Trastornos-miccionales - Cirugía/Urología Pediátricas
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24 Trastornos miccionales Montserrat Antón Gamero y Manuel Leva Vallejo conjunto heterogéneo de trastornos que tienen su origen en una disfunción vesicouretral de la fase de llenado y/o vaciado sin una causa neurológica detectable. Introducción Los trastornos funcionales vesicales son un motivo de consulta cada vez más frecuente al pediatra. En ocasiones la clínica inicial es la alteración del hábito miccional diurno acompañado o no de enuresis nocturna. Sin embargo, las infecciones urinarias de repetición son también una manifestación de trastornos vesicales funcionales. Si indagamos en el hábito miccional del niño, con sorpresa descubriremos que existen manifestaciones que habían pasado desapercibidas o que los padres no habían referido inicialmente por considerarlas normales o no relevantes. Tradicionalmente, dentro de los trastornos miccionales se han incluido cuadros clínicos como la enuresis nocturna, el síndrome enurético o la micción no coordinada. Más recientemente, la International Children’s Continence Society (ICCS) ha clasificado estos trastornos dentro de las "alteraciones del desarrollo", excluyendo la enuresis nocturna al no poder ser relacionada de forma específica con ninguna disfunción del tracto urinario inferior. Otros trastornos, como el síndrome de Hinnman, la incontinencia de la risa o el síndrome de Ochoa, han sido considerados como "condiciones no clasificables" (tabla I). A lo largo de esta monografía se recogerán los principales conceptos y definiciones de la ICCS. En el estudio de los trastornos miccionales debemos descartar la presencia de anomalías orgánicas como la obstrucción anatómica del tracto urinario inferior o la vejiga neurógena. Siempre ha de investigarse la causa para establecer un diagnóstico correcto y un adecuado tratamiento. El pediatra ha de realizar una primera aproximación diagnóstica, iniciar el tratamiento cuando sea posible y valorar la necesidad de remitir al especialista. Es relevante la labor del pediatra en el seguimiento clínico de los niños con trastornos vesicales funcionales vigilando la respuesta al tratamiento, aparición de infecciones urinarias o de efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Presentación clínica Entre los trastornos miccionales funcionales hemos de destacar dos cuadros clínicos que con relativa frecuencia se detectan en niños con infecciones urinarias de repetición y/o reflujo vesicoureteral: el síndrome de urgencia e incontinencia de urgencia o síndrome enurético y la disfunción miccional o micción no coordinada. Ambos pueden ser detectados en un mismo paciente. Concepto Las alteraciones funcionales del tracto urinario inferior en pediatría constituyen un 253 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría TABLA I. Clasificación etiológica de la disfunción del tracto urinario inferior 1. Trastorno del control neurológico o psicológico a) Malformaciones congénitas del SNC Mielomeningocele, disrafia espinal oculta, síndrome de médula anclada, malformaciones sacras, siringomielia, diastomatomielia, etc. b) Alteraciones del desarrollo Síndrome de urgencia, disfunción miccional, retraso mental y del desarrollo psicomotor, síndromes por déficit de atención c) Trastornos adquiridos Espasticidad cerebral, enfermedades degenerativas del SNC, esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré, radiculitis, mielitis transversa, traumatismos espinales y del plexo pélvico, tumores medulares, malformaciones vasculares, etc. 2. Trastornos de la fibra muscular lisa o estriada a) Trastornos congénitos Distrofia muscular de Duchenne, atrofia muscular espinal, displasia neuronal (síndrome de megacolon, megacistitis) b) Trastornos adquiridos Distensión vesical crónica, fibrosis de la pared vesical 3. Anomalías estructurales a) Lesiones congénitas Extrofia-epispadias, hipospadia, ureteroceles, malformaciones de la cloaca, lesiones congénitas de la vejiga, trígono y cuello vesical, síndrome de Prune-Belly, displasia ectodérmica, trastornos del colágeno (Ehlers-Danlos, etc.) b) Lesiones adquiridas Hipercalciuria, traumatismos y sus secuelas (estenosis y lesión de los esfínteres) 4. Trastornos inclasificables Incontinencia de la risa, síndrome de Hinnman, síndrome de Ochoa Síndrome de urgencia e incontinencia de urgencia o síndrome enurético incontinencia nocturna y síntomas diurnos como frecuencia miccional aumentada y urgencia acompañada o no de incontinencia. Estos síntomas tienen su origen en contracciones involuntarias del detrusor, durante la fase de llenado, que el niño no puede inhibir. El escape de orina nocturno que se produce El síndrome enurético o síndrome de urgencia e incontinencia de urgencia, tal como lo define la ICCS, es un cuadro caracterizado por 254 Nefrología/Urología posmiccional y elevación importante de la presión vesical durante los episodios de contracción del suelo pélvico. La característica clínica fundamental en estos niños es precisamente un flujo urinario entrecortado que puede ser demostrado mediante la inspección de la micción. con frecuencia en este síndrome no debe ser confundido con el concepto de enuresis nocturna, que se define como una micción normal que ocurre durante el sueño. En este síndrome el escape nocturno, al igual que el diurno, tiene su origen en contracciones involuntarias del detrusor y debe ser considerado como incontinencia. La ICCS ha propuesto tres patrones de disfunción miccional: vaciamiento interrumpido (stacatto voiding), vaciamiento fraccionado o intermitente y síndrome de la vejiga perezosa, que constituye la forma extrema de disfunción miccional. Suelen ser niños retenedores con una frecuencia miccional muy baja. La micción ocurre en pequeñas fracciones y es incompleta, y se ayudan de prensa abdominal para mejorar el flujo. Se puede producir incontinencia por rebosamiento. Una manifestación clínica característica de este síndrome es que el niño intente inhibir la urgencia miccional mediante posturas forzadas, por ejemplo, adoptando una posición en cuclillas (signo de Vincent) o comprimiendo la uretra. Por definición, la micción es normal con relajación completa del suelo pélvico, un flujo urinario normal y ausencia de residuo posmiccional. Es frecuente que los síntomas urinarios se asocien a un cuadro de constipación intestinal como resultado de la contracción voluntaria del suelo pélvico para inhibir las contracciones involuntarias del detrusor, lo que determina que la defecación se retrase de forma prolongada. Tanto la infección urinaria de repetición como el reflujo ureterovesical son frecuentes en niños con trastornos miccionales y son a veces los que conducen al diagnóstico. Su incidencia es muy variable según las series, pero, en general, las infecciones recurrentes se encuentran en un tercio de los niños. Su tratamiento es esencial pues la infección determina una inflamación de la mucosa vesical que contribuye al mantenimiento de la inestabilidad del detrusor perpetuando el cuadro. El reflujo vesicoureteral ha sido detectado hasta en el 50% de pacientes con micción no coordinada. Micción no coordinada o disfunción miccional La micción no coordinada o, como propone la ICCS, la disfunción miccional se define como la hiperactividad de la musculatura del suelo pélvico durante la micción. Para que ésta sea considerada fisiológica debe ser coordinada, es decir, la contracción del detrusor se debe acompañar de relajación del esfínter estriado y la musculatura del suelo pélvico. Cuando durante la micción se produce un aumento de la actividad del tracto de salida, la contracción del detrusor se inhibe, lo que da lugar a un vaciamiento intermitente e incompleto y, por lo tanto, asociado a residuo Incontinencia en trastornos por déficit de atención Se produce en niños que retrasan voluntariamente la micción (ignoran el deseo miccional) durante su actividad diaria hasta que aparece el escape de orina. En sentido estricto se trataría de una enuresis diurna. La fun- 255 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría ción vesical y uretral en estos pacientes es rigurosamente normal. Metodología diagnóstica Síndrome de Hinnman La valoración del niño con trastornos miccionales requiere la realización de una historia clínica completa y detallada, prestando especial atención a las características del hábito miccional. En esta valoración inicial deben participar tanto los padres como el niño y éste debe ser preguntado específicamente respecto a los síntomas. En primer lugar se investigará la existencia de malformaciones congénitas y trastornos neurológicos, preguntando también sobre el desarrollo psicomotor. Es importante conocer la secuencia del control de esfínteres anal y urinario, diurno y nocturno. Ha de obtenerse una historia completa de la micción, específicamente la frecuencia miccional, existencia de disuria, urgencia o incontinencia, posturas antimiccionales o de evitación de la micción, esfuerzo miccional, características del chorro miccional (continuo, fraccionado), enuresis nocturna incluyendo número de noches mojadas por semana o mes y número de episodios por noche. Se deben investigar también circunstancias que puedan concurrir con la aparición de los síntomas. Es útil la realización de un diario de frecuencia-volumen miccional, donde se recogerán detalladamente la ingesta de líquidos y el volumen de orina por micción durante 24 horas. Se deben anotar el número de micciones, las horas a las que se realizan y el volumen miccional. También se anotarán los episodios de urgencia e incontinencia. Cuando la edad del niño lo permita, el diario debe ser responsabilidad suya, con el apoyo necesario de sus padres (tabla II). Se ha de preguntar por el hábito intestinal: existencia de estreñimiento o encopresis. Historia clínica Descrito en 1973 por Hinnman y Baumann, este síndrome posee, tal como describieron sus autores, entre sus características primarias, la presencia de "enuresis" con o sin sintomatología diurna acompañante, infecciones urinarias de repetición, dilatación del tracto urinario superior, ausencia de déficits neurológicos y de lesiones obstructivas anatómicas, y entre sus características secundarias, las alteraciones del hábito intestinal, alteraciones psicológicas, alteraciones radiológicas (trabeculación vesical, uretra dilatada, afectación del tracto urinario superior, etc.) y deterioro de la función renal. A diferencia de la disfunción miccional aislada, para llegar al diagnóstico de síndrome de Hinnman es necesario que en un mismo paciente se cumplan todos los criterios diagnósticos primarios y algunos de los secundarios. Incontinencia de la risa Descrita por MacKeith en 1959, constituye una forma específica de escape diurno que se produce con la risa. Aunque su etiología no es del todo conocida, se piensa que está provocada por contracciones involuntarias del detrusor asociadas a relajación uretral. Debe ser diferenciada de la incontinencia de esfuerzo en la que el aumento de presión abdominal, provocado por la risa, sería el causante del escape de orina. Aparece entre los 5 y 7 años de edad y en la mayoría de los casos desaparece de manera espontánea al inicio de la pubertad. Es más frecuente en el sexo femenino y con frecuencia se detecta una historia familiar. 256 Nefrología/Urología TABLA II. Diario de frecuencia-volumen miccional Ingesta de líquidos: HORA ml/día VOLUMEN ORINA URGENCIA/ INCONTINENCIA uretral y una exploración neurológica básica. Es preciso comprobar la sensibilidad perineal y los reflejos lumbosacros (tono y reflejo anal, reflejo bulbocavernoso), observar la marcha del paciente y detectar asimetrías en miembros inferiores o anomalías cutáneas de la región lumbosacra sugerentes de una anomalía espinal oculta. La exploración física incluirá la observación de la micción, sobre todo cuando refieren chorro miccional anormal. La historia clínica debe valorar la ingesta de medicamentos con posibles efectos sobre el tracto urinario inferior, los antecedentes de infecciones urinarias de repetición o síndromes febriles sin foco en el periodo de lactante, las intervenciones quirúrgicas sobre el tracto urinario inferior, la actitud del niño y de la familia ante la incontinencia, la integración escolar, los trastornos del comportamiento y la actividad sexual en los adolescentes. Exploración física Además de una exploración física general, se debe realizar un examen cuidadoso de los genitales externos con localización del meato Exámenes complementarios Laboratorio 257 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría urinario superior, se realizará una cistografía miccional, ya sea convencional o isotópica, para valorar la presencia de reflujo vesicoureteral. La cistografía convencional indica la presencia de reflujo, alteraciones en la morfología vesical, dilatación de la uretra proximal o posterior, obstrucción orgánica del tracto urinario inferior y en la fase posmiccional valora el residuo posmiccional (figura 2). La evaluación mínima de un niño con sospecha de trastorno vesical funcional incluye un sistemático y sedimento urinario y un urocultivo. Cuando existe sospecha de afectación de la función renal como en la nefropatía por reflujo, es preciso realizar además bioquímica de sangre y orina y un test de concentración urinaria. Estudios de imagen — Ecografía abdominal. La ecografía abdominal no es imprescindible en el estudio inicial del trastorno miccional, aunque debido a su inocuidad y a su cada vez más fácil accesibilidad sí es aconsejable. Es aconsejable, si está disponible, realizar el estudio cistográfico en forma de vídeo durante el estudio urodinámico. — Gammagrafía renal. En caso de infecciones urinarias febriles, sospecha de nefropatía por reflujo o presencia de reflujo vesicoureteral es preciso realizar también una gammagrafía renal DMSA Tc99m. Cuando existe historia anterior de infecciones urinarias, siempre se debe realizar, así como cuando hay mala respuesta al tratamiento inicial o sospecha clínica de micción no coordinada. La ecografía puede poner de manifiesto la existencia de malformaciones nefrourológicas asociadas, nefropatía por reflujo severa, dilatación del tracto urinario superior y vejiga trabeculada o con aumento del grosor de la pared vesical (figura 1). — Rx de columna. La disfunción miccional puede ser el síntoma inicial de un defecto — Cistografía miccional. Si existen infecciones urinarias de repetición secundarias al trastorno miccional o dilatación del tracto Figura 1. Aumento del grosor de la pared vesical en la ecografía. Figura 2. Reflujo vesicoureteral y dilatación uretral secundaria a disfunción miccional. 258 Nefrología/Urología neurológico oculto, pero generalmente va acompañado de otras manifestaciones neurológicas posteriores. La radiografía simple de columna lumbosacra puede ser útil en aquellos pacientes con trastornos funcionales de mala evolución para detectar malformaciones esqueléticas complejas, aunque no está indicada en el estudio inicial. — Flujometría. La flujometría consiste en la medición del volumen de orina evacuado por unidad de tiempo, expresado en ml/seg. Constituye un excelente test de screening de la fase de vaciado y por su carácter no invasivo es considerada prueba obligada por algunos autores en la evaluación de pacientes con síntomas miccionales. Su parámetro más representativo es el flujo máximo, que se valora según nomogramas específicos diseñados para niños (nomograma de Hjalmas o Toguri). Este test se combina con la electromiografía de superficie (mediante electrodos cutáneos o de aguja en niños mayores colaboradores) a fin de detectar la presencia de disfunción miccional (figura 3). — RMN. El valor de la RMN en el estudio de los trastornos miccionales aislados es muy limitado y debe ser reservado para aquellos casos en que los que la exploración física ponga de manifiesto anomalías cutáneas lumbosacras, defectos neurológicos u ortopédicos o cuando la radiografía simple demuestre malformaciones esqueléticas complejas. — Volumen residual. Tras la flujometría se mide el volumen residual o posmiccional, a ser posible, con ecografía. El volumen residual es un parámetro importante que evalúa la eficacia del vaciado vesical y se encuentra elevado en pacientes con afectación de la contractibilidad del detrusor o en pacientes con obstrucción anatómica o funcional como en la disfunción miccional. Estudios urodinámicos Aunque es la prueba esencial en el diagnóstico de los trastornos de la función del tracto urinario inferior, por su carácter invasivo no exento de complicaciones se considera su realización sólo en un grupo seleccionado de pacientes: aquellos con síndrome de urgencia e incontinencia de urgencia que no responden al tratamiento empírico con anticolinérgicos, pacientes con reflujo vesicoureteral resistentes al tratamiento con quimioprofilaxis o en los que se planea tratamiento quirúrgico, pacientes con infecciones urinarias de repetición que no se controlan con quimioprofilaxis o cuando se sospecha por la clínica una disfunción miccional asociada. — Cistomanometría. La cistomanometría es una prueba urodinámica invasiva que El objetivo del estudio urodinámico es reproducir el síntoma para relacionarlo con el estado funcional del tracto urinario inferior. Los test de mayor relevancia en el estudio urodinámico infantil son: Figura 3. Flujometría en paciente con disfunción miccional. 259 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría con la información anatómica del estudio radiológico. Para realizarla se emplea como líquido de infusión contraste radiológico. No está disponible en la mayoría de los centros. explora la fase de llenado. Se realiza mediante un catéter vesical a través del cual se infunde líquido, habitualmente suero fisiológico o agua destilada, a velocidad constante a fin de medir la presión vesical, y un catéter rectal para monitorizar la presión abdominal. La presión sustraída representa la presión del detrusor. Mediante esta prueba se pretende conocer los cuatro parámetros que definen la fase de llenado: capacidad cistomanométrica máxima, acomodación, sensibilidad y actividad del detrusor (figura 4). — Electromiografía. En el estudio de los trastornos miccionales infantiles es esencial la evaluación de la actividad electromiográfica de la musculatura del suelo pélvico. Como ya ha sido expuesto antes se encuentra aumentada en la disfunción miccional durante el vaciamiento vesical. — Test de presión-flujo. El test de presiónflujo es una prueba urodinámica invasiva que evalúa la relación entre la presión del detrusor y el flujo urinario durante la fase de vaciado. Es la única prueba que permite realizar el diagnóstico diferencial entre micción obstruida y afectación de la contractibilidad del detrusor. No existen parámetros universalmente aceptados en niños y, en esta población de pacientes, está supeditada a la presencia frecuente de artefactos. Actitud terapéutica En el caso de trastornos funcionales secundarios es necesario el tratamiento de la causa desencadenante (resolución de la obstrucción urinaria inferior, tratamiento de la inflamación o infección vesical). El tratamiento de los trastornos miccionales incluye las medidas higiénicas miccionales, reeducación del hábito miccional, tratamiento farmacológico y técnicas de biofeedback. Tratamiento conductual — Videocistourodinámica. Constituye la prueba definitiva en la valoración funcional del tracto urinario inferior pues combina la información del estudio urodinámico Es aconsejable establecer un horario miccional, procurando micciones cada 3 o 4 horas, que se adapten a las actividades escolares y evitando tanto el retencionismo como las micciones demasiado frecuentes. El horario logrará un mayor control consciente y voluntario de la micción. Se pueden asociar técnicas de entrenamiento vesical, espaciando el tiempo intermiccional sin sobrepasar las 6 horas y realizando ejercicios de contención de la micción durante unos segundos, inmediatamente antes de iniciarla. Los trastornos miccionales plantean actitudes y problemas familiares que pueden influir en la evolución clínica y en su solución. Es un problema que angustia y preocupa a padres y Figura 4. Cistomanometría y estudio de presiónflujo en inestabilidad vesical (flechas). 260 Nefrología/Urología La imipramina es una antidepresivo tricíclico, con efectos farmacológicos centrales y periféricos y débil acción anticolinérgica. Su acción sobre la vejiga no está clara, pero parece que posee una acción simpaticomimética sobre los receptores betaadrenérgicos, lo que favorece el aumento de la capacidad vesical. La dosis utilizada es de 10-50 mg/día (de 0,9-1,5 mg/kg/día), en general se administra en dosis única de 25 mg para niños de 5 a 8 años y de 50 mg para niños mayores. El estrecho margen entre la dosis terapéutica y tóxica hace que deba ser administrado con precaución. Sus principales efectos colaterales son boca seca, estreñimiento, falta de apetito, cefalea, insomnio, irritabilidad y cambios de personalidad. niños, por lo que en ocasiones es necesario apoyo psicológico. Tratamiento farmacológico Los fármacos utilizados en el tratamiento de la inestabilidad vesical son aquellos con efecto anticolinérgico (tabla III). Estos fármacos están contraindicados en caso de obstrucción urinaria ya que favorecen la retención urinaria. El cloruro de oxibutinina tiene acción anticolinérgica y es el fármaco de elección en la inestabilidad vesical. La dosis es de 0,3 mg/kg de peso al día repartido en dos o tres dosis, aunque algunos autores recomiendan empezar con dosis más bajas de 0,1 mg/kg e ir incrementando hasta que se logre el efecto terapeútico deseado o aparezcan efectos colaterales. Éstos son dilatación de pupilas, intolerancia al calor, boca seca, piel seca, mareos, cambios de humor, y son fácilmente reversibles al disminuir o suspender la medicación. De reciente comercialización es la tolterodina, otro fármaco anticolinérgico con acción terapéutica similar a los anteriores, pero con menos efectos colaterales. La dosis inicial aconsejada es de 1 mg cada 12 horas y puede incrementarse hasta 2 mg cada 12 horas. El cloruro de trospio también es utilizado por su efecto anticolinérgico tanto central como periférico. La dosis aconsejada es 20 mg cada 12 horas en niños mayores. Sus efectos colaterales son similares a los de otros fármacos anticolinérgicos. Biofeedback La Sociedad Internacional de Continencia define el biofeedback como una técnica por la cual la información sobre un proceso fisioló- TABLA III. Fármacos Fármaco Dosis Presentación Cloruro de oxibutinina 0,1-0,3 mg/kg/día repartido en dos o tres dosis Ditropan® comprimidos de 5 mg Cloruro de trospio 20 mg cada 12 horas Uraplex® comprimidos de 20 mg Imipramina 0,9-1,5 mg/kg/día en dosis única (10-50 mg/día) Tofranil® comprimidos de 10, 25 y 50 mg Tolterodina 1-2 mg cada 12 horas Detrusitol® Urotrol® 261 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría modificar dicho comportamiento a fin de obtener una micción coordinada. De la misma forma, sería posible actuar sobre la inestabilidad del detrusor ya que la contracción de la musculatura del suelo pélvico inhibe la contracción del detrusor por lo que, de alguna manera no del todo conocida, esta remos modulando la actividad del detrusor durante la fase de llenado. Los modernos equipos de urodinámica están equipados con un software atractivo que favorece la colaboración del paciente. Por supuesto, ésta es esencial para alcanzar los objetivos propuestos (figura 5). gico, normalmente inconsciente, se presenta al paciente y terapeuta como una señal visual, auditiva o táctil. La señal obtenida del proceso fisiológico puede ser utilizada en un programa educacional para alcanzar un resultado terapéutico específico. El aprendizaje no es más que crear vías de facilitación neurológicas a través de la repetición de una determinada actividad. Dado que en la disfunción miccional el paciente contrae la musculatura del suelo pélvico durante la micción, sería posible, a través del registro electromiográfico de dicha actividad, hacer consciente al niño de su hábito y Figura 5. Biofeedback: se representa el movimiento del caballo de mar en función del estado de contracción/relajación de la musculatura del suelo pélvico (MMS®). 262 Nefrología/Urología 263 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría 264 Nefrología/Urología De forma resumida, el tratamiento con biofeedback se compone de una serie de sesiones, entre 6 y 10 según los centros, de aproximadamente 30 minutos de duración, en las que inicialmente se hace consciente al paciente a través de la señal obtenida, sea ésta el registro electromiográfico de la actividad perineal o la presión del detrusor, del fenómeno fisiológico que se pretende modular, y una vez estemos seguros de que realiza correctamente el ejercicio, mediante la repetición correcta de los mismos, modular la función vesicoesfinteriana. Bibliografía 1. Salinas J. Urodinámica infantil. Madrid, Bok SA, 1995 2. Salinas Casado J, Romero Maroto J. Urodinámica clínica. 2ª edición. Madrid, Jarpyo, 1995 3. Pfister C, Dacher JN, Gaucher S, Liard-Zmuda A, Grise P, Mitrofanoff P. The usefulness of minimal urodynamic evaluation and pelvic floor biofeedback in children with chronic voiding dysfunction. BJU International 1999, 84:1054-1057 4. Hampel Ch, Hohenfellner M, Abrams P, Andersen JT, Chartier-Kastler EJ, Tammela TLJ, Van Kerrebroeck Ph, Vignoli G, Thüroff JW. Guidelines on incontinence. European Association of Urology. Los resultados obtenidos con esta técnica muestran mejoría en el 60-80 % de los casos, según los autores. En aquellos pacientes en los que se obtiene una mejoría inicial significativa (superior al 50%) es posible repetir una segunda tanda de sesiones. 5. Norgaard JP, Van Gool JD, Hjälmas K, Djurhuus JC, Hellström AL. Standarization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. Br J Urol 1998; 81 (S3):1-16. En la actualidad, se considera el tratamiento de elección en la disfunción miccional y se reserva en el síndrome de urgencia e incontinencia de urgencia para aquellos casos en los que no se obtiene respuesta con tratamiento farmacológico. Otro tratamiento empleado en pacientes que no responden a otro tipo de terapias o que no son colaboradores ha sido la electroestimulación periférica, sacra o intravesical con resultados variables según las series. NOTAS 265
