Anatomía normal Inflamación

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Inflamación
Trompas de Falopio (incluyendo ligamentos anchos y redondos)
Contenido del capítulo
Anatomía normal
1541
Inflamación1541
Torsión1543
Embarazo tubárico
1544
Otros procesos no neoplásicos
1544
Anatomía normal
La trompa de Falopio o salpinx es una estructura tubular hueca que
mide de 11 a 12 cm de longitud, corre a lo largo del ápice del ligamento ancho y la distancia se extiende entre el cono uterino y el ovario. Se
divide en cuatro segmentos: intramural (dentro de la pared uterina),
istmo (2-3 cm, de paredes anchas), ampolla (pared delgada área más
amplia), y el infundíbulo (porción terminal en forma de embudo que
se abre en la cavidad peritoneal a través del ostium y está bordeada
por fimbrias). Una de las últimas estructuras, conocida como fimbria
ovárica, conecta la trompa con el ovario.
El interior de la trompa está recubierto por mucosa dispuesta en
forma de pliegues longitudinales, de ramificación (conocido como
pliegues), que se fusiona con las fimbrias. Existe una buena correlación entre las características microscópicas de la mucosa y su aspecto
salpingoscópico.4 Microscópicamente, el epitelio se compone de tres
tipos diferentes de células: secretoras, ciliadas, e intercaladas (peg).3 La
amilasa es secretada por el epitelio, y su presencia se puede demostrar
inmunohistoquímicamente.1 El epitelio tubario también expresa los
receptores de la hormona folículo-estimulante (FSH), de manera similar a la superficie del epitelio del ovario.8 Las células endocrinas se han
encontrado sólo en casos excepcionales. Normalmente se produce un
bajo grado de actividad proliferativa en el epitelio de las trompas, aparentemente, no hay sincronización con el ciclo menstrual. En el momento de la menstruación, así como algunos días después del parto,
la mucosa tubárica puede ser infiltrada normalmente por neutrófilos,
probablemente como reacción a la sangre y restos necróticos (“Salpingitis fisiológica”). Se acompaña de cultivos negativos y no se debe
confundir con una infección bacteriana u otro tipo de salpingitis.6,7
La pared muscular (myosalpinx) se compone de una capa circular
interna y una capa externa longitudinal; el istmo cerca de la unión
uterotubárica también posee una capa longitudinal interna.
Los vasos linfáticos de la trompa de Falopio salen de la pared de las
trompas en la mesosalpinx, donde se unen los vasos linfáticos eferentes del ovario y el útero y siguen los vasos ováricos para terminar en
los ganglios linfáticos de la aorta. Otro curso de los linfáticos es en el
ligamento ancho, que desemboca en los ganglios interiliacos; un canal
linfático separa la ampolla de la trompa siguiendo el ligamento ancho
para terminar en los ganglios linfáticos de los glúteos superiores.
El ligamento ancho es el pliegue peritoneal que soporta el útero
a ambos lados, se extiende desde este órgano hasta la pared pélvica.
Comprende el mesovario, mesometrio y mesosalpinx. El ligamento
ancho y las áreas adyacentes contienen una variedad de estructuras tubulares relacionadas con el sistema de Müller y de Wolff que pueden
dar lugar a quistes macroscópicamente evidentes.5 La mayoría de éstos
están revestidos por epitelio tipo mülleriano y tienen diversas denominaciones, –dependiendo de la localización específica y de la presunta
histogénesis– como quiste paraovárico, quiste paratubárico (hidatídico de
Morgagni), quistes subserosos müllerianos, quiste de Kobelt (anexo vesiculoso), quiste paraóforo, quiste epoóforo y quistes rete ovarii2 (ver p. 1559).
Los nidos celulares de Walthard, que pueden también ser quistes, son de
Lesiones epiteliales proliferativas
1545
Carcinoma1546
Otros tumores
1547
Tumores y condiciones pseudotumorales de
los ligamentos anchos y redondos
1548
naturaleza diferente (probablemente mesoteliales), se tratarán en la
página 1554.
El ligamento redondo es un cordón fibroso unido al borde lateral
superior del útero que pasa por encima de los vasos ilíacos externos y
el ligamento inguinal para salir de la cavidad abdominal a través del
anillo inguinal profundo. A partir de ahí, sigue el canal inguinal hasta
anclarse en el labio mayor. Sirve para orientar el útero por el hecho de
que su inserción es anterior a la de la trompa de Falopio.
Inflamación
La infección bacteriana de la trompa de Falopio es una enfermedad
común, y su incidencia va en aumento. Puede derivarse de procedimientos invasivos (como legrado o inserción de dispositivos intrauterinos10) que comúnmente acompañan la endometriosis,29 pero en la
mayoría de los casos se debe a una infección ascendente, con frecuencia de transmisión sexual31 (Fig. 19.190). La inflamación puede producir la fusión de los pliegues tubáricos y la obliteración del ostium (Fig.
19.191A). La obstrucción de las fimbrias terminales y, menos frecuentemente, de la porción intramural o ístmica puede conducir a infertilidad.16 Microscópicamente, los espacios epiteliales atrapados producen
una complicada glándula patrón que puede similar malignidad11 (Fig.
19.191B).
El lumen se dilata y a menudo se llena con secreciones o pus (piosalpinx) (Fig. 19.192). La hemorragia intraluminal masiva puede conducir a la formación de hematosalpinx, una condición rara que debe
distinguirse de la forma más común secundaria a embarazo tubárico
roto. En los casos inflamatorios crónicos, la pared de trompas esta
marcadamente fibrótica y las adherencias serosas son prominentes. El
Fig. 19.190 Aspecto macroscópico de salpingitis crónica con
cambios agudos superpuestos.
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Sistema reproductor femenino
A
A
B
Fig. 19.192 A y B, Corte que muestra el aspecto exterior y de la
superficie de piosalpinx.
B
(A, Cortesía, del doctor RA Cooke, Brisbane, Australia; de Cooke RA, Stewart
B. Cooke RA, Stewart B. Colour atlas of anatomical pathology. Edinburgh, 2004,
Churchill Livingstone; B, cortesía del doctor Pedro Grases J Galofrè; de Grases
Galofrè PJ. Patología ginecológica. Bases para el diagnóstico morfológico.
Barcelona, 2002, Masson).
Fig. 19.191 Salpingitis crónica: A, atrofia de las vellosidades, debido
al fuerte infiltrado inflamatorio; B, marcada hiperplasia reactiva
secundaria de la mucosa, que puede simular un proceso maligno.
exudado inflamatorio se disemina a los ovarios, lo que resulta en la
formación de un absceso tuboovárico y la obliteración de las relaciones anatómicas pélvicas (Fig. 19.193). La ruptura de este absceso
puede dar lugar a peritonitis localizada o generalizada y requiere de la
intervención quirúrgica oportuna.23,27 El hidrosalpinx es generalmente
considerado como la etapa final de una salpingitis purulenta donde el
pus se ha reabsorbido y remplazado por un transudado de plasma.12
La apariencia macroscópica externa se compara con la de una retorta
(Fig. 19.194). Excepcionalmente, la participación se limita a la porción
intramural de la trompa. La pared es delgada y fibrosa, con atrofia o
desaparición de la pared del músculo liso. El epitelio es plano y con
ausencia focal.
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es el término genérico
utilizado para los procesos inflamatorios de la región en la que la
trompa de Falopio es el epicentro y, presumiblemente, el origen de
la inflamación.22,26,33 Eschenbach et al.,15 identificaron Neisseria gonorrhoeae de 91 de 204 casos de EPI aguda en pacientes con infecciones
cervicales gonocócicas. La infección por clamidia también es común,
representa más del 20% y quizás hasta la mitad de los casos.32,34 Esta
1542
Fig. 19.193 Fusión de las trompas de Falopio y ovario en un absceso
tuboovárico.
etiología se debe sospechar en casos de salpingitis crónica acompañada de marcada hiperplasia linfofolicular.32 La infección polimicrobiana
tuboperitoneal (como resultado de Bacteroides fragilis, peptoestreptococos, peptococos, y otros microorganismos) es responsable en la ma-
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Torsión
Fig. 19.194 Aspecto macroscópico del hidrosalpinx que muestra la
apariencia típica tipo retorta.
Fig. 19.196 Reacción granulomatosa al material de contraste
inyectado en la trompa de Falopio.
(Cortesía del doctor Pedro Grases J Galofrè; de Grases Galofrè PJ. Patología
ginecológica. Bases para el diagnóstico morfológico. Barcelona, 2002, Masson).
Fig. 19.195 Nódulos grandes caseificantes en salpingitis tuberculosa.
Fig. 19.197 Salpingitis xantogranulomatosa.
(Cortesía del doctor Pedro Grases J Galofrè; de Grases Galofrè PJ. Patología
ginecológica. Bases para el diagnóstico morfológico. Barcelona, 2002, Masson).
yoría de los otros. En abscesos tuboováricos establecidos, la mayoría de
los agentes comunes identificados son las bacterias coliformes. N. gonorrhoeae se aisló una sola vez en una serie de 93 casos estudiados por
Mickal et al.23 Este hallazgo, sin embargo, no descarta su papel como
posible factor desencadenante de que se produzca la sobreinfección,
en vista de este hecho el aislamiento de N. gonorrhoeae es inversamente
proporcional al número de episodios de salpingitis.30
La tuberculosis de la trompa se propaga por vía hematógena. La
mayoría de los pacientes son jóvenes, y la infertilidad es común. 17,20 En
casos avanzados, los dos tubos son sustituidos por masa caseosa tuberculosa (Fig. 19.195). A menudo existe una proliferación adenomatosa
extrema de la mucosa tubárica, asociada con inflamación granulomatosa, y esto puede llevar a un diagnóstico erróneo de carcinoma. El
endometrio esta concomitantemente implicado en aproximadamente
el 80% de los casos.24
La inflamación granulomatosa de las trompas también se puede
producir por Schistosoma, Oxyurus vermicularis, Actinomyces, Coccidioides immitis, y otros microorganismos.14 La sarcoidosis y la enfermedad de
Crohn pueden estar acompañadas por la participación de las trompas.
Los cuerpos extraños introducidos por las acciones diagnósticas o
terapéuticas pueden inducir una respuesta granulomatosa a cuerpo extraño (Fig. 19.196). La reacción al lipiodol usado en la introducción
de la prueba de Rubin puede ser tan proliferante como para parecerse
a una neoplasia. Al empujar la sonda uterina puede llevar lubricante
dentro del tubo, causando granuloma lipoide.13
La salpingitis xantogranulomatosa (pseudoxantomatosa) se caracteriza por la expansión de los pliegues tubáricos por un infiltrado de
histiocitos espumosos (Fig. 19.197). La distinción que algunos autores
hacen entre la salpingitis xantogranulomatosa y pseudoxantomatosa
probablemente no está justificada.21 En algunos casos puede ser debido a la endometriosis, y, por tanto, el término “salpingitis” puede ser
inexacto.18 En consecuencia, algunos autores se refieren a ella como
salpingiosis pseudoxantomatosa.28
La arteritis de células gigantes se encuentra ocasionalmente en las
trompas, los ovarios, y el útero de pacientes postmenopáusicas, ya sea
como un hecho aislado (más frecuente) o como una manifestación
generalizada de enfermedad inmunomediada.9,19,25
Torsión
La torsión de las trompas de Falopio y el ovario generalmente es secundaria a la inflamación o tumor, pero ocasionalmente se desarrolla en
un órgano previamente normal, el aspecto en cirugía es el de un infarto
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Sistema reproductor femenino
hemorrágico. Este fenómeno puede ocurrir en adultos,37 así como en
infantes y niños.36,38 En niños, la torsión de los anexos normales es
alrededor de un tercio, es tan común como la torsión de un quiste
ovárico o tumor.35 Si la operación (que se puede realizar por vía laparoscópica) se hace a tiempo, destorciendo los anexos puede llevar
a la recuperación completa. Los casos no operados pueden resolverse
espontáneamente o dar lugar a necrosis y calcificación masiva, ocasionando más tarde el desprendimiento del útero. Se ha sugerido que
esta complicación, cuando ocurre en anexos previamente normales, se
debe al hecho de que el ligamento del infundíbulo pélvico se extiende
a lo largo del ligamento del borde del ovario donde la trompa y el
ovario cuelgan de un tallo muy estrecho.
Embarazo tubárico
La incidencia de embarazo ectópico (eccyesis) se ha incrementado notablemente en los últimos tiempos.40 A menudo es consecuencia de
salpingitis crónica, lo que conduce a la destrucción inflamatoria del
revestimiento de los pliegues y retención del óvulo.48,56 Las anomalías
congénitas de trompas, alteraciones funcionales de las trompas, y salpingitis ístmica nodosa son responsable de una minoría de casos.48,51
Los antecedentes de infertilidad se asocian con mayor riesgo de embarazo tubárico, 61 mientras que el aborto inducido no tiene ningún efecto aparente sobre el riesgo de que una mujer tenga un embarazo tubárico en embarazos posteriores.49 Los altos niveles de trophinin, tastin
y bystin (tres moléculas que se cree participan en la implantación del
embrión humano) se expresan en niveles altos en el trofoblasto y el
epitelio de las trompas de Falopio en casos de embarazo ectópico, esto
es un hecho de posible significación patogénica.53
En el embarazo tubárico el saco gestacional está completamente formado por tejido de las trompas, sin la participación de los ovarios o
tejidos intraligamentarios. Después de la implantación del óvulo en
el epitelio de las trompas (generalmente en la ampolla ístmica o porción tubárica media), las vellosidades coriónicas y trofoblasto extravelloso (intermedio) pueden crecer con predominio intraluminal59 o
penetrar en la pared, igual como sucede en el útero,48,57 excepto que
aquí la pared es mucho más delgada. La invasión trofoblástica a los
músculos y los vasos es un hallazgo común sin importancia clínica.
Pueden ocurrir cambios hidrópicos y proliferación trofoblástica polar; por lo que no se debe sobrediagnosticar como mola hidatiforme.42
Los cambios parecidos a la aterosclerosis pueden observarse en el sitio
de implantación de las arterias tubáricas, en forma análoga a los que
ocurren en el útero durante el embarazo ortotópico.41 El epitelio de las
trompas de Falopio puede sufrir hiperplasia de células claras.60 Aunque
pocos embarazos tubáricos han alcanzado períodos largos,44 el resultado habitual es el aborto. La ruptura de los vasos maternos en el saco
gestacional causa hematosalpinx (Fig. 19.198). En presencia de un
hematosalpinx grande, puede ser difícil de identificar el producto de
la gestación; se pueden tomar numerosos bloques de sangre coagulada
intratubárica para este propósito. Puede ocurrir ruptura de las trompas
(por lo general al finalizar el segundo mes) debido a la destrucción de
la pared tubárica por la invasión del trofoblasto, esto puede producir
hemorragia intraabdominal severa. Esta ruptura puede resultar en la
activación de la reacción de proliferación mesotelial, con formación de
papilas y cuerpos de psammoma. Estos cambios deben ser reconocidos
como reactivos y no malinterpretarlos como metástasis o implantes de
una neoplasia serosa ovario. El tejido necrótico trofoblástico puede
ser retenido por un tiempo largo y aparecer como el descrito fantasma
hialinizado de vellosidades coriónicas.50 En ocasiones, la aparición de
estos tejidos retenidos corresponde a los llamados nódulos del sitio de la
placenta, como se describe en el cuerpo uterino.43,54
El tratamiento habitual para el embarazo tubárico es la salpingectomía, que en la mayoría de los casos se puede realizar por vía laparoscópica.47,52 Es posible conservar el ovario homolateral en aproxima-
1544
Fig. 19.198 Embarazo tubárico roto con marcada hemorragia
(hematosalpinx). Se identifica un pequeño embrión en el centro del
coágulo.
damente el 80% de los casos. La resección segmentaria de trompas
puede ser apropiada en algunos casos; en ocasiones pueden desarrollar embarazo tubárico recurrente, el cual está más relacionado con
la enfermedad preexistente que con la cirugía.58 Los procedimientos
laparoscópicos conservadores en el embarazo ectópico tubárico pueden dar como resultado implantes trofoblásticos extratubáricos acompañados por la persistencia de títulos séricos de beta gonadotropina
coriónica humana (ß-GCh) después de la cirugía.46 Excepcionalmente,
los depósitos de partes epiplón fetal se ven como una secuela de la
salpingectomía por embarazo ectópico roto.45
El curetaje uterino ante la presencia de un embarazo tubárico viable
muestra hiperplasia gestacional, asociado a veces con la reacción de
Arias-Stella. La característica clave en el diagnóstico diferencial entre
embarazo ectópico y aborto retenido o incompleto es la ausencia de
partes fetales, vellosidades coriónicas o células trofoblásticas en este
último (con excepción de la muy rara ocurrencia de embarazo ectópico
e intrauterino simultáneos). El agrandamiento hialinizado de las arterias espirales y una matriz de fibrinoide no se ve en el endometrio en
los casos de embarazo ectópico, y, por tanto, su presencia es un fuerte
indicador de implantación intrauterina.55
Cuando los elementos trofoblásticos no son evidentes en la tinción
rutinaria de las piezas de curetaje, la búsqueda se puede hacer mejor
con tinción inmunocitoquímica de GCh, lactógeno placentario humano (LPH), y queratina.39,55 Si no se encuentra y la masa tubárica está
presente, está indicada la laparoscopia o laparotomía en el diagnóstico
presuntivo de embarazo tubárico. La muerte del embrión o del feto a
menudo ocasiona la expulsión del endometrio decidual emitido, la
regeneración del epitelio, y el restablecimiento del patrón cíclico. Por
tanto, la presencia de endometrio proliferativo, secretor o menstrual
en una paciente con una masa anexial no descarta la posibilidad de un
embarazo ectópico.
Otros procesos no neoplásicos
Los nidos de células Walthard son pequeños, brillantes, colecciones
redondas de células planas o cúbicas con apariencia de urotelio localizado en la serosa tubárica,80 a veces acompañados de cambios quísticos. Probablemente son mesoteliales en vez de naturaleza mülleriana
o de Wolff.80 No se deben confundir con los implantes de serosa en
pacientes con tumores de ovario.
Quistes paratubáricos, conocidos tradicionalmente como hidátides
de Morgagni, comúnmente se ven como pequeños quistes redondos
adheridos por un pedículo en la fimbria al final de la trompa. Su pared
es fina como el papel y su contenido es claro. En ocasiones, alcanzan