción
El cólico nefrítico (CN) es la manifestación clínica más frecuente de la litiasis renal y causa habitual de consulta en
los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH). Diagnosticarlo y tratarlo precozmente reduce las complicaciones,
derivadas de la obstrucción urinaria mantenida, como el
deterioro de la función renal y la infección, con riesgo
de shock séptico. La imagen diagnóstica tiene un papel
importante en el manejo clínico para confirmar la litiasis,
estadificar el grado de obstrucción del sistema colector,
valorar la probabilidad de expulsión espontánea e identificar complicaciones o diagnósticos alternativos1---3 . Además
facilita la selección de la mejor opción terapéutica, que
puede ser el tratamiento médico, la litotricia extracorpórea o por nefrolitotomía, por vía endoscópica o percutánea.
En la selección influye el tamaño y el número de cálculos,
pero también su composición2 , de forma que las litiasis de
ácido úrico responden al tratamiento médico y la litotricia
extracorpórea no es efectiva en casos de litiasis de cisteína,
brushita u oxalato cálcico monohidrato. Las técnicas radiológicas son útiles también para seguir el cálculo hasta su
expulsión y decidir si mantener el tratamiento médico o
complementarlo con un procedimiento endourológico. Las
opciones incluyen la radiografía simple, urografía intravenosa (UIV), ecografía, tomografía computarizada (TC) y
resonancia magnética (RM). La rapidez y la precisión diagnóstica han propiciado que se emplee la TC sin contraste
(TCSC) como primera opción en pacientes con dolor lumbar
agudo sugestivo de CN, recomendación avalada por sociedades científicas como el American College of Radiologists
y la American Urological Association2,3 . Tal recomendación, junto con la disponibilidad progresiva de equipos TC
en Urgencias, ha propiciado un crecimiento vertiginoso de
exploraciones, que en los pacientes con sospecha de CN
se ha multiplicado por 10 en 11 años4 . La consecuencia
ha sido un incremento paralelo de la dosis colectiva de
radiación, que no ha supuesto una mejoría paralela de los
«indicadores basados en el paciente», como el aumento en la
proporción de diagnósticos de litiasis, de enfermedad alternativa relevante o del porcentaje de pacientes ingresados4 .
Para minimizar la dosis de radiación se recomienda emplear
técnicas de baja dosis2 que permiten reducirla hasta un
70%, según las preferencias personales y la disponibilidad
tecnológica del equipo. Recientemente se han publicado
resultados con estudios de ultra baja dosis, por debajo del
rango de la radiografía abdominal5 , pero la disponibilidad de
esta técnica es aún limitada, como demuestra un reciente
estudio en el que solo un 2% de las TC fueron realizadas
con dosis inferiores a 3 milisieverts (mSv)6 . Además, los
pacientes con litiasis ureteral son sometidos a estudios de
imagen antes, durante y después del tratamiento, situación
que se complica por la tendencia a recidivas de la litiasis. Por tanto, la probabilidad de repetir la exploración una
o más veces a lo largo del proceso es alta, con el consiguiente efecto acumulativo de la dosis en una población
que, por su media de edad en torno a 40 años, es radiosensible, lo que aconseja ser prudentes con la dosis7,8 . Por
todo ello, la European Association of Urology recomienda la
ecografía como primera técnica de imagen a emplear en el
CN9 .
C. Nicolau et al
El objetivo de este artículo es revisar la utilidad de
las técnicas diagnósticas por la imagen para diagnosticar y
manejar clínicamente el cólico renal.
Epidemiología
La incidencia de urolitiasis en España es del 0,73%, lo que
supone unos 325.000 nuevos casos por año10 . El CN es la
complicación más frecuente de la litiasis renal, con una
incidencia entre 0,9 y 3 casos/1000 habitantes/año11,12 y
suele afectar a pacientes entre 20 y 60 años, con incidencia
máxima entre 40 y 60 años, y predominio en varones12---14 .
Se estima que hasta el 12% de los hombres y el 6% de las
mujeres experimentará uno o más episodios de CN a lo largo
de su vida12 , con una tasa de recurrencia del 50%15 . Uno de
cada cuatro pacientes con CN tiene antecedentes familiares,
situación que multiplica por tres el riesgo litiásico16 .
Dependiendo del tamaño y localización del cálculo, la
expulsión puede demorarse desde algunas horas a varias
semanas, periodo en el que pueden producirse sucesivos
episodios de dolor cólico. Algunos cálculos no podrán ser
eliminados espontáneamente y requerirán intervención, y
es frecuente la recidiva posterior tras el primer ataque17 .
Contexto clínico
El CN se desencadena por la obstrucción ureteral, parcial
o completa, habitualmente por una litiasis impactada que
eleva la presión de forma aguda. La presentación clínica clásica de la litiasis ureteral es la de un dolor cólico intenso,
unilateral y de inicio súbito. Se localiza inicialmente en la
fosa lumbar con irradiación típica hacia la región inguinal y
genitales para ir modificándose cuando el cálculo desciende,
de forma que en el uréter medio puede simular apendicitis o
diverticulitis, según sea su localización derecha o izquierda.
A medida que el cálculo se aproxima a la vejiga, predominan los síntomas de irritación vesical, como polaquiuria y
tenesmo. Suele asociar síntomas digestivos como náuseas,
vómitos o estreñimiento por íleo reflejo12,16,18 . En aproximadamente un 90% de los pacientes hay hematuria, pero
su ausencia no excluye CN12,15 ; es más, hasta la mitad de
los pacientes con un aneurisma de la aorta abdominal pueden presentarla19 . Con el dolor típico y la hematuria, el
diagnóstico clínico es posible y las pruebas de imagen no
serían estrictamente necesarias porque no cambian las decisiones terapéuticas20---22 . No obstante, la gran mayoría de
las guías y recomendaciones existentes indican hacer inmediatamente una prueba de imagen, idealmente TCSC, en
todos los pacientes que acuden a urgencias con CN, incluso
cuando la presentación sea típica2,3 . Esta recomendación,
que puede tener matices defensivos, parece justificarse en
la necesidad de excluir otros procesos, además de confirmar
la litiasis ureteral y la necesidad de tratamiento inmediato,
si el cálculo es grande. No obstante, las intervenciones
sobre la vía urinaria no están exentas de complicaciones y
el tratamiento médico se considera de elección, al menos
durante las dos primeras semanas. La probabilidad de expulsión espontánea con tratamiento médico de un cálculo de
menos de 5 mm es del 65%, y del 47% si mide entre 5 y 10 mm,
independientemente de su posición. Según la posición, las
litiasis distales se expulsan más y antes que las proximales23 .
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Manejo diagnóstico del cólico renal
Cuando un cálculo no se ha expulsado en 4-6 semanas, es
improbable que lo haga, lo que indica la intervención12 .
Realizar sistemáticamente pruebas radiológicas que irradian se discute más en poblaciones de más riesgo. En los
niños se realiza el 3% de estudios TCSC por sospecha de CN8
y en ellos se cuestiona hoy la necesidad de emplearla sistemáticamente por su mayor radiosensibilidad. Otro grupo
de riesgo son los pacientes con nefrolitiasis conocida y
episodios previos de cólico, en quienes un diagnóstico alternativo es improbable y la TCSC va a cambiar el manejo
clínico en solo un 6,5%24 pero incrementa la dosis efectiva
acumulada8 . Finalmente, en las mujeres la prevalencia de
nefrolitiasis es menor y son frecuentes los síntomas ginecológicos, en ocasiones superponibles clínicamente, que hace
que sean estudiadas con TC incluso con más frecuencia que
los hombres8 , con menor rendimiento diagnóstico. En algunos trabajos, hasta el 58,2% de las TC realizadas a mujeres
no mostraron ningún hallazgo, y la tasa de litiasis detectada
(26,8%) fue significativamente menor que en los hombres
(61,6%)13 . En estos tres grupos, parece razonable evitar el
empleo sistemático de TCSC y usar estrategias alternativas.
Los cálculos que no se ven ecográficamente suelen ser
los más pequeños, que tienden a expulsarse espontáneamente, con lo que sus resultados, en la práctica, no difieren
significativamente de los de la TCSC25 . Por ello, se ha propuesto emplear la ecografía y la radiografía simple como
opción inicial también en la población general, reservando
la TCSC para los pacientes con fiebre y sospecha clínica de
cólico complicado, o cuando la ecografía es negativa26 . Pero
incluso la ecografía y la radiografía pueden no ser necesarios
en un primer momento en pacientes afebriles que responden al tratamiento analgésico, lo que ocurrió en el 76% de
los pacientes de una serie reciente11 . En este grupo, las
complicaciones fueron mínimas y no existieron diferencias
de morbilidad cuando el estudio de imagen se retrasó 2-3
semanas. En otro estudio en el que el resultado de la TC no
modificó las decisiones clínicas en los pacientes con CN clínicamente evidente, los autores consideraban que el beneficio
es marginal y debería evitarse20 . Con tal objetivo, se ha
sugerido que es conveniente desarrollar una regla de decisión clínica que minimice el empleo de TC en pacientes con
CN, sin poner en riesgo su seguridad7,20 . Recientemente se
desarrolló y validó una regla de predicción clínica que incluía
cinco factores asociados con la litiasis ureteral: género masculino, dolor reciente, raza no negra, náuseas y vómitos,
y hematuria microscópica27 . Con ella se estratificaron tres
grupos de pacientes con probabilidad de CN baja, media y
alta. En el último, la probabilidad era próxima al 90%, y muy
baja la posibilidad de un diagnóstico alternativo. En jóvenes
y mujeres incluidas en este grupo estaría justificado evitar la TCSC en Urgencias, o realizarla con técnica de baja
dosis.
Otro de los argumentos para emplear la TC en el
dolor lumbar agudo es excluir diagnósticos alternativos,
especialmente temido el síndrome aórtico agudo19 . La probabilidad de un diagnóstico alternativo no urinario como
causa del dolor lumbar cólico ha sido clásicamente del 1013%18,27 , si bien, cuando se evalúan los pacientes mediante
una herramienta de ayuda a la decisión clínica, el porcentaje en pacientes con probabilidad alta de litiasis
ureteral es solo del 3%28 o, incluso inferior, entre 0,3 y
1,6%27 .
115
Tabla 1 Indicaciones de estudio de imagen urgente en
pacientes con cólico renal agudo
1. Sospecha de sepsis: fiebre (> 38,5 ◦ C), signos de shock o
de infección sistémica
2. Riesgo de deterioro irreversible de la función renal,
subsidiario de drenaje urgente:
a. Riñón único o trasplantado
b. Insuficiencia renal previa
c. Sospecha de obstrucción ureteral bilateral
3. No respuesta a la analgesia y tratamiento antiemético
en una hora (o antes, dependiendo de la valoración
clínica)
4. Recurrencia brusca del dolor grave a pesar de la
analgesia inicial
5. Síntomas digestivos (náuseas y vómitos) pertinaces
6. Diagnóstico de cólico nefrítico incierto, especialmente
varones de más de 60 años, con dolor izquierdo (para
descartar síndrome aórtico agudo)
En la mayor parte de los pacientes, el diagnóstico del
cólico es clínico. Con dolor típico y hematuria, y buena respuesta al tratamiento, la correlación clínica y radiológica
es estrecha y las pruebas de imagen urgentes no cambian
el manejo inicial20 , la probabilidad de expulsión espontánea es del 70-90% y la recuperación funcional completa
cuando la obstrucción se resuelve en 2 semanas11 . Por el
contrario, las pruebas urgentes, TCSC o ecografía según el
contexto clínico, están claramente indicadas en los casos
de dolor lumbar agudo sospechoso de cólico, con fiebre,
riñón único o dolor refractario al tratamiento, situaciones
donde la guía NICE recomienda el ingreso12 (tabla 1). También está indicada en los casos en los que la presentación
clínica es atípica y puede simular otros procesos, lo que
obliga a incluir a la litiasis ureteral entre las posibles causas
de dolor abdominal16,18 (tabla 2).
Tabla 2
Diagnóstico diferencial del cólico reno-ureteral
1. Renal
a. Pielonefritis aguda
2. Genital
a. Torsión testicular
b. Torsión de ovario
c. Embarazo ectópico
d. Salpingitis
3. Digestiva
a. Apendicitis
b. Obstrucción intestinal
c. Diverticulitis
d. Pancreatitis
4. Vascular
a. Infarto renal
b. Disección aórtica
c. Hemorragia retroperitoneal por rotura aneurisma aórtico
o tumor renal
5. Neurológica
a. Lumbo-ciatalgia
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Técnicas de imagen
Radiografía simple
Es la prueba de imagen más rápida para identificar litiasis
cálcicas. Aunque clásicamente se ha venido considerando
radiopacos al 90% de los cálculos urinarios, las cifras de sensibilidad y especificidad de la radiografía de abdomen para
detectarlos son de 45-59% y 71-77% respectivamente. La
visión en la radiografía está dificultada por la superposición
intestinal y de estructuras óseas29 . Su sensibilidad es especialmente baja en cálculos menores de 4 mm, y localizados
en uréter medio o distal29 . La segunda dificultad es distinguir entre litiasis y otras calcificaciones intraabdominales
como flebolitos, calcificaciones vasculares o apendicolitos,
aunque los flebolitos suelen tener un centro radiolúcido
típico en la radiografía simple que ayuda a diagnosticarlos.
Actualmente se recomienda emplearla para seguir cálculos ureterales diagnosticados con TC o ecografía, controlar
la posición de catéteres doble J o combinarla con la ecografía, especialmente en los casos de CN donde no hay
hidronefrosis1 .
Urografía intravenosa
La UIV fue durante años el método diagnóstico de elección en el CN, que permitía identificar la litiasis en la vía
excretora y su repercusión sobre ella (localización, presencia o no de dilatación, grado de obstrucción, retraso
del nefrograma y del contraste en la vía excretora). Sin
embargo, ha sido sustituida progresivamente por la TCSC,
desde el trabajo de Smith et al., en 199530 . Estudios prospectivos han demostrado cifras de sensibilidad de la TCSC
similares31---35 , o superiores36,37 a las de la urografía para
detectar litiasis urinaria, con mayor seguridad, rapidez y
coste/efectividad.
Ecografía
Es un método rápido, portátil, relativamente barato y que no
utiliza radiaciones ionizantes ni requiere contraste yodado.
Permite detectar litiasis y, fundamentalmente, la dilatación
y grado de dilatación de la vía excretora por encima del
punto de obstrucción. Permite identificar litiasis radiotransparentes no visibles mediante radiología simple e incluso
los cálculos de indinavir no visibles con TC (fig. 1). Detecta
también otras enfermedades de la vía excretora, del riñón
o de estructuras extrarrenales, que pueden simular un
CN.
Los cálculos se identifican como focos hiperecoicos con
sombra acústica posterior. Son especialmente difíciles de
ver las litiasis pequeñas (< 5 mm) o localizadas en el uréter medio. Esto explica la amplia variación (47,5-98%) en la
sensibilidad de la ecografía38---40 . Otra limitación del ultrasonido es que generalmente deben pasar unas horas hasta
que se dilate la vía excretora, por lo que en la fase inicial
del CN puede ser negativa si no se identifica la litiasis. Una
hidratación correcta del paciente antes de hacerla distiende
la vía excretora y rellena adecuadamente la vejiga urinaria, lo que mejora la visión del uréter distal40,41 . Combinar
C. Nicolau et al
el «modo B» con el Doppler, color y pulsado, aumenta el
rendimiento diagnóstico gracias a otros signos de sospecha como el «artefacto de centelleo» (twinkling) o «en
cola de cometa» (fig. 2) de la ecografía Doppler color,
que permite detectar pequeñas litiasis que no llegan a
generar sombra posterior42---44 . Un jet ureteral reducido o
asimétrico y especialmente su ausencia, son también signos de sospecha de obstrucción ureteral45 . El índice de
resistencia (IR) intrarrenal elevado se emplea como criterio diferencial entre dilatación obstructiva y no obstructiva,
de forma que un IR > 0,7 o una diferencia superior al 10%
entre los dos riñones, se considera diagnóstico de uropatía
obstructiva46 . Debe considerarse, no obstante, la variabilidad de los valores normales del IR, con tendencia a aumentar
con la edad, la presión sistólica y el descenso de función
renal47 .
Tomografía computarizada
La TC está hoy disponible en la mayor parte de los SUH y es
una exploración rápida, que confirma el cálculo, su tamaño
y localización, así como la hidronefrosis o posibles complicaciones. Esto agiliza el manejo de los pacientes y acorta
el tiempo en el SUH. Como no precisa contraste intravenoso, mejora su perfil de seguridad porque evita riesgos
de toxicidad renal y posibles reacciones alérgicas. La TCSC
se considera la técnica con mayor rendimiento diagnóstico
para detectar cálculos ureterales, con sensibilidad y especificidad superiores al 95% en la mayoría de los trabajos
recientes3 . El rendimiento es mejor especialmente en las
litiasis ureterales pequeñas48,49 . Cuando no hay litiasis, permite mostrar el paso reciente de un cálculo o bien plantear
diagnósticos alternativos, como enfermedad vascular aguda,
tumores renales o apendicitis, para lo que, con frecuencia, es preciso administrar contraste intravenoso. Por otra
parte, en los casos en los que está indicado un procedimiento endourológico, las guías clínicas recomiendan el uso
de la TC multidetector con contraste intravenoso para disponer del mapa de la vía excretora. Finalmente, de cara
al seguimiento, es importante constatar en el informe no
solo el tamaño y la localización de la litiasis, sino también si
son visibles en el topograma, lo que permitirá realizar con
radiografía el seguimiento ulterior50 . Para tratar con litotricia es necesario informar de la distancia de la litiasis a la
piel.
Dosis de radiación
Tanto la UIV como la radiografía del abdomen o la TCSC
conllevan una exposición a la radiación ionizante. El efecto
acumulativo de las dosis de radiación junto con el dato epidemiológico de que la mitad de los pacientes con litiasis
presentarán un episodio de recurrencia en los siguientes 10
años, hace previsible una dosis acumulada significativa de
radiación si esta es la técnica usada para diagnosticar y controlar a estos pacientes6 . La dosis efectiva de una radiografía
simple de abdomen oscila entre 0,5 y 1 mSv, mientras que la
de la UIV va de 1,3 a 3,5 o más mSv, dependiendo del número
de radiografías obtenidas. La dosis de la TCSC es superior, en
torno a 4,5-5 mSv, pero en equipos antiguos, especialmente
si se precisa un índice de ruido bajo, llegan a rebasarse los
10 mSv. Se han desarrollado protocolos de TCSC de baja dosis
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Manejo diagnóstico del cólico renal
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Figura 1 Paciente con cólico renal izquierdo. a)-c) Ecografía. Litiasis calicilares a) y c) y litiasis ureteral obstructiva proximal
b). d) Tomografía computarizada (TC) sin contraste para valorar el tratamiento que no muestra litiasis renales ni ureterales pero
sí signos indirectos de cólico renal. e) y f) Tras la resolución del cuadro mediante ureterorenoscopia con extracción del cálculo
ureteral y colocación de un catéter pig-tail se realiza un estudio TC con contraste en fase excretora que muestra el defecto calicial
inferior (flechas) correspondiente a la litiasis de la imagen c).
Figura 2 Ecografía en paciente con cólico renal derecho. a) Riñón derecho con mínima ectasia de algunos cálices, casi inapreciable,
sin otros hallazgos. b) En torno al meato derecho existe dudosa litiasis ureteral sin dilatación evidente. c) Doppler color. Artefacto
de centelleo «twinkling» que ayuda a identificar la litiasis ureteral. Este artefacto se produce en interfases rugosas e irregulares
que reflejan intensamente las ondas de ultrasonido. Se trata de una alternancia rápida de varios colores que aparece justo por
detrás de una imagen hiperecogénica, dando una falsa apariencia de movimiento.
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C. Nicolau et al
para estudiar a pacientes con CN que no superan los 3 mSv.
Con ellos, la precisión diagnóstica está próxima a la de la
TCSC convencional, con sensibilidad del 97% y especificidad del 95%51 . Se recomienda emplear rutinariamente este
tipo de protocolos, con excepción de pacientes cuyo índice
de masa corporal supere los 30 kg/m2 , en quienes es recomendable emplear una técnica convencional para garantizar
una calidad de imagen adecuada2,52 . Cuando es necesario el
contraste en la TC, la dosis de radiación aumenta proporcionalmente al número de fases que se realizan.
Diagnóstico
La visualización directa del cálculo constituye el principal
signo en la TC en el CN y suele identificarse en la mayoría de los casos. Ocasionalmente, puede ser difícil verlo por
artefactos respiratorios o metálicos adyacentes a la litiasis,
porque esta sea muy pequeña o porque su composición sea
«TC-lúcida». Esta última situación ocurre con ciertas litiasis
infectivas compuestas de material proteináceo o en litiasis secundarias a algunos antirretrovirales en pacientes con
VIH53 . Cuando el cálculo se sitúa en el uréter distal, puede
ser difícil diferenciarlo de un flebolito, especialmente si no
se dispone de secciones finas. Son útiles en este caso los
signos «del halo» y «de la cola de cometa» (fig. 3). El primero hace referencia al rodete de partes blandas alrededor
de la litiasis enclavada, ocasionado por la pared ureteral
edematosa54 , y el segundo, descrito como propio de los
flebolitos, consiste en ver una estela a partir de la calcificación, lineal o curvilínea, de densidad de partes blandas,
que corresponde al vaso venoso55 . Cuando no es posible diferenciarlos, es necesario el contraste intravenoso en fase
excretora para ver el trayecto ureteral.
Como en la ecografía, existen signos indirectos que incrementan el rendimiento diagnóstico de la TC, cuya relevancia
es mayor cuando no se identifica la litiasis, por las razones
comentadas previamente o porque haya sido ya expulsada. Estos signos no suelen aparecen antes de 6 horas del
comienzo de la obstrucción, e incluyen la dilatación de la
vía excretora, el cambio de calibre ureteral, la trabeculación de la grasa perirrenal y periureteral, el edema renal, la
presencia de otras litiasis renales no obstructivas y el retraso
en la captación y excreción en el caso de haber administrado
contraste intravenoso.
Análisis de la composición litiásica
Además de identificar la litiasis, la TC aporta información
de su composición, útil para plantear el tratamiento. Las
Tabla 3
Figura 3 Tomografía computarizada axial sin contraste de un
paciente con cólico nefrítico izquierdo. Se identifican dos calcificaciones pélvicas. Una de ellas corresponde a una litiasis
ureteral distal obstructiva que muestra un círculo discontinuo (signo del halo) formado por la pared ureteral edematosa
alrededor de la litiasis. Otra calcificación de mayor tamaño y
posterior es un flebolito con el signo de la cola de cometa, que
corresponde a una estela posterior constituida por el vaso donde
se encuentra el flebolito (paralelo a la flecha).
litiasis de ácido úrico y de xantina son radiotransparentes y
no se identifican en la radiografía simple de abdomen y se
pueden detectar solo indirectamente en la UIV como defectos de repleción. Aunque se ven bien con TCSC, su densidad
es inferior al resto (tabla 3). No obstante, existe un gran
solapamiento de densidades, especialmente en las litiasis de
ácido úrico respecto al resto, que no permite identificarlas
in vivo56 .
La técnica de TC con doble energía, ya sea con una única
fuente (que alterna la energía o que realiza un doble estudio a diferentes energías) o con doble fuente (doble tubo),
permite diferenciar materiales de densidad similar por la
variación de la absorción a diferentes energías57,58 . La mayoría de las litiasis tienen densidad mayor cuando el kilovoltaje
(Kv) es menor (80-100 kV). Por el contrario, los cálculos de
ácido úrico atenúan de manera similar en ambos espectros
Composición litiásica mediante TC de doble energía (TCDE)
Litiasis
Opacidad en
radiografía simple
Densidad TC (UH)
Frecuencia
Número atómico
Índice TCDE
Apatita
Oxalato
Estruvita
Cistina
Ácido úrico
+
+
+
±
−
1200-1600
1700-2800
600-900
600-1100
200-450
20-40%
70-80%
5-15%
<1%
5-15%
15,7-15,8
12,9-13,8
12,1
10,7
6,8-7,01
1,78-1,76
1,76-1,63
1,55
1,40
0,96-1,17
UH: unidades Hounsfield; TCDE: TC doble energía.
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Manejo diagnóstico del cólico renal
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Figura 4 Tomografía computarizada sin contraste con doble energía de un paciente con síntomas de cólico nefrítico izquierdo.
a) Reconstrucción curva coronal siguiendo el trayecto ureteral. La flecha blanca muestra una litiasis ureteral obstructiva proximal.
La grasa perirrenal y periureteral está trabeculada (flecha negra). b) Imagen coronal de la aplicación para litiasis renales una vez
procesada la información de doble energía que muestra una composición mixta de la litiasis obstructiva (rojo = ácido úrico, azul = no
ácido úrico) y una composición pura de ácido úrico de la litiasis ureteral proximal no obstructiva. c) y d) La cuantificación de la
composición de la litiasis pura de ácido úrico muestra una relación de doble energía inferior a uno (0,91) y una situación en la gráfica
que corresponde a litiasis de ácido úrico (KS2). El color de esta figura solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo.
o, incluso más en los de mayor kV (fig. 4). Esta diferencia,
cuantificable mediante el índice de doble energía, permite
diferenciar las litiasis de ácido úrico del resto59 , incluso utilizando protocolos de baja dosis60---62 .
Resonancia magnética
La uro-RM, especialmente las secuencias muy potenciadas
en T2, permite detectar la dilatación de la vía excretora63,64
y diferenciar hidronefrosis fisiológica del embarazo de la
secundaria a litiasis. Aunque las litiasis pueden pasar desapercibidas, cuando la vía urinaria está dilatada suelen
identificarse como defectos de repleción con vacío de señal
(fig. 5). La RM es una buena alternativa a la TC para mujeres
embarazadas con resultado ecográfico negativo o no concluyente, pero su seguridad no está demostrada en el primer
trimestre, su empleo está discutido y solo debe indicarse
tras valorar el riesgo-beneficio. Por otra parte, la disponibilidad de equipos de RM para estudios urgentes es muy
limitada.
Manejo diagnóstico clínico-radiológico
La tendencia de los SUH es solicitar estudios de imagen
a todos los pacientes con CN. La TC es la prueba con
mejor rendimiento diagnóstico y en muchos centros se ha
convertido en la prueba inicial para valorar el primer CN.
Utilizar sistemáticamente técnicas de imagen en pacientes
con sospecha de CN y presentación clínica típica no cambia
significativamente el manejo20---22 . Su empleo debería restringirse a pacientes sin mejoría clínica tras el tratamiento,
en casos de fiebre o leucocitosis, en pacientes con un único
riñón o con insuficiencia renal, o a poblaciones de alto
riesgo9,12,1 . En caso de realizar TCSC deben utilizarse técnicas de reducción de dosis. Aunque la ecografía es inferior a
la TC para detectar litiasis, sería razonable utilizarla como
método inicial muy especialmente en los pacientes más
jóvenes donde la probabilidad de un diagnóstico alternativo
grave es inferior26,65,66 . Menor coste, mayor disponibilidad,
ausencia de radiación ionizante y el hecho de que en la
mayoría de las ocasiones el manejo terapéutico no va a
cambiar, incluso en aquellos casos donde la ecografía no
haya identificado litiasis, son otros argumentos a favor
de la ecografía24,1 . En los pacientes de mayor edad con
persistencia de los signos clínicos, especialmente si el
estudio ecográfico inicial es negativo, estaría indicada la
TC. Aunque puede comenzarse por ecografía en todos los
casos, su empleo es obligado en niños y jóvenes, así como
en mujeres en edad fértil y en embarazadas. Cuando no
sea concluyente, la TCSC permite identificar litiasis ureteral con gran precisión e investigar posibles diagnósticos
alternativos. Si la TCSC es negativa para litiasis y no existen
signos de paso reciente de un cálculo, es recomendable
administrar contraste intravenoso, una vez excluida cualquier contraindicación médica (antecedente de anafilaxia,
insuficiencia renal o deshidratación por vómitos). En mujeres embarazadas en el segundo y tercer trimestre, si existe
disponibilidad, la RM sería la técnica de imagen de segunda
elección.
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C. Nicolau et al
Figura 5 Resonancia magnética en paciente gestante de 20 semanas con cólico renal derecho. a) Reconstrucción coronal que
muestra la dilatación del uréter (flecha) hasta la pelvis. b) Secuencia axial T2 que muestra el uréter distal dilatado con imagen de
vacío de señal intraureteral yuxtavesical correspondiente a la litiasis (flecha).
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Autoría
Responsable de la integridad del estudio: CN.
Concepción del estudio: CN.
Diseño del estudio: CN, JMA.
Obtención de los datos: no procede.
Análisis e interpretación de los datos: no procede.
Tratamiento estadístico: no procede.
Búsqueda bibliográfica: CN, RS, JMA.
Redacción del trabajo: CN, RS, JMA.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: CN, RS, JMA.
10. Aprobación de la versión final: CN, RS, JMA.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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