Tumor de Wilms y recaída

Caso clínico 1
• Paciente: AA
• Número de registro: 04- 027- 01
• Fecha de nacimiento: 15 de Abril de 1998
Tumor de Wilms y recaída
Dra. Mercedes Arguello
Unidad Nacional de Oncología Pediatrica
Guatemala, Julio 2004
Referido UNOP Abril 2000
Revisión de patologia:
Tumor de Wilms con histología favorable con predominio de
componente epitelial con infiltración de cápsula renal.
Radiografia de Torax y TAC Abdomial post quirúrgica: sin evidencia
de enfermedad.
Diagnóstico: Tumor de Wilms estadio II histología favorable.
Tratamiento:
Quimioterapia: Regimen 4001
18 semanas Vincristina y Actinomicina D
Inicio: 13/04/2000 Finalizó:17/08/2000
Historia:
Paciente masculino de 12 años, con antecedente de hematuria
en Octubre 1999, que mejora con tratamiento no especificado,
4 meses despues aqueja dolor abdominal, perdida de peso y
masa palpable en fosa iliaca derecha por lo que se le indica TAC
encontrando tumoracion renal derecha.
En Marzo 2000 se realiza cirugía (fuera de UNOP) Nefrectomía
derecha, tumoración 8.8 x4.5 cm, sin invasión a otros sitios.
Seguimiento:
Finalizo tratamiento en agosto del 2000. Controles mensuales en
Consulta externa, control de imagenes: Rdx de Tórax cada tres
meses, TAC de abdomen cada 6 meses sin evidencia de
enfermedad.
TAC Abril 2002: Hígado aumentado de tamaño, area hipodensa
bien delimitada 14x12x18 cm. En el lóbulo derecho con areas
necroticas en su interior. Lesion de menor tamaño en el lóbulo
anterior derecho.
Masa de tejidos blandos en fosa iliaca derecho e hipogastrio que
desplaza asas intestinales y comprime parte superior de la
vejiga.
Biopsia:15/04/2002.
Revision de Caso:
Reporte de patologia: tumoración hepática constituída por
abundantes glándulas de luz bien definidas y epitelio de aspecto
inmaduro rodeado por celulas de aspecto indiferenciado
(blastematoso), hay áreas de pleomorfismo y abundantes mitosis,
algunas de ellas atipicas (20%).
Masa abdominal con iguales características.
Diagnóstico:
Metastasis hepática de tumor de Wilms recidiva local histología
desfavorable.
Tratamiento:
Se administraron 2 ciclos de ICE con pobre respuesta.
(29/04/02 – 27/05/02).
Probablemente el material original tendría áreas anaplásicas,
aunque la recaida fue tardría en relación a lo esperado.Otra
posibilidad: progresión a un tumor anaplásico
Datos positivos:
- Recaída 2 años del diagnóstico
- No recibió anteriormente: Doxorubicina ni Radioterapia.
Datos Negativos :
- Histología desfavorable.
- Dos sitios involucrados: Sitio primario e Higado.
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Tratamiento:
Quimioterapia
Vincristina,Adriamicina,Ciclofosfamida.
Despues de 2 Ciclos, reducción del tumor 39%.
Reporte de patología:
Tumoración de 9,5 cm de diametro, predominio epitelial histología
favorable borde quirúrgicos libres de enfermedad.
Agosto del 2002: se agrega Topotecan un ciclo.
Quimioterapia:
Ciclos de Topotecan (2) intercalados con Vincristina,
Adriamicina y Ciclofosfamida.
Complicaciones:
- Neutropenia febril
Cirugía :
Hepatectomía derecha, reseción de masa tumoral , pelvis libre de
enfermedad.
Caso clinico 2
• Paciente: L.R.Ch
• Numero de registro: 04-777-02
• Fecha de nacimiento: 28 de Abril de 1997
Historia:
Paciente femeniana de 5 años, con historia de distensión y dolor
abdominal, disminución del apetito y estreñimiento. Se envió TAC
encontrando tumoración renal izquierda.
Cirugía (15/04/2002 fuera de UNOP)
Nefrectomia izquierda
Radioterapia: recibió en región abdominal un total de 1000
cGy,incluyendo hígado, en lecho renal y hemipelvis 2000 cGys .
Inició:17/02/2003 Finalizó: 10/03/2003
Seguimiento:
Concluyó tratamiento en Marzo 2003, con controles clínicos y de
imágenes sin evidencia de enfermedad.
Abril 2002: referida a UNOP
Radiografía de Tórax y TAC abdominal post quirúrgica: no
evidencia de enfermedad.
Revision de Patologia: Masa renal izquierda 37 x 22 cm. Tumor de
Wilms con anaplasia focal, cápsula renal infiltrada.
Tratamiento:
Quimioterapia: Regimen 4002
24 semanas Vincristina, Actinomicina D y Doxorubicina
Inicio: 24/04/2002
Finalizó:8/10/2002
Radioterapia: Se administra 1000 cGy a fosa renal izquierda
Inicio: 27/05/2002 Finalizó: 31/05/2002
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Seguimiento:
Finalizó tratamiento en Octubre 2002, controles mensuales
en consulta externa con radiografía de torax cada 3 meses y TAC
abdominal cada 6 meses, sin evidencia de enfermedad.
Noviembre 2003: hipoventilación basal derecha.
Rdx Tórax: aumento de densidad de tórax derecho, se visualiza
masa sólida, derrame pleural.
TAC: Elevacion de hemidiafragma derecho, asociado a
engrosamiento y derrame pleural, masa ocupativa en el lóbulo
inferior que provoca desplazamiento de estructuras
mediastinales y silueta cardiaca.
Cirugía (13/11/2003)
Toracotomía derecha:
- Lóbulo medio e inferior con masa tumoral en un 80%
- Lóbulo superior pequeñas metástasis perifericas
- Diafragma con siembras
- Líquido pleural 200ml hemorrágico
Reporte Patología:
Neoplasia metastásica constituída predominantemente por
componente blastematoso con presencia de abundantes celulas
anaplásicas con formación de pseudorocetas.
Diagnóstico: Metástasis de Tumor de Wilms en pulmón derecho
Tratamiento:
Quimioterapia 6 ciclos de ICE
Inicio: 24/11/2003
Finalizó: 17/05/2003
Complicaciones:
- Neutropenia febril
- Ecefalopatía por Ifosfamida
- Deterioro función renal
Control TAC: (23/06/2004)
Tórax: lesión probablemente cicatrizales a nivel de base pulmonar
derecha, no imagenes nodulares, ni masas.
Abdomen: ausencia quirúrgica de riñón izquierdo, hipertrofia
compensatoria de riñón derecho.
Evaluación de caso:
Con datos de buen pronóstico: recaída despues de una año de
estar fuera de tratamiento y buena respuesta a ICE. Se decide
suspender quimioterapia e iniciar radioterapia pulmonar bilateral.
Radioterapia:
Radioterapia Torax pulmón total DT:1200 cGy.
Inicio:6/07/2004 Finalizó:15/07/2004
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Tumor de Wilms
Es el tumor renal maligno mas frecuente en la infancia, con altas
tazas de curación hasta de un 85- 90% 4 años despues del
diagnostico, sin embargo los efectos tardios de la terapia y la recaida
siguen siendo un reto.
En los paises desarrollados el índice de recaida es de aproximadamente un 10% mientras que en los paises con recursos limitados es
del 40%.
Antes de 1984 la sobrevida estimada a 5 años de pacientes con
Tumor de Wilms recurrente era 20.6%, sin embargo para los
pacientes que fueron tratados despues de 1984 fue de 63.6%.
Dome J. Journal of Ped Hem/Onc 24:192-198 2002.
Wilimas J. Dome J Relapse Wilms Tumor 2003.
El pronostico de los pacientes con recaida es variable y depende
de factores como:
• Estadio
• Histología
• Alteraciones geneticas:
-Implicados en el desarrollo del Tumor de Wilms: deleción 11p13 y
11p15.
- Asociados con aspecto del fenotipo, incluyendo resultado del
tratamiento: 16q, 1p,7p, 17p, p53
16q: metástasis
1q: incremento riesgo de recaída
p53: anaplasia
• Sitio de la recaida
• Tiempo entre diagnóstico inicial y la recaída
• Terapia inicial:
- Quimioterapia (2 farmacos vrs 3 farmacos)
- Radioterapia
Wilimas J. Relapse Wilms Tumor 2003
Hing S, et al American Journal of Pathology 158 (2) 393- 398 2001
Williams RD, Hing S Genes, Chromosomas & Cancer. 41 Vol 1 65-79 2004
Tratamiento de la recaida
• Quimioterapia:
Vincristina/Actinomicina/Doxorrubicina
-Indicado en pacientes con terapia inicial mínima y recaída tardía
-Util para alternar terapia con ICE
Reaciones adversa:
- Mielosupresión (82%)
- Nefrotoxicidad
Aumento excreción urinaria de proteinas
Disminución de filtración glomerular
Síndrome de Fanconi
- Estomatitis
- Neuropatía
Ifosfamida/Carboplatino/Etoposide
-Se ha utilizado en tumores solidos refractarios o recidivantes.
-Indice de respuesta de 70- 80% en Tumor de Wilms.
-Generalmente es necesario consolidación con cirugía o
radioterapia.
Fagundes j. et al Outcome of Pediatric Recurrent and Refractory Malingnant Solid Tumors
Folling Ifosfamida/Carboplatino/Etoposide a phase II Study in a Pediatric Oncology Centre in
Brazil, Pediatric Blood & Cancer Vol 42: 139-144 2004
Kung FH. et al Ifosfamida/Carboplatino/Etoposide in the treament of advanced, recurrent
Wilms Tumor. Annu Meet Am Soc Clin Onco 1999, 18: A2156
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Concepto del COG para tumor de Wilms recurrente de
Alto Rieso
Topotecan/ Irinotecan
ICE x 4 ciclos
Quimio sensible
ICE x 2
Transplante MO
Autologo
Quimio resistente
Farmcos II fase
Wilimas J. Relapse Wilms Tumor 2003
- Análogo de las camptotecinas, afecta topoisomerasa I.
- Tiene actividad tumores sólidos como: Neuroblastoma,
Rabdomiosarcoma, Sarcoma de Ewing, Tumor de Wilms.
Protocolo para Tumor de Wilms en recaída
Objetivo
- Estimar la respuesta a dos ciclos de Topotecan en niños con
recaída de Tumor de Wilms de histología favorable refractarios a
terapia convencional
- Descripción de la actividad de Topotecan en niños con tumores
anaplasicos recurrentes e investigar la relación que existe entre
los genotipos CYP3A4/5 ó ABCG2 y la farmacoquinetica y
farmacodinámia de Topotecan.
• Cirugía: es útil en casos muy seleccionados
• Radioterapia
Lo mas impotante de la Cirugía y Radioterapia es consolidar la
remisión lograda con quimioterapia.
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