disfunción del tracto urinario inferior

DISFUNCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
Fisiopatología
El control voluntario de la micción requiere de la integridad anatómica y funcional del tracto
urinario inferior y se lleva a cabo mediante mecanismos neurológicos de gran complejidad,
aunque su conocimiento constituye la base para la interpretación de las alteraciones
miccionales. Durante el primer año de vida, la vejiga evacua su contenido de forma refleja, sin
que intervenga el control cortical, a través de circuitos de interrelación de los núcleos medulares
simpático, parasimpático y somático, pudiendo desencadenarse la micción por estímulos
externos sensoriales. A partir del primer año las micciones se espacian debido al incremento en
la capacidad vesical, desarrollándose las primeras sensaciones conscientes de llenado en vejiga.
Entre los dos y los tres años hay una fase de transición en la maduración del control miccional,
siendo mantenida la continencia por la contracción voluntaria de la musculatura perineal y
esfinteriana. Si esta etapa se mantiene en el tiempo, habitualmente por malos hábitos
miccionales e intestinales y un patrón inadecuado de ingesta hídrica, puede dar lugar a
disfunciones vesico-intestinales. Finalmente, entre los tres y los cinco años, el niño llegará a
controlar voluntariamente sus esfínteres, adquiriendo el patrón adulto con la siguiente
secuencia: 1º - control intestinal nocturno; 2º - control intestinal diurno; 3º - control vesical
diurno; y 4º- control vesical nocturno.
Micción y continencia son el resultado de la perfecta función y coordinación de la vejiga y de la
uretra, lo que obliga a diferenciar dos etapas en la dinámica miccional: La fase de llenado,
mediada por el sistema simpático toracolumbar D10 a L2 a través del nervio hipogástrico es
imperceptible, de manera que la vejiga se llena de orina sin aumentar de presión, acomodándose
a su contenido. A partir de cierto momento del llenado aparece la sensación miccional, que llega
al lóbulo frontal del cortex cerebral y si se dan las circunstancias sociales adecuadas, la señal se
dirige al centro pontino regulador de la micción, activando la contracción del detrusor por el
sistema parasimpático, S2 a S4, y produciéndose la relajación del centro simpático toracolumbar
y del esfínter externo, por inhibición del nervio somático pudendo. La sensación de paso de
orina por la uretra, a través de los nervios pudendos llega al centro parasimpático, aumentando
la contracción del detrusor y la inhibición del esfínter, con lo que se consigue un vaciado
completo, sin residuo posmiccional. Además de estos circuitos, éste proceso se ve influido por
el cerebelo, el tálamo y los ganglios basales, el hipotálamo y el sistema límbico.
Motivos de consulta
En ocasiones la clínica inicial es la alteración del hábito miccional acompañado o no de
estreñimiento, encopresis y/o enuresis nocturna. Dicha sintomatología, debería clasificarse
según recomendaciones de la Sociedad Internacional de la Continencia en Niños (ICCS),
clasificándolos de acuerdo a su relación con las fases de llenado o vaciado de la vejiga:
Síntomas de almacenamiento: Suelen tener mayor relevancia a partir de los 5 años de edad o en
niños que ya han alcanzado la continencia.
- Frecuencia miccional. Su utilidad aumenta cuando se interpreta junto con el aporte de
líquidos. La observación reiterada de que un niño realiza 8 o más micciones diarias indica una
frecuencia diurna aumentada, mientras que 3 o menos debe considerarse disminuida.
- Urgencia. Se refiere a la súbita e inesperada experiencia de una inmediata necesidad de orinar.
- Nocturia. Se aplica a las situaciones en las que el niño se despierta durante la noche por la
necesidad de orinar. Es común en niños escolares y no indica, necesariamente, mal función.
- Incontinencia urinaria. Se refiere a la presencia de escapes incontrolables de orina. Si es
continua suele asociarse a malformaciones congénitas o a daño iatrogénico del esfínter uretral
externo. El término enuresis equivale a incontinencia urinaria intermitente durante el sueño.
Síntomas de vaciado:
- Hesitancia o retardo miccional. Dificultad para iniciar la micción.
- Esfuerzo abdominal para iniciar o mantener la micción. Es relevante a cualquier edad.
- Chorro miccional débil. Es relevante a cualquier edad.
- Chorro intermitente. Es valorable a partir de los 3 años.
Otros síntomas:
- Maniobras de retención: permanecer de “puntillas”, cruzar las piernas forzadamente o
colocarse en “cuclillas” con el talón presionando el periné. Utilizadas de forma consciente o no
en niños que ya han alcanzado el control vesical para posponer la micción o suprimir la
urgencia.
- Sensación de vaciado incompleto. Es relevante a partir de la adolescencia.
- Goteo postmiccional. Tiene relevancia a partir de los 5 años de edad o en niños que ya han
alcanzado el control vesical. El reflujo vaginal puede producir este síntoma.
- Dolor genital y del tracto urinario inferior. En niños, el dolor suele ser inespecífico y de
difícil localización.
Otra manifestación frecuente de la disfunción del tracto urinario inferior (DTUI) o disfunción
vesico-intestinal son las infecciones urinarias de repetición con y sin reflujo vesico-ureteral
(RVU), asociadas habitualmente a alguna de las manifestaciones referidas previamente.
Clasificación
Clásicamente y desde un punto de vista etiológico, la DTUI podría clasificarse en: 1)
Alteraciones funcionales o del desarrollo; 2) Trastornos neurológicos congénitos y/o adquiridos;
3) Asociada a malformaciones nefrourológicas; y 4) Secundaria a traumatismos, Cirugía,…
Actualmente se tiende a una clasificación fisiopatológica, más práctica para orientar el
tratamiento, basándose en el origen neuropático o funcional y en la fase miccional en la que se
produce la alteración. Cabe destacar en la disfunción neuropática la espina bífida (síndrome
mielodisplásico) y en las disfunciones no neuropáticas, dos cuadros clínicos que con relativa
frecuencia se encuentran en niños con infecciones urinarias de repetición y/o reflujo
vesicoureteral: la vejiga hiperactiva y la disfunción de vaciado o micción obstructiva funcional.
Disfunción neuropática:
1.- Fallo de almacenamiento: Incontinencia continua.
- Esfínter hipoactivo con detrusor hipo o arrefléxico. Bajo riesgo daño tracto urinario superior.
- Esfínter hipoactivo con detrusor hiperrefléxico. Megauréter obstructivo secundario.
2.- Fallo de vaciado: Incontinencia intermitente por rebosamiento.
- Esfínter hiperactivo con detrusor hipo o arrefléxico. Megauréter obstructivo y/o RVU.
- Esfínter hiperactivo con detrusor hiperrefléxico. Vejiga de muy alto riesgo. Posible ERC.
Disfunción no neuropática: Los autores anglosajones las agrupan bajo el término de “voiding
dysfunctions”, cuando dicho término debe reservarse para las situaciones en las que se produce
una hiperactividad de la musculatura del suelo pélvico y/o del esfínter durante la micción. El
término de “disinergia detrusor-esfinteriana” debe reservarse para aquellos pacientes con vejiga
neurógena.
1.- Fase de llenado:
- Vejiga hiperactiva. Urgencia y frecuencia aumentada acompañada o no de incontinencia.
- Otras: hipoacomodación, incontinencia esfuerzo, incontinencia risa, TADH, hipercalciuria,…
2.- Fase de vaciado:
- Micción disfuncional adquirida musculatura estriada: disfunción de vaciado, sd Hinman.
- Micción disfuncional congénita musculatura estriada: fisiológica, idiopática, sd de Ochoa.
- Micción disfuncional congénita o adquirida musculatura lisa: leve y grave, aunque no habitual.
- Otras: vejiga hipoactiva, en la que el detrusor puede ser hipocontráctil y el vaciado se inicia,
mantiene o completa por aumento de la Presión abdominal,…
Aunque existe un solapamiento entre síntomas y condiciones clínicas, desde el punto de vista
fisiopatológico es difícil englobar los síntomas en entidades clínicas específicas que, además, se
correspondan con un diagnóstico urodinámico y en las que las disfunciones mixtas son
frecuentes. El continuo desarrollo del niño, como hemos visto, hace que haya síntomas que se
consideren patológicos a una determinada edad y patológicos más adelante. Así mismo, la
sintomatología puede evolucionar en el tiempo; y comenzar siendo de urgencia-incontinencia,
continuar como disfunción de vaciado al posponer la micción y terminar como una
hipoactividad vesical.
Complicaciones y pronóstico
Se conoce que la disfunción vesicointestinal es un factor de riesgo de recurrencia de infecciones
del tracto urinario, y por tanto de sus consecuencias, como el daño renal, en el que también
interviene la combinación de la virulencia del germen con factores inmunitarios y genéticos del
huésped, aspectos de gran interés en la investigación actual. Sin embargo, la relación entre el
RVU y la disfunción vesical es difícil de analizar ya que la mayoría de los estudios incluyen
grupos heterogéneos de pacientes en cuanto a las características del reflujo y al tipo de
tratamiento seguido, y aunque parece que la DTUI puede contribuir a la iniciación y
perpetuación del RVU, en los niños pequeños con RVU de alto grado el tratamiento de la
disfunción no aumento la tasa de resolución del mismo.
Por otro lado, también se han evaluado en el niño y sus familiares las consecuencias sociales,
emocionales y conductuales de la incontinencia, evidenciando mediante cuestionarios
específicos una disminución en la percepción de calidad de vida.
En cuanto a la tasa de resolución de la propia disfunción en pacientes sin patología
neurourológica asociada, el entrenamiento miccional y la terapia adecuada consiguen prevenir
su cronificación, así como, la remisión y su repercusión sobre el tracto urinario superior (TUS)
en más del 60% de los pacientes, al año de tratamiento. Además, con un planteamiento
terapéutico en base al patrón urodinámico, se consigue la remisión de la DTUI, la prevención de
las infecciones urinarias y la repercusión sobre el TUS en más del 90% de los casos al año de
tratamiento.
Puntos clave
-
El control voluntario de la micción se lleva a cabo mediante mecanismos
complejos.
-
Los motivos de consulta no siempre son específicos de algún tipo de disfunción.
-
En ocasiones, resulta más práctico la descripción exhaustiva de la sintomatología
que su clasificación en cuadros clínicos específicos.
-
La sintomatología puede ser evolutiva.
-
La DTUI tiene consecuencias emocionales y sociales.
-
La disfunción vesicointestinal es un factor de riesgo de recurrencia de infección
urinaria y puede contribuir a la perpetuación del RVU.
-
Con tratamiento adecuado y en ausencia de patología neurourológica el
pronóstico suele ser favorable.
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