Hipertensión Arterial

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. SERVICE D’ URGENCE. HÔPITAL DE
CARREFOUR.
PORT-AU-PRINCE. HAITI. ESTUDIO MULTIFACTORIAL.
DR. JULIO ALBERTO PÉREZ DOMINGUEZ.
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL UNIVERSITARIO “CARLOS
MANUEL DE CÉSPEDES”.
BAYAMO, MN. GRANMA. CUBA.
Correo electronico: [email protected]
2
RESUMEN
INTRODUCCION: En los países del tercer mundo, al flagelo del subdesarrollo, se le
añade la alta prevalencia de la HTA y la mortalidad por enfermedades cardíacas, solo
son superadas por las enfermedades infecto-contagiosas y los conflictos armados. La
asimilación de patrones y estilos de vida de occidente, hábitos higiénico-dietéticos
deficientes, el stress causado por el alto costo de la vida y el deterioro siempre
creciente de los niveles de salud; condicionan, desarrollan y perpetúan la HTA en estos
países.OBJETIVOS: Estimar las características clínicas-evolutivas desde el punto de
vista multifactorial. METODO:
Estudiamos
prospectivamente
331
pacientes
admitidos por urgencia/ emergencia hipertensiva en el servicio de urgencias entre 09 de
febrero al 15 de septiembre de 2000. Evaluamos variables tales como, frecuencia según
sexo y edad, clasificación, formas de presentación, alteraciones electrocardiográficas,
complicaciones, factores de riesgo y efectividad terapéutica. RESULTADOS: HTA
representó el 39 % de las urgencias; la edad media fue 52.5 años sin diferencias de
géneros; HTA moderada a severa 66,7%; HTA maligna 12.7% y HTA sistólica aislada
12%. La hipertrofia ventricular izquierda estuvo asociada a HTA moderada (38,1%). Los
ACV y la cardiopatía hipertensiva fueron las principales complicaciones. La combinación
de Captopril+amlodipino+HCT resultó muy efectiva para controlar PA. (p>0,05).
DISCUSIÓN: La HTA ligera se asoció significativamente a ambos sexos (p<0.001). El
57.3% debutó con alguna emergencia hipertensiva. HTA moderada predominó en
pacientes de + 50 años y la maligna entre 30 a 49 años (p=0.000), en ambos casos,
estuvo relacionada de forma significativa a HVI (p<0.01). La presencia de factores de
riesgo, no determinó la gravedad de la HTA (p>0.05). Los bloqueadores del calcio,
combinados con un betabloqueador o IECA más HCT, resultan efectivos en pacientes
hipertensos de raza negra y con evidencias de lesiones tempranas en órganos dianas.
CONCLUSIONES: La alta incidencia de complicaciones precoces, especialmente ACV
y cardiopatía hipertensiva, evidencian que no ha existido una correcta prevención ni
control de la HTA.
INTRODUCCION
La Hipertensión Arterial (HTA) es la condición médica más común encontrada en la
practica [¹]. En EE.UU [2] se reporta una incidencia del 30 % y 500 000 defunciones por
enfermedades cardiovasculares cada año, en España 22 % [3] y 150 000 fallecidos, en
Cuba [4], la HTA incide en mas del 30 % de la población urbana y en el 15% de la rural;
según Caballero [5], la emergencia hipertensiva representa el 30% de todas las
emergencias clínicas.
En los países del tercer mundo, al flagelo del subdesarrollo, se le añade la alta
prevalencia de la HTA; la mortalidad por enfermedades cardiacas, solo son superadas
por las enfermedades infecto-contagiosas y los conflictos armados. Las actuales
condiciones que les impone el mundo moderno, la asimilación de patrones y estilos de
vida de occidente, hábitos higiénico-dietéticos deficientes, el stress causado por el alto
costo de la vida y el deterioro siempre creciente de los niveles de salud; condicionan,
desarrollan y perpetúan la HTA [6,7].
3
Las estrategias poblacionales para reducir la HTA y su influencia en la morbilidad y en
la mortalidad por enfermedades cardiovasculares resultan muy costosas, por lo que se
hace necesario encaminar nuestros esfuerzos en la prevención y el control de los
factores de riesgo que desempeñan un papel fundamental en la génesis de estas
patologías. [8,9].
Durante los años 1999 y 2000, préstamos colaboración médica internacionalista dentro
del programa integral de salud (PIS) del gobierno de la Republica de Cuba para el
pueblo Haitiano y en el marco de la colaboración Sur-Sur. Allí, donde las condiciones
socio-económicas son nada plausibles, la prevalencia de HTA se desconoce y en el
momento de proyectar esta investigación, no encontramos estudios previos ni
poblacionales ni en muestras especificas por lo que el propósito de esta investigación
es caracterizar el comportamiento clínico-evolutivo, para establecer una base general
de referencia que nos permita realizar estudios más amplios de intervención.
OBJETIVO
 Estimar las características clínico-evolutivas de los pacientes con urgencia /
emergencia hipertensiva.
METODO
Estudiamos prospectivamente 331 pacientes admitidos por urgencia / emergencia
hipertensiva en la unidad de emergencias del Service d’ Urgence, Hôpital de Carrefour,
Port-au-Prince. Haití, durante el período comprendido entre 09 de febrero hasta el 15 de
septiembre de 2000.
Criterios de inclusión
 Urgencia hipertensiva: Pacientes con elevación aguda, brusca y acentuada de la
presión arterial (PA) por encima de los valores consideradas normales
acompañados fundamentalmente de cefalea, náuseas, vómitos, visión borrosa y
palpitaciones y sin lesión aguda sobre órgano diana.
 Emergencia hipertensiva: Episodio agudo y grave de HTA acompañado de una
de las siguientes patologías: [encefalopatía hipertensiva, accidentes
cerebrovasculares (ACV), disfunción ventricular izquierda aguda (Edema agudo
del pulmón o Pseudo asma cardiaca), Aneurisma Disecante de la Aorta,
Insuficiencia Renal aguda, Síndrome coronario agudo( IMA o angina de pecho
inestable)].
Criterios de exclusión.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Para determinar los datos de nuestra investigación:
4
Hallamos la frecuencia de pacientes con HTA del total de pacientes
atendidos.
Relacionamos las variables sexo y
edades, organizados en grupos
decenales de 5 clases (30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79).
Clasificamos la HTA según criterios del 6to Reporte del Comité Nacional Conjunto para
la Prevención, Detención, Evaluación y el Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC
6) de 1997.
Clasificación
TA sistólica
TA diastólica
Ligera
140-159
ó
90-99
mmhg.
moderada
160-179
ó
100-109
mmhg.
Severa
180-200
ó
110-119
mmhg.
* Solo encontramos 8 pacientes con HTA por encima de 200 / 120 mmhg. Por lo
que decidimos incluirlos en el grupo de HTA severa.
Analizamos el comportamiento de los factores, considerados, de riesgos para la
enfermedad cardiovascular.
1. Sexo: Hombres > 55 años y mujeres > de 65 años.
2. Niveles de PAS y PAD: HTA estadio II –III.
3. Habito de fumar
4. Obesidad: Circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y mujeres > 88 cm.
También incluyó el índice de masa corporal (IMC = peso KG/ talla M 2) sobrepeso
= hasta 25,9 y obesidad > 30.
5. Antecedentes de enfermedad cardiovascular antes de los 50 años
 Cardiopatía hipertensiva (ICC o cardiopatía isquemica)
 Accidentes Cerebros vasculares (ACV).
6. Lesiones prematuras en órganos dianas:
 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
 Creatinina > 1,3 mg/dl o evidencia ultrasonografica de IRC.
 Retinopatía hipertensiva grado III y IV.
7. Diabetes Mellitus.
8. Hiperliproteinemia.
Para la HTA Maligna o Acelerada tuvimos en cuenta las evidencias clínicas,
humorales y/o imagenológicas de lesión en órganos dianas independientemente de las
cifras de TA tales como: [Retinopatía Hipertensiva grado III o IV, Insuficiencia Renal
5
Crónica, Cardiopatía Hipertensiva (ICC, Cardiopatía isquémica),
Hipertensiva, HVI prematura, Aneurisma Disecante de la Aorta, ACV.
Encefalopatía
Para HVI tuvimos en cuenta los siguientes criterios:
 Índice de Sokolov (S en V1 + R en V5 o V6) ≥ 35 mm.
 Índice de Cornell (R en AVL + S V3) mujeres ≥ 20 mm y hombres ≥ 28
mm.
 Índice de White-Bock (R en D1 + S en D3)-(R en D3 + S en D1) ≥ 30 mm.
Al evaluar la efectividad de la terapéutica hipotensora aplicada, promediamos la presión
arterial media (PAM) = PAS + 2 (PAD)/3 de nuestros pacientes tomando como
referencia la lectura de la misma al momento de comenzar el tratamiento así como dos
mediciones en consulta durante tres meses.
Medicamentos
Dosis
Enalapril Maleate + HCT
Captopril + Amlodipino +
HCT
Ramipril + HCT
Nifedipino + Atenolol +
HCT
20 mg/12,5 mg
Nº de
pacientes
66
50 mg /10 mg/12,5 mg
103
2,5 mg/12,5 mg
55
30 mg/ 50 mg/ 12,5 mg
107
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Nuestra investigación estuvo encaminada a caracterizar los riesgos de enfermedades
cardiovasculares, así como los objetivos concretos del tratamiento hipotensor.
Estudiamos 331 pacientes admitidos por urgencia o emergencia hipertensiva
encontrando las siguientes características clínico- epidemiológicas:
CUADRO 1. HTA. CARACTERÍSTICAS CLINICAS. SERVICE D’ URGENCE. 2000.
CARACTERÍSTICAS
Frecuencia de HTA
Edad media
Raza
Predominio del sexo
Frecuencia por edad
< de 60 años
> de 60 años
Niveles de PAS y PAD
Forma de presentación
Etiología de HTA
HVI
RESULTADOS
39% de las urgencias clínicas.
52,5 años
IC: 1,4
100% negra
Varones
51,4%
varones > 55 años:
54,1%
mujeres> 65 años:
30,4%
Predominio en varones: 54,8%
Predominio en mujeres: 59,0%
HTA moderada-severa: 66,7%
HTA maligna:
12,7%
HTA sistólica aislada:
12%
HTA sisto-diastólica:
88%
Emergencia hipertensiva: 57,3%
100% idiopática
38,1%
6
Los hallazgos fundamentales en cuanto a frecuencia, se corresponden con las
expectativas de vida de los haitianos, según cifras de la OPS, no rebasan los 55 años.
La edad media fue 52.5 años No encontramos diferencias de géneros en nuestra
investigación. El predominio del sexo masculino en pacientes menores de 60 años se
corresponden con el comportamiento universal de la HTA y de las enfermedades
cardiovasculares; antes de esa edad, se ha señalado que la acción detergente y
protectora de los estrógenos juegan un papel determinante en la profilaxis de la
ateroesclerosis y en la génesis de las enfermedades cardiovasculares, después de esa
edad, el comportamiento es similar, incluso superior en el sexo femenino. [10].
El 66,8% presentó HTA moderada a severa, lo cual no fue significativo desde el punto
de vista estadístico, sin embargo, al hacer el análisis estratificado, solo la HTA ligera
estuvo asociada significativamente a ambos sexos (X2 14.2; GDL = 3; p=0.002). Cuadro 2.
Gráfico 1.
Distribucion de pacientes hipertensos en Carrefour.
HAITI.
pacientes
60
50
40
30
20
10
0
30-39
masculinos
femeninos
40-49
50-59
60 y mas
edades
Edad media 52.5 años (I.C. 95 % 1.4; t de Student -1.68; GDL = 329; P=0.09).
Apreciamos una asociación muy estrecha entre la clasificación de la HTA y la edad; la
HTA severa se relacionó directamente con los pacientes de más de 50 años, mientras
que la HTA acelera o maligna estuvo asociada significativamente a los grupos entre 30
y 49 años de edad. (P=0.000000).Cuadro 3.
7
Cuadro 2.HTA. Clasificación según sexo. Service d’ Urgence. 2000.
CLASIFICACION FEMENINO MASCULINO T O T A L
Nº
%
Nº
%
Nº
%
LIGERA
33
10
35
10.6
68 20.5
MODERADA
90 27.2
74
22.4 164 49.5
SEVERA
21
6.3
36
10.9
57 17.3
ACELERADA
17
5.1
25
7.6
42 12.7
TOTAL
161 48.6 170 51.4 331 100.0
X2 6.85; GDL = 3; p=0.08
La incidencia de HTA sistólica aislada se puede considerar elevada para la muestra
estudiada, quedaría pendiente en estudios de intervención, analizar la verdadera
influencia de la misma, en la alta incidencia de complicaciones agudas. Estudios
epidemiológicos como el de Framingham Heart Study [11], el Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT) [12] y otros [13,14], demostraron la importancia de la presión
arterial sistólica (PAS) en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Las evidencias
recogidas demuestran que la PAS es un potente predictor de mortalidad por
enfermedad coronaria y de accidentes cerebrovasculares.
CUADRO 3. HTA. CLASIFICACIÓN SEGÚN GRUPOS DE EDADES. SERVICE D’
URGENCE. 2000.
CLASIFICACION 30-39 40-49 50-59 60 y +
total
LIGERA
17
21
15
15
68
MODERADA
22
39
54
49
164
SEVERA
1
15
23
18
57
ACELERADA
14
19
8
1
42
TOTAL
54
94
100
83
331
2
X = 41.43
GDL = 9
p=0.000000
La ausencia o presencia de factores de riesgo no determinó la gravedad de la HTA (X2
0,88; GDL = 6; p=0,8305); no encontramos ningún factor de riesgo asociado a sexo en
el estudio (p=0,81).cuadro 4.
8
CUADRO 4. HTA. FACTORES DE RIESGO POR SEXO. SERVICE D’ URGENCE.
2000.
TOTA
FACTORES DE
FEMENINO MASCULINO L
RIESGO
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Diabetes Mellitus
8
2.4
16
4.8
24
7.3
Habito de fumar
21
6.3
19
5.7
40 12.2
Herencia
6
1.8
8
2.4
14
4.2
Obesidad
10
3
12
3.6
22
6.6
Hipercolesterolemia 7
2.1
5
1.5
12
3.6
Stress
30
9.1
31
9.4
61 18.4
Otros
48 14.5
44
13.3
92 27.8
Sin factor de riesgo 31
9.4
35
10.6
66 19.9
TOTAL
161 48.6 170
51.4 331 100.0
X2 3,76; GDL = 6; p=0,81
Las alteraciones electrocardiográficas estuvieron asociadas significativamente a la edad
(p=0,001). Nos llamó poderosamente la atención que al menos el 38,1% de nuestros
pacientes tenían evidencias de HVI, sin embargo, estas anomalías aparecieron por
igual en ambos sexos y no estuvieron asociadas a la presencia o ausencia de factores
de riesgo. El 87% de los pacientes con HTA moderada mostraron algún grado de
alteración electrocardiográfica. (X2 537; GDL = 6; p=0,50). Cuadro 5.
CUADRO 5. HTA. CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS SEGÚN Y
SEXO. SERVICE D’ URGENCE. 2000
DIAGNOSTICO
ELECTROCARDIOGRAFICO
NORMAL
ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
OTRAS ARRITMIAS
HVI LIGERA
HVI MODERADA A SEVERA
OTRAS ALT. ECG
SIGNOS DE ISQUEMIA
TOTAL
Femenino Masculino
%
%
7.8
8.8
Total
%
16.6
0.9
1.2
2.1
1.2
11.8
6.6
8.2
12.1
48.6
0.3
13.3
6.3
10.6
10.9
51.4
1.5
25.1
13.0
18.7
23.0
100.0
Encontramos una correlación significativa entre el tipo de HTA y las alteraciones
electrocardiográficas; ejem; HTA moderada y la presencia de hipertrofia ventricular
izquierda. (X2 29,96; GDL = 18; p=0,04).
En el 57,3% de los pacientes, la forma de presentación fue emergencia hipertensiva,
(Cuadro 6)
; comprobamos que la gran mayoría de estos pacientes no recibían ningún
tratamiento hipotensor y en el peor de los casos, nunca habían asistido a una consulta
9
médica para pesquizaje de HTA. Este hecho le atribuye carácter de verdadera epidemia
debido a la alta prevalencia de HTA grave.
CUADRO 6. EMERGENCIA HIPERTENSIVA. SERVICE D’ URGENCE. 2000.
EMERGENCIA HTA
nº
ACV
ICC
SCA
Encefalopatía HTA aguda
Disfunción Ventricular Izq.
Arritmias
Supraventriculares
Insuf. Renal Aguda
Aneurisma Disecante de la
Aorta
79
39
20
19
14
%
n = 331
23.8
11.7
6.0
5.7
4.2
13
3.9
3
0.9
2
0.6
En 36,2% de los pacientes presentaba al menos una complicación lo que explica el mal
control de la HTA; el deterioro de la calidad de vida y la precaria situación económica
han propiciado que no existan posibilidades de hacer seguimiento y control adecuado.
El hecho de no tener acceso a programas de prevención ni a terapéuticas hipotensoras
regularmente, los han convertido en muy vulnerables a lesiones precoces en los
órganos diana. [15] En la muestra estudiada, los accidentes cerebrovasculares y
cardiopatía hipertensiva fueron las complicaciones mas frecuentes. Cuadro 7.
CUADRO 7. HTA. COMPLICACIONES. SERVICE D’ URGENCE. . 2000.
%
n = 331
ACV
79
23.8
Cardiopatía Hipertensiva
73
22
IRC
25
7.5
Retinopatía Hipertensiva
33
9.9
Enferm. Vasculares periféricas
17
5.1
* Varios pacientes presentaron más de una complicación.
COMPLICACIONES
Nº
La OPS [16] realizó un perfil de la mortalidad en Haití en el año 2000 encontrando que
los ACV constituyen la principal causa de muerte en los grupos de 45 a 64 años de
edad y las complicaciones resultantes de la HTA, ocupan la 5ta causa de muerte de
forma global.
En cuanto a la evaluación de la terapéutica hipotensora, debemos decir que en nuestra
serie, desestimamos la monoterapia por considerar que el 66% nuestros pacientes se
clasificaban como moderado, alto y muy alto riesgo dentro de la estratificación de
riesgo para enfermedad cardiovascular; por tanto, consideramos que no seria efectiva la
10
monoterapia. La terapia combinada estuvo justificada en primer lugar porque en el
mayor porcentaje de pacientes se trató de HTA modera a severa; encontramos
asociada Diabetes Mellitus y otros factores de riesgo cardiovasculares y en ellos
comprobamos lesiones precoces en órganos dianas. La Organización Mundial de la
Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión (WHO/ISH) [17] en actualización
conjunta de las guías sobre HTA, recomiendas desestimar la monoterapia por ser
inadecuada e inefectiva en la mayoría de los pacientes y por carecer de efectos
protector sobre estos órganos.
Aclaramos que este no es un estudio aleatorio ni randomizado, pero indirectamente
evaluamos la efectividad terapéutica Todas las alternativas terapéuticas fueron
acertadas pero al hacer un análisis individual, nos percatamos que la combinación de
CAH resultó ser la mas efectiva para lograr la disminución de la TA (25.1%), lo cual no
fue estadísticamente significativo, p>0.05. [Cuadro 8].
CUADRO 8. HTA. EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA. SERVICE D’ URGENCE. 2000.
PAM
CA H
NAH
EH **
RH ***
(mmhg)
**
****
PAM previa 126.3 133.3 113.3
130
PAM después 110
110
103.3
106.6
Reducción
16.3
23.3
10
23.4
(mmhg)
% de
13.0
25.1
8.9
18.0
reducción
P >0.05
Leyenda: * enalapril maleate + HCT.
** captopril + amlodipino + HCT.
*** ramipril + HCT.
**** nifedipino + atenolol + HCT.
Media
125.7
107.4
18.2
14.6
Los anticálcicos tienen sobrada eficacia para reducir niveles de HTA en individuos de
raza negra cuando se combinan con un diurético, un betabloqueador o un inhibidor de
la enzima conversaza (IECA). [18]
Recientemente, Bisognano y col [19], comprobaron en un interesante estudio, que los
bloqueantes de los canales del calcio pueden ser preferidos por encima de IECA o
bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARBS), cuando se usan en
combinación con betabloqueadores o un diurético.
CONCLUSIONES
La elevada morbilidad de HTA representa un serio problema de salud; predominando
HTA moderada a severa y concomitando con HVI y otros elementos clínicos de lesión
en órganos dianas. La alta frecuencia de ACV y cardiopatía hipertensiva, evidencian
que no ha existido una correcta prevención ni control de la HTA.
11
Proponemos realizar estudios epidemiológicos amplios y de intervención sobre HTA y
enfermedades cardiovasculares, desde la comunidad hasta los hospitales regionales y
departamentales para evaluar el problema en toda su magnitud y así poder planificar
acciones y proyectos concretos de salud en materia de prevención y tratamiento.
Sugerimos asesorar a los trabajadores comunitarios, lideres juveniles, políticos y
religiosos, en labores de promoción de salud, en las características de la enfermedad,
sus consecuencias y las formas de prevenirlas actuado sobre los factores de riesgo,
modificando patrones y estilos de vida; así como adoptando un régimen higiénicosanitario saludable.
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