Aspecto clínico, diagnóstico y terapia de la litiasis urinaria

LITIASIS URINARIA
FISIOPATOLOGÍA
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Dra. R. González López
Dr. G. Bueno Serrano
Sº de Urología, H.U. Ramón y Cajal
HISTORIA
• Escritos desde el siglo VI a.C.
• Restos prehistóricos de 4.800 a.C.
• Intervenciones quirúrgicas desde el siglo
XI a.C.
• Juramento hipocrático.
• Litiasis renal: nefrectomía en 1871
(Simon).
• Endourología, percutánea y LEOC.
DEFINICIÓN
“Concreción sólida formada en el aparato
urinario, que tiene una composición
química dependiente de una patología
determinada, metabólica o infectiva”.
CLASIFICACIÓN
• Clasificación:
– Oxalatos cálcicos: monohidratos y dihidratos.
– Fosfatos cálcicos: brushita, apatítico y
magnésico.
– Infectivas: FAM, fosfato ácido magnésico y
carbonato cálcico.
– Ácido úrico.
– Cistina.
– Raras: metabólicas, farmacológicas…
EPIDEMIOLOGÍA
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12-15% de la población sufrirá algún episodio.
60% varones. Recidiva 30-40%.
Antecedentes familiares: 2´5 veces más.
Varones: OxCa, ácido úrico, cistina, brushita.
Mujeres: fosfatos y estruvita.
50-60 años (primer cálculo 30-40 años).
Inicio precoz y más recidivante: cistina.
OxCa: 60% y ácido úrico: 9%.
OxCa: más frecuente (primer cálculo y recidiva).
FISIOPATOLOGÍA
• Componentes del cálculo:
– Matriz orgánica: proteínas y azúcares.
– Fase cristalina:
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OxCa(m): lisos, color pardo y duros.
OxCa(d): espiculados, color miel y dureza intermedia.
Ácido úrico: amarillos y duros.
Fosfatos: blandos, pequeños y blanquecinos.
– Brushita (fosfato bicálcico): el más duro.
• FAM (estruvita): infectivos (Proteus); coraliformes,
blanquecino-gris, frágiles.
• Cistina: R (rugosa, hexagonal) y S (lisa, irregulares). Muy
duros.
FISIOPATOLOGÍA
• Aumento de la presión intraluminal.
• Aumento del flujo sanguíneo y de la
presión ureteral mediado por PG y PC.
• Distensión de la cápsula renal.
• Escaso papel de las contracciones
espasmódicas.
CLÍNICA
• Dolor en fosa renal, de inicio brusco, tipo cólico,
con incremento paulatino, irradiado a fosa ilíaca
y genitales ipsilaterales.
• Agitación psicomotriz.
• HTA.
• Polaquiuria y urgencia miccional.
• Náuseas y vómitos.
• Paresia intestinal/ íleo paralítico (asa centinela).
• Hematuria.
DIAGNÓSTICO
• Estudio radiológico
• Urocultivo y análisis del sedimento urinario
• En un CR no complicado no es necesario
el análisis de sangre.
• Análisis del cálculo
• Cultivo del cálculo
• Estudio metabólico bioquímico
ESTUDIO RADIOLÓGICO
• Estudio radiológico:
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Rx centrada en vías urinarias. (S 45-59%)
Ecografía.(la ectasia no es signo de complicación)
UIV
TC helicoidal sin CIV (S 98% y E 100%). No es
funcional.
– Pielografía anterógrada/ retrógrada.
• Estudio funcional:
– DTPA.
– DMSA.
ANÁLISIS DEL CÁLCULO
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Análisis químico-cualitativo
Microscopía óptica con luz polarizada
Difracción de rayos X
Cromatografía
Microscopía electrónica de barrido
Espectroscopía de infrarrojos
ESTUDIO METABÓLICO
• Creatinina, ácido úrico, fósforo inorgánico,
calcio, magnesio, sodio, potasio, cloro,
glucosa, proteínas totales, oxaluria,
citraturia y urea.
• Determinaciones sanguíneas y urinarias.
• Acidez titulable, amonio, bicarbonato y pH
urinarios.
ESTUDIO METABÓLICO
• INDICACIONES:
– Litiasis recidivante, múltiple o bilateral.
– Nefrocalcinosis.
– Litiasis infantil.
– Historia familiar.
– Litiasis de ácido úrico y cistina.
– Enfermedad inflamatoria intestinal o sd
diarrea crónica.
– Litiasis coraliforme.
TRATAMIENTO
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AGUDO-URGENTE.
MÉDICO.
LEOC.
QUIRÚRGICO:
– ENDOUROLOGÍA: URS, NLPC
– CIRUGÍA ABIERTA
TRATAMIENTO AGUDO-URGENTE
• HIDRATACIÓN:
– Moderada en crisis aguda.
– Abundante posteriormente.
• ANALGESIA:
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AINEs: PRIMERA ELECCIÓN.
Dipironas.
Opiáceos.
Perfusión continua.
Alfa-bloqueantes, corticoides, desmopresina, I-COX2…
Los anticolinérgicos y antimuscarínicos no son útiles.
• INTERVENCIONISMO:
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Derivación urinaria: catéter DJ/ NPC.
LEOC in situ urgente.
URS urgente.
Indicaciones: UO severa, colección perirrenal, sepsis, FRA,
monorrenos, dolor incoercible.
TRATAMIENTO MÉDICO
• INGESTA HÍDRICA
• RECOMENDACIONES DIETÉTICAS:
– Ingesta hídrica hasta volumen urinario de 2L
– Dieta equilibrada en fruta, verduras y fibra
– Varias comidas escasas
– Evitar los frutos secos y el chocolate
– Reducir el azúcar, la sal y las grasas
– NO REDUCIR LA INGESTA DE CALCIO
TRATAMIENTO MÉDICO
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
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OxCa: tiazidas, citratos, alopurinol, piridoxina.
Úrica: alcalinización, alopurinol.
Cistínica: alcalinización, azetazolamida, captopril.
FAM: ácido acetohidroxámico.
• QUIMIOLISIS TÓPICA:
– Úrica: alcalinización.
– Cistínica: alfamercapto-propionilglicina + bicarbonato
+ acetilcisteína.
– FAM: ácido acetohidroxámico.
TRATAMIENTO CON LEOC
• L.E.O.C.: Litotricia Extracorpórea por
Ondas de Choque.
TRATAMIENTO CON LEOC
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MECANISMO DE FRAGMETACIÓN DE LOS CÁLCULOS
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Fractura por compresión
Fractura por astillamiento
Cavitación acústica
Fatiga dinámica
ELEMENTOS DE LOS EQUIPOS DE LITOTRICIA
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Sistema generador de ondas de choque
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Sistema de localización del cálculo
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Electrohidráulico: eficaz, frágil y doloroso
Electromagnético: Menor energía, punto focal pequeño, menos
doloroso. Más sencillos y duraderos.
Piezoeléctrico: Exactitud del foco, poco doloroso, poco eficaz
Radiológico
Ecográfico
Mixto
Sistema de acoplamiento al paciente
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Agua
Membrana
TRATAMIENTO CON LEOC
TRATAMIENTO CON LEOC
•
LITIASIS RENAL:
– Menores de 2 cm.
– Menores de 2´5 cm en Tx Rñ y de 1´5 en Riñón en herradura.
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LITIASIS URETERAL:
– Uréter proximal y medio. Trasnglútea en uréter distal.
– Con/ sin catéter DJ.
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CONTRAINDICACIONES:
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Embarazo.
Obesidad mórbida.
Obstrucción distal.
Alteraciones hemostasia.
- Aneurisma renal/ aórtico.
- Malformaciones esqueléticas.
- ITU.
COMPLICACIONES:
– Hematoma.
– Sepsis.
– Obstrucción.
- Alteración funcional.
- CRU.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• ENDOUROLOGÍA:
– URS: indicada en litiasis ureterales distales,
fracaso de LEOC.
• Complicaciones: migración, perforación, avulsión,
estenosis.
– NLPC: indicada en litiasis renales > 2 cm (2´5
en Tx Rñ y 1´5 en Rñ herradura), litiasis
coraliforme (tras tto infección)
• Complicaciones: lesión pleural/ intestinal,
extravasación, bacteriemia, sangrado.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• CIRUGÍA ABIERTA:
– INDICACIONES:
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Masa litiásica compleja.
Fracaso otras técnicas.
Anomalías anatómicas renales.
Obesidad mórbida.
Deformaciones esqueléticas.
Comorbilidad.
Cirugía abierta concomitante.
Ausencia de funcionalidad renal.
Elección del paciente.
Tx Rñ con riesgo de lesión intestinal.
Rñ ectópico sin acceso percutáneo.
DERIVACIÓN URINARIA
• INDICACIONES:
– Litiasis ≥ 7 mm.
– CRU resistente a tto analgésico.
– UO asociada a infección.
– Sepsis/ Pionefrosis.
– Monorreno con UO.
– Obstrucción bilateral.
LITIASIS VESICAL
• ENDOUROLÓGICO.
• CIRUGÍA ABIERTA:
– INDICACIONES:
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Estenosis uretral.
Niños.
> 3-4 cm.
Más de 3 litiasis > 1 cm.
– CONTRAINDICACIONES:
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Tm vesical concomitante.
Cirugía pélvica previa.
RT local
Infección pared abdominal.