ruptura traumatica de tumor de wilms

RUPTURA TRAUMATICA DE TUMOR DE WILMS
Por los Dres. LUIS MARIA BREA, R. RUIZ y R. A. ANTELO
El riñon que se encuentra protegido de las lesiones externas por las costillas
inferiores, los músculos del flanco y del dorso, la columna vertebral y los órganos
intraperitcneales, es frecuentemente alcanzado por los traumas que actúan
sobre la región renal ya sea que la fuerza esté aplicada por detrás o por delante.
Esta fuerza necesaria para la r u p t u r a del riñon, debe ser de una magnitud
tal que produzca una divulsión primaria de la cápsula propia en que está
envuelto el riñon.
Indudablemente que todos los factores que alteren haciendo más débil esta
envoltura (tumores, hidronefrosis, anomalías congénitas), favorecerán actuando
positivamente en la producción de una ruptura renal.
Todos sabemos que el crecimiento del T u m o r de Wilms es rápido, muy a
menudo silencioso y asintomático, generalmente se comprueba como una masa
renal que es palpable, encontrándose esto en el 65 % de los casos.
Llama la atención que los niños con T u m o r de Wilms no tengan síntomas
urinarios y sólo aquejan en algunos casos dolor, anemia y disminución de peso.
Luego se agregan síntomas digestivos como náuseas, vómitos y constipación
por aumento de la masa renal.
Estos datos son importantes de ser investigados ya por el pedíatra que
examina regularmente al niño o por el interrogatorio que debemos realizar
para desatar una enfermedad preexistente renal, en el caso de un traumatismo
renal con lesión del mismo.
El caso actual.
- S e trata d e u n a nina d e tres años q u e se presentó a la guardia d e l
H o s p i t a l M i l i t a r Central por un cuadro d e a b d o m e n a g u d o c o n s e c u t i v o a un t r a u m a t i s m o
q u e d e b e m o s especificar e s p e c i a l m e n t e . Se o r i g i n ó p o r caída hacia a d e l a n t e , g o l p e a n d o la paciente contra u n escalón con la parte anterior de su cuerpo: tórax y a b d o m e n .
Antes d e c o n t i n u a r es preciso especificar a l g u n o s datos a n a m n é s i c o s q u e se recogen d e
la historia clínica l e v a n t a d a por la guardia del H o s p i t a l .
H a c i a u n a ñ o q u e la n e n a v e n í a d e s m e j o r á n d o s e , n o t á n d o l e los padres pérdida de apetito, tinte a n é m i c o y d e c a i m i e n t o progresivo.
U n e x a m e n c l í n i c o realizado p o c o t i e m p o antes del t r a u m a t i s m o , no arrojó n i n g u n a
c o n c l u s i ó n , según la o p i n i ó n del f a c u l t a t i v o q u e lo realizó.
D e s p u é s del t r a u m a t i s m o , la p a c i e n t e se q u e j a d e dolores e n el vientre por lo q u e se
lleva al H o s p i t a l , d o n d e se c o m p r u e b a por el m é d i c o d e guardia lo siguiente:
P a c i e n t e tranquila, d i s c r e t a m e n t e shockeada, n o se q u e j a d e d o l o r e s e . p í , n : á n e o s y dorm i t a por ratos. Es e x a m i n a d a por u n o d e nosotros i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s d e ingresar y el
e x a m e n o b j e t i v o del a b d o m e n p e r m i t e c o m p r o b a r la presencia d e u n a t u m o r a c i ó n circunscripta del t a m a ñ o d e u n a naranja, p a r a - u m b i l i c a l dolorosa, dura, e s t a n d o el resto del abdom e n b l a n d o d e p r e s i b l e , i n d o l o r o lo .mismo q u e la fosa l u m b a r derecha.
Se o b t i e n e u n a m i c c i ó n e s p o n t á n e a l i g e r a m e n t e h e m a t ú r i c a , pero la falla e v i d e n t e d e
s í n t o m a s p a t o g n o m ó n i c o s de lesión traumática d e l árbol urinario d e c i d e la e x p e c t a c i ó n durante unas horas, realizándose en el í n t e r i n el t r a t a m i e n t o del shock m e d i a n t e transfusión sanguínea.
Sin descartar la p o s i b i l i d a d d e una l e s i ó n o c o n m o c i ó n d e a l g ú n ó r g a n o del aparato
u r i n a r i o rubricado por la orina h e m a t ú r i c a , el l i p o d e t r a u m a t i s m o (caída hacia a d e l a n t e ) y
REVIS'IA A R G E N T I N A
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DE UROLOGÍA
la tumoración circunscripta para-recial derecho, indicó en un primer momento, o más bien
inclinó el diagnóstico hacia hematoma por rotura de! músculo recto.
Transcurridas algunas horas es vista nuevamente la enferma y el examen clínico permite
comprobar la variación del cuadro objetivo.
La con!racuira del abdomen y el dolor se había generalizado a todo el hemiabdomen
derecho y región lumbar del mismo lado. La exploración bimanual no permitía comprobar
la tumoración circunscripta. El estado general de la enferma se mantenía estacionario y se le
efectúa una urografía con inyección intramuscular de contraxine.
Se obtienen las placas E 81056, que permiten observar el sistema pielo-calicial del lado
izquierdo normal. E¡ lado derecho, hemiabdomen, o región lumbar ocupada por una gran
tumoración o colección y dos restos de sustancias de contraste muy separados el uno del otro.
Figura
1
Figura
2
Con esta radiografía y la evidencia de lesión renal se resuelve la intervención quirúrgica
de inmediato, lo ipie se hace abordando la glándula por lumbotomía ampliada.
Al incindir la lacia .de Zukerkandl, se encuentra un gran hematoma que se extirpa junto
con trozos de tejido de aspecto cerebroide. Al llegar al riñon se aprecia la presencia de una
gran tumoración estallada con abertura hacia adelante, dando salida por la brecha de gran
cantidad de esa misma sustancia.
Ante la evidencia de un sarcoma, se aspira hasta donde es posible notándose que el
periton'eo se encuentra en partes tan adherido, que para realizar la ectomía, previa ligadura
de los vasos, debe resecarse parte del mismo. Se efectúa la sutura peritoneal y fijación de
células mediante lavado alcohólico. Se drena convenientemente y se cierra.
Postoperatorio normal. Efectúase radioterapia postoperativa y se da de alta en el mes
de junio con muy buen estado general. El examen histopatológico confirmó el diagnóstico de
T u m o r de Willms.
Actualmente a los seis meses de la intervención, se ha comprobado una diseminación
sarcomatosa en ambos campos pulmonares.
Nos encontramos ante la presencia de un tumor de Willms muy voluminoso que excepcionalmente no fué diagnosticado previamente en ocasión de un examen clínico como ocurre
en la mayoría de los casos.
En conclusión.
— Se presenta a la consideración de los presentes, un cuadro abdominal
agudo ocasionado por la rotura por traumatismo abdominal anterior de un tumor d e ' W i l l m s ,
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REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA
coincidencia muy rara, ya que en la bibliografía consultada se relata solamente un caso: Ruptura traumática de Tumor de Willms, Journal of Urology 1952, pág. 629.
Se tuvo el primer antecedente de su presencia por rotura traumática del mismo mediante un traumatismo que no puede ocasionar la ruptura de un riñón normal, pero que
nos debe hacer pensar en la posibilidad de la lesión de una viscera patológica, en la mayoría
de los casos.
D I S C U S I O N
Dr. Trabucco. — Debo decir en defensa del pediatra y sin conocerlo, pero habiendo
visto la imagen anátomopatológica del tumor de Wilms de esta niña, que se deduce que
era a crecimiento inusitadamente rápido, porque la riqueza celular es tan grande que tal
vez en quince días el tumor había tomado esa situación, y es posible .que el pedíatra qvie
había palpado el abdomen meses antes no haya notado el tumor; es raro que un pedíatra
que generalmente se basa en la palpación para el diagnóstico en los chicos, no haya detectado un Uimor de esa naturaleza. La malignidad tan tremenda de esa tumoración ha
hecho que crezca en forma inusitada, y la prueba está que a pesar de la intervención, no
obstante, la radioterapia postoperatoria, la enferma fallece dos meses después con siembras
por todos lados.
Jfr. L. Brea. — Bueno, yo también creo que el pediatra no encontró el tumor cuando
examinó la niña dos meses antes, porque no se palpaba, Lo que nosotros encontramos
después sé justifica ampliamente porque en el primer momento la palpación no permitió
tampoco hacer un diagnóstico de tumor retroperitoneal. Se encontró una tumoración muy
anterior, como si se hubiera roto el músculo recto anterior, y era una tumoración muy localizada. Posteriormente la radiografía y la hematuria mostraron un cuadro más evolucionado
que permitió hacer el diagnóstico de rotura de riñón pero nosotros creíamos que se trataba
de un riñón patológico, -y no podíamos decir con exactitud, si lo que se había roto era un
riñón tumoral o una hidronefrosis.