Declaración Jurada de Salud del Solicitante Seguro

Declaración Jurada de Salud del Solicitante
Seguro Colectivo Cancelatorio de Deuda
Sucursal:
Código:
Solicitud Nº:
.
Importe del Préstamo: $
Póliza/s:
Préstamo Comercial
Moneda:
Plazo en años:
Pesos
Dólares
Póliza
Préstamo Hipotecario Póliza
Préstamo Personal
Póliza
Para ser completado por el Asegurable
La presente Declaración Jurada de Salud deberá ser completada de PUÑO Y LETRA por el Solicitante, en LETRA IMPRENTA LEGIBLE, previa lectura de la primera parte
del Artículo 5º de la Ley de Seguros Nº 17.418, el cual refiere que "Toda declaración falsa o reticencia de circunstancias conocidas por el Solicitante, aún hechas de
buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones si el Asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado de riesgo,
hace nulo el contrato". Todas las manifestaciones explicitadas en la presente, son de uso confidencial e interno de Nación Seguros S.A. a los fines de la suscripción del
presente riesgo. Dicha información no será facilitada a ningún ente que así lo requiera.
I) Datos del Asegurable
Apellido y Nombres:
Documento:
Tipo
Sexo:
DNI
LC
LE
.
Nro.
.
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
/
M
/
Nacionalidad:
Domicilio particular:
C.P.:
Localidad:
Provincia:
Teléfono: (
)
-
)
-
Empresa en la que se desempeña actualmente o último empleo (para individuos sin empleo actualmente):
Teléfono: (
Ocupación (o Tareas que desarrolla):
Peso:
,
kg.
Estatura:
,
mts.
Presión arterial: Máx
Mín
Si la desconoce, marque con una X.
1.- ¿Consume habitualmente bebidas alcohólicas?
Sí
No En caso afirmativo, detallar cantidad diaria:
2.- ¿Usted fuma?
Sí
No En caso afirmativo, detallar cantidad diaria:
3.- ¿Tiene Usted alguna razón para pensar que su salud no es buena?
Sí
No En caso afirmativo, detalle diagnóstico, fecha de ocurrencia, tratamiento, secuelas y estado actual:
4.- Usted adolece de algún defecto y/o molestia física y/o enfermedad?
Sí
No En caso afirmativo, detalle diagnóstico, fecha de ocurrencia, tratamiento, secuelas y estado actual:
5.- ¿Ha sufrido algún accidente, intervención quirúrgica y/u hospitalización en los últimos diez años?
Sí
No En caso afirmativo, detalle diagnóstico, fecha de ocurrencia, tratamiento, secuelas y estado actual:
6.- Usted padece, padeció o ha recibido algún tratamiento por enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial,
Infartos, angina de pecho, arritmias, etc), psiquiátricas, gastrointestinales, genitourinarias, pulmonares y/o alguna otra afección de
importancia hasta la fecha? Padece o padeció de diabetes, gota, cáncer, tumores, el complejo de enfermedades derivadas del SIDA o
exámenes con resultados positivos del virus HIV y/o alguna enfermedad infectocontagiosa?
Sí
No En caso afirmativo, detalle diagnóstico, fecha de ocurrencia, tratamiento, secuelas y estado actual:
7.- ¿Está en tratamiento actualmente por algún motivo o ingiere alguna medicación en forma habitual?
Sí
No En caso afirmativo, detalle diagnóstico, fecha de ocurrencia, tratamiento, secuelas y estado actual:
8.- ¿Posee algún Seguro de Vida?
í
y por qué monto?:
Sí
No En caso afirmativo ¿en qué Compaña
9.- Tratándose de mujer: ¿Ha tenido problemas en sus embarazos y/o partos o enfermedades propias de la mujer?
Sí
No
10.- Si Ud está embarazada: a) ¿de cuántos meses se encuentra?:
Sí
No En caso afirmativo, detalle diagnóstico, tratamiento, secuelas y estado actual:
b) ¿Tiene problemas en la gestación?
Nación Seguros S.A. se reserva el derecho de solicitar las ampliaciones a la Declaración Jurada de Salud que considere necesarias, tanto al Cliente como a los
médicos que lo atiendan en el presente y/o lo hayan atendido en el pasado.
La cobertura no entrará en vigor hasta tanto la presente Declaración sea recibida por la Compañía Aseguradora y la misma acepte el riesgo.
Asimismo, dicha cobertura quedará sin efecto si al momento de suscribirse Usted padeciera de una enfermedad que fuera causante directa o indirecta de un
eventual siniestro (“enfermedades preexistentes”).
Lugar y Fecha:
SELLO
,
/
/
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FIRMA DEL ASEGURABLE
ACLARACION DE FIRMA DEL ASEGURABLE
JEFE DEL SECTOR
RESPONSABLE PLATAFORMA COMERCIAL
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