Tratamiento médico de la litiasis de ácido úrico del tracto urinario y

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS DE ÁCIDO ÚRICO DEL TRACTO URINARIO Y UTILIDAD DEL CATÉTER DOBLE "J"
endourología y eswl
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Arch. Esp. de Urol., 54, 2 (157-161), 2001
Tratamiento médico de la litiasis de ácido úrico del tracto urinario y utilidad del
catéter doble "J".
EDGAR ANTONIO GRANADOS LOARCA.
Clínica Torre Profesional. Quetzaltenango. Guatemala.
Resumen.- OBJETIVO: Dar a conocer la utilidad que
tiene la quimiolisis y el uso del catéter doble "J" en
pacientes con litiasis de ácido úrico.
MÉTODOS: Presento 30 casos, 28 hombres y 2 mujeres
que recibieron quimiolisis por tener litiasis de ácido úrico
y acudir por cólico renal. La indicación de colocar el
catéter doble “J” fue dolor, hidronefrosis moderada-severa, fiebre, e infección del tracto urinario (ITU). El
tamaño de los cálculos fue ≤ de 10 mm, la localización de
la litiasis fue a nivel de pelvis renal 3, en uréter superior
5, en uréter medio 2, y en uréter inferior 23.
RESULTADOS: Los cálculos de ácido úrico se disuelven con la quimiolisis intravenosa (IV) y oral combinada.
El catéter doble "J" es de ayuda en los casos de obstrucción de la vía urinaria, fiebre o ITU.
CONCLUSIONES: El tratamiento médico es útil en la
litiasis renal de ácido úrico. El catéter doble "J" es de
ayuda en estos pacientes cuando existe un proceso
obstructivo.
Palabras clave: Tratamiento Medico. Litiasis Renal.
Acido Urico. Guatemala.
Summary.- OBJECTIVE: To analyze the utility of
chemolysis and the double-J ureteral catheter in patients
with uric acid calculi.
METHODS: The study comprised 30 patients (28 men
and 2 women) treated with chemolysis for uric acid calculi
and who consulted for renal colic. The indication for
placement of a double-J ureteral stent were pain, moderateto-severe hydronephrosis, fever and urinary tract infection.
The calculi were ≤ 10mm in size and were located in the
renal pelvis (3), upper ureter (5), middle ureter (2) and
lower ureter (23).
RESULTS: The uric acid calculi were dissolved with
intravenous and oral combination chemolysis. The doubleJ catheter was useful in the cases with urinary tract
obstruction, fever or urinary tract infection.
CONCLUSIONS: Medical treatment is useful in the
management of uric acid calculi. The double-J catheter is
beneficial in patients with urinary tract obstruction.
Keywords: Medical treatment. Uric acid calculi.
Guatemala.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Edgar A. Granados
17 Avda 4-42 Zona 3
Quetzaltenango, Guatemala.
Trabajo recibido el 5 de julio de 1999.
Los cálculos menores de 5 mm y los que miden
entre 6-10 expulsan espontáneamente en el 92% y
53% respectivamente. Siendo el tamaño promedio
para que se expulsen espontáneamente 5,4 mm (1). Por
distintas circunstancias existen cálculos que a pesar de
su tamaño (≤10 mm) no se expulsan espontáneamente,
es en estos casos donde el tratamiento médico puede
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tener lugar. Presento una serie de 30 casos que fueron
tratados con quimiolisis por litiasis de ácido úrico, y se
utilizó como coadyuvante el catéter doble-J.
PACIENTES Y MÉTODOS
Expongo 30 pacientes con litiasis del tracto urinario por ácido úrico en quiénes se efectuó tratamiento
médico. 28 fueron hombres y 2 mujeres, la edad osciló
entre 15-45 años (media 34). El motivo de consulta en
todos los casos (30) fue el cólico nefrítico, además
presentaban: 22 casos hematuria, 18 casos dolor articular, 10 casos fiebre, 2 casos tenían dolor bilateral.
En 20 casos se efectuó ultrasonido (US) renovesical,
se observó hidronefrosis (mínima 5, moderada 8,
severa 7) y la litiasis en 8 casos (3 renal y 5 uréter
terminal); en 28 casos se practicó urografía intravenosa
(UIV), se visualizó anulación renal, o excreción retardada 7 casos, y nivel de la obstrucción en 21 casos.
La localización de la litiasis fue: pelvis renal 3,
uréter superior 4, uréter medio 2, y en uréter inferior
23.
A todos se les efectuó: hematología que demostró
leucocitosis en 6 casos; creatinina que se observo
elevada (> 1,1 mg/gl en 20 casos; el ácido úrico sérico
estaba elevado (> 7 mg/dl) en 26 casos; el uroanálisis
demostró hematuria microscópica 26 casos, cristales
de ácido úrico y/o calcio en 14 casos (> ++), bacteriuria
(> de ++) en 6 casos, el pH urinarlo fue ácido (< de 5,5)
en 27 casos. El riñón izquierdo se vio afectado en 18
casos y en 14 el derecho. Se trató de medir los cálculos
para tener un tamaño aproximado, ya que como es
sabido los cálculos de ácido úrico son radiolucentes,
esto se hizo midiendo la mayor área de obstruccion o
dilatación ureteral y en los casos que se pudo con el
US. 20 se calcularon < 6 mm y 12 entre 7-10 mm. Se
excluyeron los pacientes con litiasis ≥ de 11 mm, estos
fueron tratados con NLP o Ureteroscopia (2).
Diez casos con litiasis < 6 mm, y/o hiperuricemia,
y/o cristaluria, y/o un pH urinario ácido, se les administró sólo tratamiento médico. 20 casos además de lo
anterior presentaban ITU, y/o fiebre, hidronefrosis en
el US, y/o anulación renal, y/o obstrucción ureteral en
la UIV, en ellos hubo necesidad de colocarles catéter
ureteral doble-J. En un caso hubo necesidad de colocarlo de manera bilateral.
El manejo consistió: 1. Hospitalización para
hidratación IV. 2. Colocación de catéter ureteral a los
pacientes que lo necesitaron. 3. Se administró Solución Hartman con 1 a 3 frascos de 50 ml de Bicarbonato de Sodio al 7,5%, más Furosemida 40-80 mgs, a
pasar a goteo de 12-24 horas con control de pH
urinario cada 8 horas hasta llevarlo a un pH entre 7-8.
4. Uso de aloparinol 300 mg bid por la vía oral.
Se utilizó colchicina 0,5 mg/día en los 18 casos con
problema articular. En todos los casos se utilizó
antibióticos y analgésicos IV.
En 3 pacientes se había efectuado cirugía previa por
litiasis. El tipo de anestesia que se utilizó para colocar
el catéter ureteral fue epidural en 14 casos, y local en
6 casos.
El catéter doble "J" se removió entre las 4 y 6
semanas. El tiempo de hospitalización fue de 3 a 5 días
(media de 3,5).
RESULTADOS
En los pacientes que tenían creatinina elevada, con
el tratamiento médico y con la desobstrucción mediante el catéter doble "J" se disminuyó a niveles de
normalidad en un plazo de 3-15 días (media 4 días).
Los niveles de ácido úrico sérico se disminuyeron a
niveles de la normalidad en un plazo de 3-10 días
(media 5 días). El uroanálisis fue normal (no cristales
de ácido úrico y/o calcio, pH entre 6-7) entre los 4-12
días (media 8 días).
Con el tratamiento médico intravenoso y oral, se
logró la disolución total en los cálculos < de 6 mm,
entre 3-5 días; y los cálculos entre 7-10 mm entre 5-30
días de tratamiento. Los cálculos que se disolvieron
con mayor prontitud fueron los del uréter inferior.
En 26 casos se tomó radiografía de abdomen para
control de doble "J" entre las 24-72 horas. En 22 casos
se efectuó UIV de control entre las 4-6 semanas donde
se observó que sólo 1 paciente tenía aún restos de
litiasis (cálculo de ± 10 mm).
Recidivaron 6 casos a los 6, 8, 9, 12, 12, 15 meses
del tratamiento inicial, ellos tomaron el tratamiento 2
meses como se sintieron bien abandonaron el tratamiento médico, ellos acudieron por dolor moderado
lumbar, 1 caso acudió por crisis de gota, y 1 por dolor
articular; los análisis de ácido úrico sérico se elevaron
en los 6 casos, la cristaluria apareció en 2 casos y el pH
ácido en 3 casos. Se les trató sólo con tratamiento
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS DE ÁCIDO ÚRICO DEL TRACTO URINARIO Y UTILIDAD DEL CATÉTER DOBLE "J"
médico.
Después del tratamiento médico intrahospitalario
se continuó el tratamiento médico de manera
ambulatoria, con indicaciones de aumentar la ingesta
de líquidos, dieta baja en purinas, 5/30 casos tomaron
bicarbonato de sodio 1 cucharada al día por 1 mes,
6/30 casos tomaron citrato de magnesia por 1 mes, y
1/30 tomó citrato de potasio por 1 mes. Los 30 casos
tomaron aloporinol, y un diurético tiazida. El tratamiento médico post hospitalización se administro
entre 1 y 2 meses dependiendo de los niveles de ácido
úrico sérico y de la cristaluria.
Respecto a los efectos secundarios del catéter doble
"J" 8/20 casos refirieron punzadas ocasionales del
riñón, 14/20 casos informaron molestias vesicales al
final de la micción, 6/20 casos informaron de síndrome miccional, esto se produce por irritación trigonal.
Un paciente tuvo infección urinaria secundaria a
Pseudomona, esto desapareció cuando se extrajo el
catéter doble "J" a las 2 semanas, en este caso las
arenillas del cálculo ya las había eliminado. 9/20 casos
siguieron con microhematuria, 5/20 catéteres tenían
algunas calcificaciones o incrustaciones.
La quimiolisis en los pacientes con litiasis de ácido
úrico, es efectivo. seguro, y poco invasivo; disminuye
la recurrencia y los costos efectividad en comparación
con la cirugía tradicional, la ureteroscopia, NLP o la
LEOC.
El catéter doble-J disminuye la hidronefrosis, renal,
la infección y/o fiebre.
DISCUSIÓN
Los cálculos de ácido úrico afectan a hombres de
edad media (3), su incidencia en la población adulta
varía entre el 5-39% (4). Comprenden el 5 a 8% del
total de los casos de litiasis del tracto urinario (3).
El ácido úrico es el mayor componente final del
metabolismo de las purinas en el hombre. Las vías de
oxidación de la purinas se lleva a cabo por tres vías: a.
nueva síntesis, b. dieta, c. catabolismo del tejido (3).
Los cálculos de ácido úrico pueden ser dihidrato y
anhidros (5, 6).
Existen 3 mecanismos patofisiológicos responsables de la litiasis de ácido úrico: 1. orina ácida persistente, 2. hiperuricosuria (>1000 mg/día), 3. disminución del volumen urinario (3). El pH urinario ácido
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promueve la formación de cálculos de ácido úrico
puros o mixtos con oxalato de calcio (3, 7). La baja
excreta urinaria se considera uno de los más importantes en la litogénesis, ya que elevan la concentración de
solutos y < el pH urinario (5).
La clínica de la litiasis por ácido úrico no varía de
la de otro tipo de litiasis; puede manifestarse con
problema articular o gota, estos pacientes presentan
los 2 primeros pasos anteriores, y no es incomún que
desarrollen litiasis antes del problema articular, 10-20%
de pacientes con gota tienen cálculos (3, 7).
E1 diagnóstico se suele hacer con la clínica, laboratorio, US, y UIV, ya que en su mayoría los cálculos de
ácido úrico son radiolucentes, observándose los que
tienen un tamaño > de 2 cm y los que tienen un
componente cálcico (6).
En los pacientes con litiasis es importante determinar calcio y ácido úrico sérico (8). El uroanálisis puede
demostrar un pH ácido (9), microhematuria (64,2%),
cristaluria (33,3%), bacteriuria (5,7%), siendo el germen más frecuente el E Coli (42,2%) (10).
El tratamiento médico consiste en: hidratación por
la vía oral y/o parenteral, dependiendo de la tolerancia
oral (3). El aporte de líquidos provoca una dilución
osmótica extracelular, la cual a nivel renal disminuye
la reabsorción de agua, ésta produce dilución urinaria
y disminuye la precipitación cristalina (12). El incremento de la excreta urinaria de 800-1200 ml/día disminuye la frecuencia de cálculos en el 86% (5).
La dieta debe ser baja en purinas o ácido úrico,
estos alimentos agravan la hiperuricosuria enterorenal
(3,5).
Se ha demostrado que la alcalinización de la orina
por la vía oral o parenteral disminuye y disuelve los
cálculos de ácido úrico (3, 7). E1 tiempo que tarda el
bicarbonato en alcalinizar la orina es variable (5);
depende de la vía por la cual se administra, y del
tamaño del cálculo.
Posterior al tratamiento médico hospitalario se debe
continuar la ingesta de líquidos, y la alcalinización de
la orina la cual se sugiere efectuarla con citrato, ya que
el uso de bicarbonato de sodio por un tiempo prolongado puede ocasionar precipitación de cálculos de
oxalato de calcio (11, 13). Cuando no se puede utilizar
el citrato, y se utiliza el bicarbonato es conveniente
utilizar acetazolamida a dosis de 250 mg antes de
dormir para evitar esta formación de cálculos (5). El
uso de bicarbonato + acatazolamida induce la natruresis
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e incrementa el pH urinario (3, 7). El citrato de potasio
a dosis de 15-30 mEq oral bid es de utilidad en
pacientes con uricemia < de los 800 mg/día (9); y a
dosis de 30-60 mEq disminuye la saturación de oxalato
de calcio (3, 13).
Arrabal y cols (5) informaron el uso de bicarbonato
de sodio IV al 0,1 M, pero que su acción está limitada
cuando hay obstrucción. Fread (14) informó de la
disolución de cálculos de ácido úrico con tratamiento
alcalino de 3 semanas a 5 meses. Sheldon y Smith (14)
reportaron la disolución de cálculos de ácido úrico con
irrigaciones de bicarbonato de sodio entre 3 días y 3
semanas.
El uso del alopurinol se sugiere cuando existe
hiperuricemia o marcada uricosuria (> de 880 mg/día)
(3, 7, 9); y cuando se asocian cálculos de ácido úrico
y de calcio (9). La dosis usual es de 300 mg día; en la
crisis aguda puede ser necesario su uso bid, y en el
mantenimiento se puede utilizar la dosis de 150
mg/día dependiendo del ácido úrico sérico (11).
Cuando existe problema articular o gota puede ser
necesario el uso de colchicina.
Rodríguez y col (8) reportaron el uso de tiazidas y
alopurinol en pacientes con hematuria aislada por
hipercalciuria y/o hiperuricosuria.
La quimiolisis en la litiasis de ácido úrico está
indicada: Cuando existe cualquier factor de riesgo
quirúrgico; previo al tratamiento definitivo; en cálculos < de 10 mm acompañados de dolor, su efectividad
es del 86,66%; cuando el dolor es agudo, más de 48
horas; cuando existe obstrucción parcial del uréter, el
62,5% se benefician (3, 12); cuando existe obstrucción completa por cálculos < de 10 mm, para ello es
indispensable la desobstrucción de la vía urinaria (12);
y como coadyuvante cuando quedan cálculos después
de la LEOC, NLP, o ureteroscopia (3, 5).
Existen algunas razones por las cuales puede fallar
el tratamiento médico entre las que están: uréter tortuoso, cirugía o radioterapia pélvica las cuales pueden
ocasionar fibrosis ureteral, obstrucción o estreches
ureteral, riñón afuncional, cuando se suspende el tratamiento, y en cálculos > de 10 mm (1, 12).
La obstrucción urinaria es una complicación de la
litiasis urinaria, que tiene su importancia no sólo por
ser favorecedor de infección urinaria, sino porque
causa cambios morfofuncionales en el riñón (16).
En pacientes con litiasis de ácido úrico ya sea que se
sometan o no al tratamiento médico, que acudan por
cólico nefrítico, hidronefrosis, y/o ITU es necesario la
desobstrucción de la vía urinaria, la cual se puede
efectuar mediante el uso de catéter ureteral por 48
horas mientras se decide el tratamiento definitivo, o
con catéteres doble "J". El mecanismo de acción del
cateter se basa en que dilata el uréter, mejora el
espasmo ureteral, y disminuye la inflamatoria causada
por el cálculo (5, 16).
En esta serie se utilizó el catéter doble "J" mientras
actuaba el tratamiento. El catéter se remueve entre las
4-6 semanas, para evitar efectos o complicaciones
tales como la hematuria, ITU, síndrome miccional,
calcificaciones o incrustaciones en el catéter. Los
beneficios del catéter doble "J" superan los riesgos (1,
5, 16, 17).
El tratamiento medico es efectivo, seguro, y poco
invasivo; disminuye la recurrencia de la litiasis renal
en el 90-95% (3); y reduce los costos efectividad en
comparación con la cirugía tradicional, la
ureteroscopia, NLP o la LEOC.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
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