Monitorización de la relajación muscular

¿Evita las complicaciones postoperatorias la monitorización de
la relajación muscular?
Dra. Idoris Cordero Escobar
Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación.
Profesora e Investigadora Titular. Doctora en Ciencias
Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana,
Introducción: La monitorización de la función neuromuscular (MFNM) es de gran
importancia en la práctica anestesiológica, pues resulta interesante y a veces
necesario conocer qué grado de relajación y en qué momento de ella se
encuentran nuestros pacientes 1. Este hecho resulta aplicable, no sólo en el uso
cotidiano de estos fármacos, sino en situaciones especiales en los que la
respuesta a los relajantes musculares esté impredeciblemente alterada por
enfermedades asociadas o por el uso de determinadas drogas.
Objetivo: Hacer una puesta al día sobre la monitorización neuromuscular y si
constituye una opción para evitar las complicaciones postanestésicas.
Desarrollo: El mejor método de MFNM, es la estimulación de un nervio motor
periférico accesible y la valoración de la respuesta del músculo por él inervado 2-6.
Es conveniente emplearla en todo tipo de paciente e intervención quirúrgica
propuesta:
•
Cuando utilizamos relajantes musculares en intervenciones cortas porque el
riesgo de curarización residual es mayor, especialmente cuando los
relajantes utilizados son de vida media o larga, en las de mediana duración
para evitar problemas durante el final de la operación como pueden ser
pacientes poco relajados o pacientes con curarización residual.
•
En las intervenciones de larga duración porque hay que repetir dosis de
mantenimiento de relajantes musculares en el momento preciso y así evitar
la recuperación durante el intraoperatorio.
•
Para decidir, si es necesario el uso de infusiones continuas o si se debe
utilizar su reversión.
Existen diferentes equipos para medir la función neuromuscular (FNM). Los
pioneros fueron los dinamómetros, que medían fuerza de contracción muscular.
Mas tarde, se utilizaron equipos cuya respuesta al estímulo eléctrico eran visuales;
pero
son
subjetivas.
Después
se
emplearon
los
mecanomiógrafos.
Posteriormente, los equipos que recogían potenciales de acción (electromiógrafo).
Después el acelerómetro, que mide aceleración. Basa sus principios en la
Segunda de Newton o Ley de la Dinámica
1-3
. Para medirla se ha empleado un
dispositivo piezo-eléctrico de cerámica que se fija con bandas adhesivas al pulgar. El
desplazamiento del mismo, crea una señal eléctrica proporcional a la aceleración. La
exposición de este electrodo a una fuerza, genera un voltaje eléctrico proporcional
a la aceleración del pulgar en respuesta a la estimulación nerviosa analizada y
ejecutada por un sistema que permite sea almacenada y reproducida a través de
una interfase en un computador personal IBM compatible, previamente
programado con un software lector de tarjeta. Todas estas
variables de
monitorización se realizan con un estímulo supramáximo, que consiste en un
estímulo eléctrico aplicado a un nervio periférico cuya intensidad está ligeramente
por encima de la necesaria (20-25 %) para alcanzar una máxima respuesta. Su
determinación sirve como referencia a todos los estímulos subsiguientes ya que
todos los resultados serán expresados como un porcentaje de esta respuesta.
Hay diferentes patrones de estimulación empleados y expondremos los de uso
mas frecuente:
Estimulo único: Consiste en un estímulo que se aplica en forma de un estimulo
supramáximo simple a un nervio periférico a una frecuencia que oscila de 1 a 0,1
Hz. Se puede repetir a intervalos superiores entre 10 y 12 seg, con impulsos
regulares de intensidad supramáxima de + 50 a + 60 m/ por impulso y 0,2 seg,
de duración.
Estimulación titánica: No es más que el empleo de estímulos tetánicos. Se
realiza con series de pulsos bifásicos a frecuencias de 50-100 Hz, durante 5 seg,
esto es 50 estímulos/seg. o de 100 Hz, con 100 estímulos/seg.
Tren de cuatro (TOF): Es una serie de estímulos supramáximos a frecuencias de
2 Hz/seg. Cada uno se repite con frecuencias entre 10 o 12 seg. La estimulación
con
TOF
ofrece
las
siguientes
ventajas:
La
posibilidad
de
estimar
cuantitativamente el grado de bloqueo neuromuscular (BNM). Se puede
determinar su profundidad. Cuando el BNM está establecido, la abolición de la
cuarta respuesta del TOF es equivalente a un BNM de 75 %, la presencia de dos
respuestas equivale a 80 %, mientras que una sola respuesta equivale a 90 %. La
capacidad de utilizar el coeficiente T4/T1, que es el valor de la cuarta respuesta
entre la primera del mismo tren de cuatro proporciona: Un método adecuado de
expresar la funcionabilidad de la transmisión neuromuscular (TNM). La posibilidad
de medir la idoneidad del recobro del BNM, con un cociente superior a 60 % en la
cual los pacientes son capaces de sostener la cabeza durante 6 seg. y cuando es
superior a 75 % se correlacionan con signos clínicos de adecuada recuperación
6,-
9
.
Contaje de respuestas post-tetánico (PTC): Es la respuesta muscular evocada
por un estímulo eléctrico posterior a una estimulación sostenida de 50 Hz. Es
mayorque la que produciría el mismo estímulo aislado. Esta respuesta se conoce
con el nombre de facilitación post-tetánica, en la cual al producir un estímulo
tetánico se obtendrán 14 o 16 respuestas post-tetánicas.
El conteo de estas
respuestas y su intensidad nos da una idea del efecto residual ante el cual
estamos presentes.
El empleo de la monitorización desde el comienzo de la anestesia, especialmente
cuando se hacen registros gráficos,
continua,
que
evita
los
tiene
la
ventaja
de
la
visualización
riesgos de las variaciones individuales y las
interacciones farmacológicas y facilita la adecuada reversión. Debe tenerse en
cuenta que el nivel de calibración control desciende durante la anestesia, sin que
en muchos casos se pueda recuperar al 100 % del valor obtenido durante la
vigilia, hecho este atribuible a la influencia que sobre la respuesta de FNM normal,
pueden tener otras drogas de acción central, administradas durante el proceder
anestésico1.
La monitorización de las variables de respuesta obtenidas durante el período
intraoperatorio, es indispensable para conocer que grado de relajación y en que
momento de la misma se encuentran nuestros pacientes, así como para analizar
de forma objetiva los resultados del uso de estos fármacos una vez que
conocemos el grado de relajación existente
1, 3, 7
. Se evaluarán las siguientes
variables:
•
Tiempo de instauración del bloqueo máximo (IBM): Es el tiempo que transcurre
entre la inyección del relajante muscular y la abolición de las sacudidas (twitch)
hasta un 10% o menos. Su valor es determinado en segundos.
•
Tiempo de eficacia clínica (TEC): Abarca el tiempo desde la inyección del
medicamento y la recuperación del 25 % de la altura control del "twitch" y se
expresa en minutos.
•
Índice de recuperación (IR 25-75): Es el tiempo requerido para que la altura del
twitch asciende del 25 % al 75 %. Su unidad de medida es en minutos.
•
Tiempo de duración total (TDT): Tiempo transcurrido desde la inyección de la
droga y la recuperación del 90 % de la altura del twitch inicial, sin administrar
nuevas dosis. Su valor se expresa en minutos.
•
Dosis de mantenimiento
(DM 25-25): Es el número de dosis administrada
cuando el estímulo inicial se recuperó hasta el 25 %.
Conclusiones: Son muchas las ventajas de la MFNM, sobretodo para determinar
las dosis de intubación, mantenimiento, el momento de la descurarización y
sobretodo el de la extubación, sin riesgos de recurarización parcial y con evidentes
ventajas de morbilidad y mortalidad por esta causa.
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