aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco

Original
José A. Alda1
César Soutullo2
Josep A. Ramos-Quiroga3
Javier Quintero4
Amaia Hervás5
Isabel Hernández-Otero6
Anna Sans-Fitó7
Esther Cardo-Jalón8
Alberto Fernández-Jaén9
Maximino Fernández-Pérez10
Mª Inés Hidalgo-Vicario11
Lefa S. Eddy-Ives12
Javier Sánchez13
Recomendación de expertos:
aportaciones a la práctica clínica del
nuevo profármaco lisdexanfetamina
dimesilato (LDX) en el tratamiento del
trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
Servicio de Psiquiatría y Psicología, Hospital Sant Joan de Déu,
Barcelona
2
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Departamento de
Psiquiatría y Psicología Médica, Clínica Universidad de Navarra
3
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron /
CIBERSAM / Universitat Autònoma de Barcelona
4
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Infanta Leonor en
Madrid. Departamento de Psiquiatría. Universidad Complutense
de Madrid
5
Unitat especialitzada en trastorns del desenvolupament (UETD),
Hospital Sant Joan de Déu. Servicio de Psiquiatría Infantil y
juvenil, Hospital Universitario Mutua de Terrassa. Barcelona
6
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Hospital Clínico
Universitario Virgen de la Victoria de Málaga
1
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) es uno de los trastornos neurobiológicos más frecuentes en la infancia, caracterizado por la existencia de unos niveles inapropiados de inatención, hiperactividad y/o impulsividad con una prevalencia estimada del 5,29%. El trastorno
puede afectar negativamente a todas las áreas de la vida
del individuo. Las principales guías clínicas aceptan el tratamiento multimodal como el más recomendable en el TDAH,
lo que engloba la aproximación farmacológica y psicológica
(psicoeducativa, conductual y académica). El dimesilato de lisdexanfetamina (LDX) es un nuevo tratamiento farmacológico
para el TDAH. A fin de recopilar las evidencias científicas sobre
esta nueva molécula se ha realizado un documento de expertos multidisciplinar. Este trabajo estudia además las carencias
existentes en el tratamiento farmacológico actual en el TDAH
y las aportaciones que presenta LDX en la práctica clínica diaria, intentando ayudar y guiar a los médicos en el uso de esta
novedad terapéutica. Este documento está respaldado con los
avales de las siguientes sociedades científicas: Grupo de TDAH
y Desarrollo Psicoeducativo de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Sociedad Española de
Neurología Pediátrica (SENEP) y Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP).
Palabras clave: Lisdexanfetamina, LDX, TDAH, Dimesilato
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
Correspondencia:
José Ángel Alda
Servicio de Psiquiatría y Psicología Infanto juvenil
Hospital Sant Joan de Déu
Passeig de Sant Joan de Déu 2
08950 Esplugues de Llobregat
Correo electrónico: [email protected]
Unidad de Trastornos del Aprendizaje (UTAE), Servicio de
Neurología, Hospital Sant Joan de Déu Esplugues de Llobregat,
Barcelona
8
Servicio Neuropediatría, Hospital Son Llatzer, Baleares.
Universidad Islas Baleares
9
Unidad de Neurología Infantil, Hospital Universitario Quirón de
Madrid
10
Centro de Salud de La Felguera, Asturias
11
Centro de Salud Barrio del Pilar. D.A. Norte. SERMAS. Madrid
12
Centre Mèdic Sant Ramon. Unidad Clínica Fundación Adana.
Barcelona
13
Departamento Médico, Shire Pharmaceuticals Ibérica. Madrid
7
Expert Recommendation: contributions to clinical
practice of the new prodrug lisdexamfetamine
dimesylate (LDX) in the treatment of attention
deficit hyperactivity disorder (ADHD)
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of
the most common neurobiological disorders in childhood, and
is characterized by inappropriate levels of inattention,
hyperactivity and/or impulsiveness, with an estimated
prevalence of 5.29%. ADHD can have a negative impact upon
all areas of the life of the patient. The main clinical guides
accept multimodal treatment, involving both pharmacological
and psychological measures, as the best management
approach in ADHD (psychoeducational, behavioural and
academic). Lisdexamfetamine dimesylate (LDX) is a new drug
for the treatment of ADHD. A multidiscipline expert document
has been developed, compiling the scientific evidence referred
to this new molecule. The study also addresses the existing
shortcomings in current drug therapy for ADHD and the
contributions of LDX to routine clinical practice, in an attempt
to help and guide physicians in the use of this new treatment.
This document is endorsed by the ADHD and Psychoeducational
Development task Group of the Spanish Society of Primary
Care Pediatrics (Grupo de TDAH y Desarrollo Psicoeducativo
de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria,
AEPap), the Spanish Society of Pediatric Neurology (Sociedad
Española de Neurología Pediátrica, SENEP) and the Spanish
Society of Out-hospital Pediatrics and Primary Care (Sociedad
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
1
José A. Alda, et al.
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria,
SEPEAP).
Keywords: Lisdexamfetamine, LDX, ADHD, Dimesylate
Tabla 1
Fármacos utilizados en el tratamiento
de los síntomas del TDAH
Tipo químico
Principio activo
Psicoestimulantes
Metilfenidato*
Lisdexanfetamina*
Introducción
Inhibidor selectivo de la
recaptación de noradrenalina
Atomoxetina*
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) es uno de los trastornos neurobiológicos más frecuente
en la infancia, caracterizado por la existencia de niveles inapropiados de inatención, hiperactividad y/o impulsividad. La
prevalencia estimada en los niños en edad escolar es de 5,29%,
pudiéndose prolongar durante la adolescencia hasta en el 6085% de los casos y continuar con síntomas en la edad adulta1,2.
Agentes adrenérgicos
Clonidina**
Guanfacina**
Antidepresivos
Bupropión**
Antidepresivos tricíclicos**
IMAO (inhibidores de la
monoamino oxidasa)**
Reboxetina**
El TDAH tiene un impacto negativo muy intenso para el
individuo, extendiéndose a todas las áreas de la vida. Debido
a los síntomas propios del trastorno, a los que se pueden
sumar los de otros cuadros asociados con frecuencia al mismo, los pacientes se ven afectados psicológicamente, en su
rendimiento académico, relaciones familiares y sociales, así
como área laboral, además como demuestra un reciente estudio epidemiológico europeo tienen una mayor posibilidad
de sufrir accidentes3, abusar de sustancias o tener problemas
con la ley; en consonancia, su calidad de vida y autoestima
pueden verse muy disminuidas. El coste económico asociado
al trastorno es alto y no sólo debido a los costes médicos o
sanitarios, sino también a los costes indirectos consecuencia
de la pérdida de productividad laboral, problemas judiciales
o las repercusiones educativas.
Agentes dopaminérgicos
Modafinilo**
El tratamiento disminuye el impacto negativo del trastorno sobre estas áreas y en muchas ocasiones determina
que no se lleguen a afectar, de manera, que la instauración
de un plan terapéutico personalizado es determinante en los
individuos con TDAH.
Manejo actual del TDAH en España y otros
países
El plan de tratamiento para el TDAH debe diseñarse para
satisfacer las necesidades del individuo y su familia y ha de
elaborarse de manera individualizada, a partir de la información del paciente, los padres, los profesores y otros cuidadores.
El abordaje integral del tratamiento de los pacientes con
TDAH incorpora tratamientos farmacológicos, psicológicos, psicoeducativos, etc. La decisión de emplear farmacoterapia ha de
basarse en un proceso diagnóstico adecuado, con una especial
valoración de los síntomas que provocan deterioro funcional y
el ámbito en que se desenvuelve el paciente. La participación de
los pacientes y sus padres, así como la información y colabora2
* Indicación aprobada para el TDAH en España
** Al no tener indicación aprobada para el TDAH, será de cumplimiento
el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales
ción del profesorado, es importante a la hora de establecer la
terapia más adecuada de acuerdo con las circunstancias individuales y facilitar el cumplimiento terapéutico.
El tratamiento farmacológico debe ir unido a los tratamientos psicosociales que contribuyen a reducir la disfuncionalidad
residual.4 La combinación de ambas formas de tratamiento se
denomina terapia multimodal y es más eficaz que el tratamiento
psicosocial aislado; se observan efectos beneficiosos sobre los síntomas que rodean al TDAH y su repercusión funcional.5
Durante los últimos 50 años, los tratamientos farmacológicos más empleados han sido los estimulantes como el
metilfenidato (MPH) y la dextroanfetamina (actualmente no
disponible en España). En el tratamiento del TDAH también
se utilizan fármacos no estimulantes, entre los que la atomoxetina es el único aprobado en España. También se recurre a moléculas pertenecientes a otros grupos farmacológicos como los antidepresivos noradrenérgicos o los agonistas
alfa-adrenérgicos, con un uso fuera de la indicación aprobada en la ficha técnica y limitado por los potenciales efectos
adversos, así como por su eficacia restringida6. (Tabla 1).
El MPH es el tratamiento estándar en Europa, como se
desprende de un reciente estudio donde se comparan los patrones de tratamiento del TDAH entre distintos países europeos. En España, casi el 70% de los pacientes recibe MPH de
acción prolongada como tratamiento. Al resto de los pacientes se les prescribe atomoxetina u otras opciones (Tabla 2).7
En la práctica clínica, la atomoxetina se suele considerar para aquellos casos que no responden bien al MPH tras
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José A. Alda, et al.
Tabla 2
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
Utilización y patrones del tratamiento del TDAH
Francia
N
Número total de pacientes (N)
Alemania
%
N
130
%
Italia
N
151
Holanda
%
N
144
%
España
N
74
%
Reino Unido
N
134
%
Total
(Europa)
N
146
%
779
Líneas de tratamiento
Uno
85
65,4
77
51,0
81
56,3
46
62,2
69
51,5
64
43,8
386
49,6
Dos
37
28,5
45
29,8
60
41,7
19
25,7
48
35,8
55
37,7
295
37,9
Tres
7
5,4
24
15,9
3
2,1
7
9,5
15
11,2
17
11,6
73
9,4
Cuatro
1
0,8
3
2,0
0
0,0
1
1,4
1
0,8
7
4,8
18
2,3
Cinco o más
0
0,0
2
1,3
0
0,0
1
1,4
1
0,8
3
2,1
7
0,90
Tipo de tratamiento actuala
Sin tratamientob
12
9,2
14
9,37
9
6,3
2
2,7
2
1,5
7
4,8
46
5,9
Sólo farmacoterapia
71
54,2
84
55,6
33
22,9
45
60,8
48
35,8
93
63,7
374
48,0
Sólo TC
10
7,7
10
6,6
59
41,0
1
1,4
9
6,7
1
0,9
90
11,6
Farmacoterapia y TC
37
28,5
43
28,5
43
29,9
26
35,1
75
56,0
45
30,8
269
34,5
39
34,2
56
36,8
43
54,4
25
31,7
0
0,0
16
10,2
179
25,1
73
64,0
82
54,0
0
0,0
45
57,0
91
68,9
107
68,2
398
55,8
0
0,0
1
0,76
7
8,9
1
1,3
0
0,0
2
1,3
11
1,5
1
0,9
13
8,6
29
36,7
8
10,1
13
9,9
32
20,4
96
13,5
1
0,9
0
0,0
0
0,0
0
0,0
28
21,2
0
0,0
29
2,1
Clase de tratamiento actualc, d
MPH de acción corta
MPH de acción prolongada
AMP de acción corta
Atomoxetina
Otros
f
e
N: número total de pacientes, TC: Terapia conductual, MPH: metilfenidato, AMP: anfetamina
a
Porcentajes basados en el número total de pacientes que recibieron este tipo de tratamiento
b
No incluidos en ningún análisis
c
Porcentajes basados en el número total de pacientes que recibieron esta clase de tratamiento
d
El tratamiento puede ser monoterapia o terapia combinada
e
El MPH de acción prolongada no está aprobado en Italia
f
La atomoxetina no está aprobada en Francia
el ajuste de dosis o cuando hay intolerancia a este último
fármaco, si bien las guías de tratamiento de la AACAP (2007)
y la Guía España de Práctica Clínica (2010) la consideran
como fármaco de primera elección. Se puede seleccionar
más claramente como tal en el caso de que existan algunas
comorbilidades como ansiedad o tics.6
tilfenidato (MPH) produce este incremento impidiendo la
recaptación, especialmente de la dopamina, en la neurona
presináptica. A su vez, la dextroanfetamina además incrementa la liberación de ambas monoaminas desde la neurona
presináptica al espacio sináptico e inhibe la degradación del
neurotransmisor en la vesícula presináptica.
Fuera del ámbito europeo son ampliamente utilizadas las
anfetaminas. La dextroanfetamina se considera de primera línea en el tratamiento para el TDAH en los EE.UU. y Canadá.8
El mecanismo de acción de los fármacos no estimulantes se basa bien en el bloqueo selectivo de la recaptación
de la noradrenalina (NA) como hace la atomoxetina, bien
activando los receptores alfa adrenérgicos e induciendo el
aumento de la concentración de NA en el espacio sináptico
como hacen la guanfacina o la clonidina.
Tratamiento farmacológico del TDAH
Diferencias en el mecanismo de acción
Aunque el mecanismo exacto de los fármacos estimulantes no es del todo conocido, se sabe que producen un
incremento de monoaminas (noradrenalina y dopamina)
en el espacio sináptico de distintas áreas cerebrales. El me-
Comparaciones entre fármacos basadas en
revisiones sistemáticas y metaanálisis
La medida del tamaño del efecto (TE) nos permite comparar las diferencias en eficacia entre distintos fármacos a
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3
José A. Alda, et al.
Estudio
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
N
ES
LCI
UCI
No estimulante
36
0,63
0,57
0,69
Bupropión
Atomoxetina
2
0,22
-0,11
0,55
Modafinilo
28
0,52
0,45
0,58
Clonidina
1
0,03
-0,48
0,53
GXR
2
0,8
0,53
1,07
MAS
9
1,34
0,95
1,72
d-Amph
2
1,24
0,88
1,6
31
0,92
0,8
1,05
2
0,76
0,45
1,08
d-Amph ER
2
1,13
0,57
1,69
MPH OROS
13
0,9
0,76
1,05
MAS-XR
6
0,77
0,59
0,94
MPH-MR
6
0,85
0,65
1,05
MPH-LA
3
0,96
0,75
1,16
LDX
4
1,52
1,34
1,71
Subtotal
Estimulante IR
MPH
d-MPH
Subtotal
Estimulante LA
Subtotal
0
0,5
1,0
Diferencias de medias estandarizadas e intervalos de confianza (IC) del 95% estratificados por tipo de fármaco. El punto indica el tamaño del efecto
para cada estudio. La línea horizontal el IC del 95%. Los diamantes el IC para cada tipo de fármaco. d-Amph= dextroanfetamina; ER= liberación
prolongada; ES= tamaño del efecto; GXR= guanfacina de liberación prolongada; IR= liberación inmediata; LA= acción prolongada; LCI= intervalo
de confianza menor 95%; LDX= lisdexanfetamina dimesilato; MAS= sales mixtas de anfetamina; MPH= metilfenidato; MR= liberación modificada;
No.= número de observaciones; OROS= sistema oral de liberación osmótica; UCI= intervalo de confianza mayor 95%; XR= liberación prolongada.
Reproducida con permiso de Faraone SV. Using Meta-analysis to Compare the Efficacy of Medications for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
in Youths. P T. 2009 Dec;34(12):678-94.
Figura 1
Tamaño de efecto de los diferentes tratamientos farmacológicos para el TDAH9
partir de estudios con metodologías y formas de medida diversas. Se expresa como diferencias de medias estandarizadas y se calcula dividiendo la diferencia del efecto medio del
fármaco activo menos el efecto medio del placebo entre las
desviaciones estándar de los grupos.
En una revisión realizada por Faraone en 2009 se identificaron todos los estudios aleatorizados, doble ciego, publicados desde 1979 donde se comparaban los tratamientos
para el TDAH en niños y adolescentes. Encontraron 32 estudios controlados frente a placebo que evaluaban 15 fármacos con 20 medidas diferentes de los síntomas del TDAH.
4
Los tamaños del efecto de los fármacos estimulantes fueron
mayores que los del grupo de no estimulantes (ver Figura 1).9
En un segundo metaanálisis sobre estudios en adultos,
Faraone y cols. determinaron un mayor tamaño del efecto
de las anfetaminas vs el MPH, lo que podría explicar la percepción de mayor eficacia clínica y sugerir que las diferencias últimas entre estimulantes radicarían en un mecanismo
de acción más global y facilitador de la neurotransmisión
cerebral de las anfetaminas.10
Además, como los no estimulantes tienen un tamaño del efecto menor, se ha sugerido priorizar la elección
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José A. Alda, et al.
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
de un estimulante como primera opción de tratamiento
cuando no existe un indicador clínico que sugiera otra
alternativa.10
Las diferencias en el tamaño del efecto, sumadas a la
única dosis al día pueden traducirse en una mayor adherencia al tratamiento, lo que añadiría otra justificación sobre
una mayor efectividad de los fármacos estimulantes de acción prolongada frente al metilfenidato de liberación inmediata11. Además se ha observado un menor potencial de
uso recreativo con las formulaciones de acción intermedia
o prolongada12. Por todo lo anterior, cabría prever una disminución de coste cuando se trata a grandes números de
pacientes10.
Por último, hay evidencias de que la variabilidad del
tamaño del efecto entre los estimulantes, junto a otros aspectos como la extendida duración de acción, puede ser relevante a la hora de elegir el fármaco que mejor cubra las
necesidades de cada paciente.
Conclusiones
Existe una alta variabilidad del efecto de los medicamentos para el TDAH. La eficacia de los estimulantes de acción corta y prolongada no difiere en gran medida en los
ensayos clínicos, si bien ambos grupos sí aportan datos de
eficacia significativamente mejores que la de los no estimulantes. Las diferencias del tamaño del efecto y otras características (menor número de dosis al día, duración de acción
más prolongada) se traducen en diferencias de coste cuando
se trata a gran número de pacientes.
Criterios de respuesta al tratamiento
Evaluar si un fármaco es efectivo requiere definir previamente y de forma individualizada los objetivos para el
paciente tanto a corto como a largo plazo.
Tradicionalmente, el MPH ha sido el tratamiento más
prescrito para este trastorno en Europa. Alrededor del 70%
de los pacientes tienen una respuesta clínica al MPH, si bien
entre estos hay un pequeño porcentaje que no puede continuar el tratamiento por los efectos adversos13. Aunque como
se observa, las tasas de respuesta al metilfenidato son altas, las tasas de “normalización de los síntomas” (o remisión
completa) son bastante más bajas, y llegan sólo al 56%14.
Del 30% de pacientes no respondedores a MPH, un 80%
sí lo harían a los derivados anfetamínicos y viceversa, es decir
que existe un perfil individualizado de respuesta para algunos pacientes. En conjunto, esto supone que el 90-95% de
los pacientes responde al menos a un tratamiento estimulante.15
Según se apuntaba, el porcentaje de pacientes que responden al tratamiento va a variar en función de los criterios
de respuesta pre-establecidos. Distintos autores han propuesto que se consideren las siguientes definiciones como
objetivos terapéuticos para el TDAH:
-- Remisión sindrómica: definida como la ausencia de los
criterios diagnósticos para el TDAH.
-- Remisión sintomática: definida como la normalización
de las puntuaciones obtenidas en las escalas que miden
los síntomas de TDAH pero con persistencia de un déficit
en la función ejecutiva.
-- Remisión funcional (recuperación): definida como la
normalización en las puntuaciones obtenidas en las
escalas que miden los síntomas del TDAH y en las que
miden la función ejecutiva.
En general se puede considerar como remisión del TDAH
la reducción a ≤1 de la media de la puntuación en las principales escalas estandarizadas utilizadas para valorar la sintomatología del TDAH.16
Si se usa solamente un porcentaje en la reducción de
síntomas en relación con el estado inicial del paciente (lo
que se consideraría respuesta), puede darse el caso de que
se considere como “respondedores” a individuos altamente
sintomáticos.
Es difícil por tanto establecer a qué estamos llamando
respuesta, pues varía en función de lo que estemos considerando como “remisión”.17
Desde un punto de vista ya solamente práctico existen
diferentes circunstancias que pueden hacernos considerar
que el paciente no responde de manera óptima o logrando la
remisión clínica como serían las siguientes:
-- No hay mejoría en todas o en determinadas áreas del
funcionamiento del paciente.
-- No se produce normalización clínica total/parcial.
-- Tras 4 semanas con una dosis correcta no se han reducido
el 50% de los síntomas.
-- De manera objetiva, la evaluación clínica mediante
escalas no evidencia mejoría.
Además, al margen del resultado terapéutico en términos de respuesta o remisión, existen circunstancias en las que
es necesario plantearse un cambio de tratamiento, como:
- Cuando el paciente no está satisfecho con el tratamiento y desea valorar otra alternativa.
- Ante la existencia de comorbilidad, que genera dudas
sobre la posible complicación de la misma por un tratamiento del TDAH en curso que no consideró dicha concurrencia.
- Cuando la cobertura del tratamiento no es suficiente
para el adecuado funcionamiento del paciente durante
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Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
determinadas franjas horarias.
Cuando no se logran los objetivos individualizados preestablecidos de mejora para el paciente (incluye carencias funcionales a medio-largo plazo).
Efectos secundarios moderados que incomodan al paciente y ponen en peligro el seguimiento del tratamiento.
Falta de adherencia secundaria al control de síntomas
que el niño o sus padres perciben como una alteración
persistente de su carácter. Esto es frecuente en adolescentes.
Necesidad de dosis altas de medicación o repetición de
dosis para alcanzar el efecto terapéutico deseado.
En casos de pacientes en quienes se aprecia rápida metabolización del fármaco.
Por todo lo anterior sería muy útil estimar a priori qué
pacientes son candidatos a una mejor respuesta a cada tratamiento.
Limitaciones de los actuales tratamientos
farmacológicos disponibles en España
para el TDAH
Respuesta inadecuada
El tratamiento farmacológico con MPH es el más empleado como primera línea para el tratamiento del TDAH en
nuestro país, sin embargo no todos los pacientes responden o
toleran el tratamiento. Se estima que un 30% de los pacientes
no responden al primer tratamiento farmacológico iniciado.7
Los psicofármacos para el TDAH buscan ser efectivos, entendiendo dicho atributo como la reducción de los síntomas
y por tanto la readaptación del paciente a su vida diaria en
condiciones clínicas habituales y no necesariamente idénticas
a las de los ensayos clínicos. Los fármacos disponibles en España para el tratamiento del TDAH han mostrado eficacia clínica
con un tamaño del efecto de 1,2 para el MPH y 0,8 para la
atomoxetina, pero hasta un 56% de los pacientes no se normalizan funcionalmente.14 Estos fármacos suelen controlar la sintomatología clínicamente más llamativa, aunque es frecuente
la persistencia de síntomas o manifestaciones menos aparentes
pero que pueden tener importante significado funcional. Por
todo ello definir qué se debe entender por respuesta inadecuada o falta de mejoría es uno de los aspectos más relevantes para
mejorar el pronóstico de los pacientes. Si bien las guías actuales
para el TDAH hacen mención a conceptos como “respuesta óptima”, “remisión” o “normalización de la función ejecutiva” no
ofrecen criterios para definir objetivos terapéuticos. Además no
delimitan cómo considerar estos conceptos, esto es, si a corto o
a largo plazo. En concreto, los fármacos disponibles presentan
limitada evidencia de mejoría de las funciones ejecutivas de alta
trascendencia para el rendimiento del sujeto, o lo hacen sólo en
6
estudios abiertos y para algunos subdominios específicos18. Por
todo lo anterior, los criterios que establezcamos como “mejoría”
serán determinantes de la medida en que la falta de respuesta
a los tratamientos actuales todavía puede ser alta y susceptible
de mejorar.
Falta de especificidad
Aunque el MPH y la atomoxetina son eficaces en el
TDAH, no existen indicadores específicos sobre la mejor elección en función de un determinado fenotipo de TDAH, de su
gravedad, del grupo de edad o por la presencia o ausencia de
una determinada sintomatología del propio TDAH.
Limitadas formas de administración e interacción
con alimentos
Un inconveniente de los fármacos actuales es su presentación limitada a formulaciones galénicas en cápsulas y
comprimidos, así como su posible interacción con los alimentos. Aunque existen preparados que se pueden abrir
y espolvorear sobre los alimentos, hasta el momento no
existen fármacos solubles que faciliten la administración
a los niños más pequeños o a pacientes con problemas de
deglución.
Falta de uniformidad y de consistencia intra e
interpaciente
El mismo principio activo con distinta formulación galénica en términos de liberación y acción puede producir
diferente respuesta terapéutica y distintos efectos adversos
según el paciente.
Falta de adherencia al tratamiento
Aunque en general los fármacos utilizados son seguros,
eficaces y bien tolerados, algunos efectos adversos moderados pueden conducir a que los pacientes disminuyan su
adherencia a los mismos, especialmente en el grupo de adolescentes. La variabilidad en la aparición de efectos adversos,
que podría obedecer a la diferente farmacocinética de las
distintas presentaciones farmacológicas, puede influir en la
percepción subjetiva de los pacientes o sus padres sobre la
utilidad del fármaco y comprometer la adherencia al mismo.
Escasez de opciones terapéuticas
Actualmente existen distintas presentaciones de MPH y
atomoxetina. La falta de más principios activos con indicación hace que algunas veces deban utilizarse fármacos fuera
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
José A. Alda, et al.
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
de las indicaciones de ficha técnica en el TDAH. La frecuente
comorbilidad con otros trastornos hacen necesarias nuevas
opciones terapéuticas que no influyan negativamente sobre
los cuadros comórbidos.
Conclusiones
En conclusión, los expertos coinciden en que las limitaciones actuales para el tratamiento óptimo del TDAH incluyen:
- Opciones terapéuticas limitadas (MPH y atomoxetina)
- Escasa especificidad para los diferentes fenotipos de TDAH
- Normalización funcional sólo en un número reducido de
pacientes con TDAH
- Efectividad parcial o ausente en un cierto número de
pacientes
- Psicofármacos más dirigidos a TDAH sin comorbilidad
- Limitada evidencia (basada en estudios abiertos únicamente) de efectividad en las alteraciones cognitivas asociadas
al TDAH (función ejecutiva) equiparable a la demostrada en
dominios nucleares mediante los psicofármacos19
- Problemas de administración en niños pequeños
- Problemas de cumplimiento en adolescentes.
Requisitos para un tratamiento óptimo
En resumen, los atributos considerados para establecer
un tratamiento como óptimo en el tratamiento del TDAH serían los siguientes:
- Eficacia farmacológica con un perfil de tolerabilidad
aceptable para el paciente
- Tratamiento que permita personalizar la terapia a las
necesidades del paciente, de manera que le proporcione
eficacia en los momentos clave y durante el tiempo necesario
- Uniformidad de acción a lo largo del día
- Posología y administración fácil que permita una adherencia adecuada
- Poca variabilidad inter e intrapaciente
- Tolerabilidad aceptable con bajo potencial de abuso
- Coste aceptable.
Lisdexanfetamina dimesilato (LDX)
Figura 2
Estructura química LDX
La LDX fue aprobada en los Estados Unidos en febrero de
2007 para el tratamiento del TDAH en niños de 6 a 18 años.
Posteriormente también fue aprobada en los EE.UU. para el
tratamiento del TDAH en adultos de entre 18 y 55 años. En
febrero de 2009 se autorizó en Canadá, y en julio de 2010 se
aprobó en Brasil.
En el momento actual, la LDX está autorizada por tanto
para el tratamiento de niños, adolescentes y adultos en los
EE.UU. y Canadá, y para niños en Brasil.
En diciembre de 2012, la LDX recibió la aprobación de la
Agencia Europea del Medicamento (EMA) mediante proceso
descentralizado para su comercialización en el Reino Unido
(país de referencia), España, Alemania, Suecia, Dinamarca,
Noruega, Finlandia e Irlanda con el nombre de ELVANSE®. En
mayo de 2014 estaba comercializada en Reino Unido, Dinamarca, Alemania, Irlanda, Suecia y España.
Información sobre el principio activo
El componente farmacéutico activo de la LDX es
(2S)-2,6-diamina-N-[(1S)-1-metil- 2-feniletill] hexanamida
dimetanosulfonato (Figura 2).
Las anfetaminas son aminas simpaticomiméticas no catecolaminérgicas, con acción estimulante del sistema nervioso central (SNC).
Mecanismo de acción
La actividad del fármaco se debe a su capacidad de
bloquear la recaptación de noradrenalina (NA) y dopamina
(DA) en la neurona presináptica y, a diferencia del MPH, incrementa la liberación de estas monoaminas en el espacio
sináptico.
Estado actual e indicación
Tecnología profármaco
La lisdexanfetamina dimesilato (SPD489/LDX) es un profármaco de la dextroanfetamina, desarrollado para el tratamiento del TDAH, administrado en pauta de una dosis diaria.
Un profármaco es una molécula terapéuticamente inactiva que se convierte en la forma activa mediante procesos
naturales en el organismo.
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
7
José A. Alda, et al.
Tabla 3
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
Baja variación intrapaciente e interpaciente de LDX
Intraindividuos
Interindividuos
Total
Estimado
IC 95%
Estimado
IC 95%
Estimado
IC 95%
Log ABC0-∞
0,195
(0,164, 0,240)
0,204
(0,139, 0,316)
0,282
(0,238, 0,374)
Log Cmáx
0,215
(0,181, 0,264)
0,163
(0,096, 0,264)
0,269
(0,232, 0,346)
Parámetro
La LDX es un profármaco farmacológicamente inactivo.
Lo forma la unión de la dextroanfetamina a un aminoácido de lisina. La unión a la lisina es lo que lo transforma en
farmacológicamente inactivo. Tras su administración oral, la
LDX se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y es
hidrolizada en los glóbulos rojos liberando la dextroanfetamina de la lisina. Esta forma de dextroanfetamina, separada
de la lisina, es la forma activa del fármaco. La disponibilidad
de la forma activa viene dada por la capacidad de saturación
de las hidrolasas eritrocitarias.
Homogeneidad de la acción
Este mecanismo de acción previene que se forme un
bolo de dextroanfetamina de inmediato, como ocurre tras la
administración de las formulaciones de liberación inmediata
u otras formulaciones de dextroanfetamina o de las sales
mixtas de anfetaminas de acción prolongada. La liberación
a largo plazo (su duración de acción/eficacia clínica es de
13 horas tras la dosis en niños y 14 horas en adultos) no se
consigue mediante ningún sistema tecnológico de liberación
específico del fármaco, lo que le proporciona una acción
muy homogénea, con un efecto similar desde los primeros
90 minutos hasta las 14 horas tras la administración.20
Los alimentos no parecen afectar de forma sustancial el
ABC ni la Cmáx de dextroanfetamina tras una dosis de LDX;
si bien prolonga el Tmáx aproximadamente 1 hora. Después
de 8 horas de ayuno, las ABC de dextroanfetamina tras la
administración de LDX en solución o en cápsula dura fueron
equivalentes.
La LDX se convierte en dextroanfetamina y l-lisina en la
sangre debido a la acción hidrolítica de los glóbulos rojos.
Los eritrocitos tienen una capacidad elevada para metabolizar la lisdexanfetamina, como se ha demostrado en estudios
in vitro incluso con niveles muy bajos de hematocrito. La
LDX no se metaboliza a través de las enzimas del citocromo
P450.
Poblaciones especiales
La farmacocinética de la dextroanfetamina es muy similar en niños (6-12 años) y adolescentes (de 13 a 17 años)
con TDAH a la presentada en los adultos voluntarios sanos.
La exposición sistémica a dextroanfetamina es similar
para hombres y mujeres a las mismas dosis mg/kg.
Desarrollo clínico
Poca variabilidad inter e intrapaciente
En los estudios farmacocinéticos, la LDX demostró poca
variabilidad inter e intrapaciente a distintas dosis. Cuando se
evaluaron diferentes dosis (50-250 mg) en distintos pacientes, así como dicho rango de dosis en el mismo paciente, la
variabilidad estimada mediante la valoración del área bajo
la curva (ABC) y la Cmáx fue en ambos paradigmas muy baja,
entre un 10% y un 20% (Tabla 3).21
La LDX ha sido estudiada en voluntarios sanos y en niños, adolescentes y adultos con TDAH, y por tanto su eficacia y seguridad como tratamiento del TDAH han sido bien
establecidas.
Entre los estudios clave realizados a corto y largo plazo
para demostrar su eficacia se encuentran:
Farmacocinética
- Un estudio europeo de registro en niños y adolescentes,
y su seguimiento de las cifras de remisión una vez cumplidos los 6 meses.22,23
Tras su administración oral, la LDX se absorbe en el tracto gastrointestinal rápidamente gracias a la capacidad de
transporte de la proteína PEPT1.
- Seis estudios americanos de registro en niños, adolescentes y adultos24-26 y los estudios de de seguimiento de
los anteriores20,27,28.
La conversión de LDX a dextroanfetamina no influye
negativamente en el tiempo para el inicio de su acción, que
según se estima ocurre 1,5 horas tras la toma de la dosis.
Además se han realizado estudios adicionales que incluyeron la determinación del efecto en un entorno escolar
simulado, así como estudios postcomercializacion fase IV
8
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
en adultos, en niños y adolescentes, algunos de ellos en
marcha.
Actualmente hay 10 ensayos clínicos en marcha o con
el reclutamiento completado, entre los que se incluyen estudios en pacientes con TDAH y alteración en la función ejecutiva, con depresión mayor resistente, o con alteraciones de la
alimentación, como el trastorno por atracones.
Estudios de eficacia
La eficacia de la LDX en el tratamiento del TDAH se
ha demostrado en 3 ensayos controlados en niños de 6 a
12 años, uno en adolescentes de entre 13 y 17 años, uno
controlado con metilfenidato en niños y adolescentes (6-17
años) y 4 ensayos clínicos en adultos que cumplían los criterios del DSM‑IV‑TR para el diagnóstico del TDAH.
En todos los ensayos clínicos en niños y adultos, los
efectos del SPD489/LDX se prolongaron hasta 13 horas tras
su administración por la mañana en niños y hasta 14 horas
en adultos.
Análisis de LDX vs placebo y post hoc vs MPH
OROS
El estudio de registro europeo se realizó en niños y adolescentes.22 El objetivo primario era valorar la eficacia en la
reducción de síntomas del TDAH frente a placebo. La variable para medir el objetivo fue el cambio en la puntuación
de la escala ADHD-RS-IV. Se trató de un estudio aleatorizado controlado con placebo y con un brazo comparador con
MPH OROS.
- La media en la disminución de la puntuación del ADHDRS desde el inicio del estudio fue de -5,7 en el grupo
placebo, de -24,3 en el de LDX y de -18,7 en el grupo
tratado con OROS MPH.
- El descenso vs placebo fue estadísticamente significativo tanto para LDX como para OROS MPH (p <0,001).
Mejora en la función ejecutiva, funcionamiento
global y en la calidad de vida
El efecto del tratamiento con LDX en el funcionamiento
se ha estimado a través de la mejoría en la impresión clínica global. Se han observado diferencias estadísticamente
significativas en distintos estudios con un gran porcentaje
de pacientes que, en dichas escalas, mejoraron o mejoraron
mucho frente a los tratados con placebo. Concretamente,
en el estudio de registro europeo, el porcentaje de pacientes
que refirieron “mejorar”, según la escala CGI, fue del 78%
frente a un 61% en el grupo de MPH OROS y un 14% en el
grupo con placebo; las diferencias fueron significativas entre ambos grupos de tratamiento activo y placebo22.
En el estudio de registro europeo también se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la escala
WFIRS-P en los dominios que afectan a la familia, el aprendizaje y la escuela, las actividades sociales y las actividades
de riesgo entre los grupos de tratamiento activo y placebo.30
El instrumento utilizado para medir la calidad de vida
fue la escala CHIP-CE:PRF.22 La LDX mejoró todos los dominios de la escala frente a placebo.31
0
Media MC del cambijo respecto a la
puntuación total CPRS-R basal (EEM)
José A. Alda, et al.
10:00
Hora del día
14:00
18:00
-5
-10
-15
-20
-25
LDX (n=104)
Placebo (n=106)
MPH-OROS (n=107)
Baja variabilidad a lo largo del día
-30
La media del porcentaje de cambio en la escala de Conners para padres desde el inicio del estudio hasta el primer
punto de valoración (10 de la mañana) fue de -50,2% en
el grupo de LDX vs -10,3% en el de placebo; a las 2 de la
tarde, -50,6% en el de LDX vs -11,6% en el de placebo: y a
las 6 de la tarde, -46% en el LDX vs -7,9% en el de placebo
(Figura 3). Todas estas diferencias fueron estadísticamente
significativas.29
*** p<0,001 frente a placebo, en base a la diferencia en la media
del cambio (fármaco activo-placebo), ajustada por MC, desde el
punto basal hasta el punto final.
Una disminución en la puntuación CPRS-R indica una mejoría
Figura 3
El tamaño del efecto fue de 1,804 para el grupo de LDX
y de 1,263 en el de MPH OROS.
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
Media del cambio, ajustada por
mínimos cuadrados (MC) desde el
punto basal hasta el punto final de la
puntuación total CPRS-R según la hora
del día
9
José A. Alda, et al.
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
Mantenimiento de la eficacia
Análisis post hoc comparativo de LDX vs MPH
OROS
Aunque no era el objetivo primario del estudio, se ha
realizado un análisis comparativo de la eficacia de LDX vs
MPH OROS en distintas subpoblaciones.32
0
Todos
6-12
P<0,001
P=0,105
13-17
-5
-10
Media MC
Se realizó un estudio durante un mínimo de 6 meses en
niños y adolescentes que fueron tratados con LDX31. Se demostró que había una proporción más baja de fallos del tratamiento con LDX (13,5%) comparado con placebo (65,8%).
Actualmente está en marcha un estudio de seguridad a dos
años que incluye escalas de calidad de vida.
-15
-20
-25
P<0,001
-30
La eficacia medida mediante la escala ADHD-RS muestra diferencias estadísticamente significativas cuando se
comparan ambos grupos: la disminución en el grupo de LDX
fue de -24,3 frente a -18,7 en el grupo con MPH OROS, con
una diferencia del tamaño del efecto de 0,541.
LDX
Placebo
MPH-OROS
Figura 4
Diferencias por grupo de edad
Media de cambio, ajustada por
mínimos cuadrados (MC), desde el
inicio en la puntuación total de la
ADHD-RS-IV por grupo de edad
En este estudio se incluyeron niños (6-12 años) y adolescentes (13-17 años) descendiendo más la puntuación de
la escala ADHD-RS en ambos grupos de edad en aquellos
tratados con LDX. La disminución en la escala fue de casi el
doble en el grupo de adolescentes tratados con LDX (-27,5)
frente aquellos tratados con metilfenidato formulación
OROS (-14,3), p<0,001 (Figura 4).32
referida, sino también en la CGI-I, en la escala WFIRS (especialmente en los dominios familia, aprendizaje, social y riesgos), y
en la escala CHIP-CE (en logros, riesgos, resistencia y global).
Esto se acompañó de una marcada diferencia en el tamaño del efecto en ambos grupos de edad, que fue de 2,264
en adolescentes comparado con 1,694 en niños.
Eficacia en pacientes que no responden
adecuadamente a metilfenidato de liberación
prolongada
Diferencias en cuanto a la gravedad del TDAH y
otros especificadores
En un análisis post-hoc realizado en 26 pacientes que
seguían presentando síntomas significativos de TDAH a pesar del tratamiento con metilfenidato de acción prolongada
se estableció que cuando recibieron tratamiento con LDX
obtuvieron respuesta clínica el 79,3% de los pacientes.34
También se realizó una comparación de la eficacia en
función de la gravedad de los síntomas según la puntuación
inicial en el ADHD-RS, de manera que se estratificaron los
pacientes en menos graves (aquellos que tenían puntuaciones basales por debajo de 42) y más graves (aquellos con
puntuaciones entre 42-54). La eficacia fue significativamente superior con lisdexanfetamina que con metilfenidato formulación OROS para ambos subgrupos. El tamaño del efecto
fue mayor (+0,564) en el grupo tratado con lisdexanfetamina tanto en el grupo menos grave (p=0,005) como en el
grupo de mayor gravedad (+0,586), p=0,007.33
Conclusión
La mejoría de los pacientes tratados en dicho estudio con
LDX vs MPH OROS no sólo se verificó en la escala ADHD-RS
10
Análisis de LDX vs Atomoxetina35
El estudio comparativo de LDX con atomoxetina (ATX) se
llevó a cabo mediante un diseño fase IIIb, doble ciego, aleatorizado, controlado y de grupos paralelos, que comparó el tiempo
de respuesta para LDX con el de ATX en niños y adolescentes
entre 6-17 años con TDAH y que presentaron una respuesta
inadecuada al metilfenidato. Para determinar la respuesta inadecuada al metilfenidato se tuvo en cuenta la presencia de
síntomas residuales, la inadecuada duración de la acción, la variabilidad de los síntomas y cuando el investigador estimaba
que podía existir una mejor alternativa terapéutica.
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
José A. Alda, et al.
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
se comercializó la LDX. Se incluyeron niños, adolescentes y
adultos tanto naïve como previamente tratados, y se observó que, salvo en el grupo de niños y adolescentes naïve,
todos los demás grupos tuvieron una adherencia significativamente mejor con LDX que con MPH o atomoxetina tras 12
meses de seguimiento.
50
40
30
20
Asimismo, los abandonos del tratamiento con LDX fueron menores que con MPH o atomoxetina.37
10
0
-10
Seguridad
LDX
ATX
-20
-30
Figura 5
-19,7
Basal
Final
Media MCD desde
el inicio
Puntuaciones medias basales, finales
y cambio medio a las 9 semanas
en grupos de tratamiento con LDX
(lisdexanfetamina) y ATX (Atomoxetina)
Seguridad de LDX en niños (6-12 años)
Los efectos adversos a corto plazo, informados en el estudio LDX-325 ya citado22 no son distintos a los ya conocidos para los fármacos estimulantes. En estudios previos con
LDX se enumeran los efectos secundarios más frecuentes (de
incidencia >1%)24: pérdida de apetito, insomnio, cefalea y
dolor abdominal, así como los motivos que ocasionaron el
abandono del estudio. En otro estudio las reacciones adversas >5% fueron también disminución del apetito, cefalea,
insomnio y dolor abdominal38.
Como objetivos secundarios se evaluaron, entre otros, el
número de respondedores (mediante la escala CGI-I), al igual
que aquellos que mejoraron en la ADHD-RS.
A largo plazo, los efectos sobre el intervalo QTc del ECG
y sobre el pulso no mostraron alteraciones en función de la
dosis ni comparando con otras anfetaminas.39 En el estudio
comparativo de LDX vs metilfenidato OROS22, el tipo de efectos comunicados en >5% fueron similares en ambos grupos,
pero más frecuentes en los pacientes tratados con LDX. Esto
puede deberse a su mecanismo de acción, a la cinética, al
tamaño del efecto o a las bioequivalencias empleadas.
Se observó una disminución estadísticamente significativa (p <0,001) en las puntuaciones del ADHD-RS en el grupo
tratado con LDX (-26,1) vs ATX (-19,7) (figura 5).35
Existen casos informados por los centros de toxicología40 y otros excepcionales como alopecia41 y hepatitis eosinofílica42.
El tiempo de respuesta fue significativamente inferior
en los pacientes tratados con LDX (12 días) frente a los 21
días de los tratados con ATX (p <0,001).
Asimismo, se determinó la proporción de respondedores
al tratamiento mediante las escalas de impresión clínica global y el ADHD-RS. En ambas escalas, el porcentaje de respondedores fue significativamente mayor en el grupo tratado
con LDX.
Experiencia con LDX basada en la práctica clínica
habitual
Mejor adherencia y persistencia
La LDX podría por tanto asociarse a una mayor adherencia cuando se compara con MPH OROS y atomoxetina. Setyawan y cols. compararon la adherencia al tratamiento en
pacientes con TDAH que habían sido tratados en los EE.UU.36
Se utilizó un análisis de Mercado de la compañía Thomson
Reuters® para identificar a los pacientes con TDAH que habían iniciado tratamiento después de 2007, año en el que
Conclusiones
Los efectos adversos “característicos” de los psicoestimulantes son falta de apetito, cefalea, insomnio y dolor
abdominal, y tienden a mejorar con la continuidad del tratamiento desde las primeras semanas y a lo largo de los meses. Son muy pocos los efectos adversos que condicionan la
retirada. El perfil de cardioseguridad de la LDX es seguro; no
está asociado con arritmias ni otros eventos cardíacos.
Seguridad de la LDX en adolescentes (13-17 años)
En estudios comparativos de LDX vs Placebo43 sólo
fueron significativos los efectos de insomnio, sequedad de
mucosas, tensión/nerviosismo y cefalea, en este orden. Los
efectos cardiovasculares son los esperados en este grupo de
fármacos con un ligero incremento de la frecuencia cardíaca
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José A. Alda, et al.
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
y de la tensión arterial. En función de la posología de la LDX
tampoco existen diferencias de los efectos adversos en este
grupo poblacional comparados con placebo.43
superior en pacientes en los que la aplicación de tratamiento
para el TDAH se demoró después de los 8 años frente a quienes lo recibieron antes de dicha edad.
El perfil de los efectos secundarios de la LDX en relación
con los diferentes grupos de edad (niños, adolescentes y adultos) ha sido evaluado44 con resultados ya comunicados, si bien
con algunas particularidades, por ejemplo, que en el adolescente es menos frecuente el insomnio y el dolor abdominal, y
que en el adulto la boca seca y las cefaleas son efectos frecuentes. La inapetencia es parecida en los tres grupos etarios.
Sólo un estudio ha mostrado un incremento en el riesgo de desarrollar dependencia de nicotina en los pacientes
tratados con psicoestimulantes frente los que no recibieron
tratamiento. La presencia de un trastorno de conducta era
mayor en el grupo de pacientes tratados, lo que implica de
por sí un mayor riesgo, independientemente del tratamiento
o de la presencia del TDAH y podría constituir un factor de
confusión.
Conclusiones
Respecto del efecto protector que parece tener el tratamiento con psicoestimulantes para el desarrollo de trastornos por uso de sustancias en la adolescencia, recientes estudios demuestran una disminución en los 4 años posteriores
después del inicio del tratamiento, así como que cuanto más
tiempo se mantenía la medicación para el TDAH más bajo era
el porcentaje de consumo de sustancias45. Un metaanálisis de
2013, sin embargo, establece que el efecto desaparecería en
la edad adulta, donde no se observaron efectos protectores
ni favorecedores46.
El perfil de seguridad de LDX es similar a otros tratamientos estimulantes para el TDAH, por lo que:
- Es importante saber manejar y monitorizar los posibles
efectos adversos, como la pérdida de peso, valorar el posible retraso en el crecimiento y la pérdida del apetito.
- Se debe monitorizar la tensión arterial y el pulso periódicamente.
- Es importante valorar el sueño del paciente e instaurar
siempre medidas de higiene del sueño o el uso de melatonina dependiendo de las características clínicas del
insomnio.
Potencial de Abuso de estimulantes
Consideraciones generales
El potencial de riesgo de abuso, mal uso y uso recreativo
de los tratamientos estimulantes ha sido muy estudiado para
el MPH y para la dexanfetamina.
Interesa destacar que los estudios previos no distinguen
entre el MPH y el resto de los estimulantes. A este respecto,
todos los estimulantes incrementan los niveles de dopamina
en diferentes áreas cerebrales, y también en las implicadas
en el circuito de recompensa. El efecto de refuerzo es menor
cuando la administración es oral y con las formulaciones de
liberación sostenida12.
Se considera que aunque exista un componente de mal
uso de fármacos, esto no es una contraindicación absoluta
para iniciar un tratamiento con psicoestimulantes. Se ha encontrado que el tratamiento en pacientes con TDAH y mal
uso de medicamentos mejora los síntomas de TDAH y no empeora el mal uso.
Asimismo, el consumo de alcohol y cannabis no contraindica la prescripción de psicoestimulantes. No hay consenso
respecto de la cocaína, ya que al tener efecto sinérgico, la
combinación podría ser peligrosa según documentos como
las guías de práctica clínica47, a pesar de que diferentes ensayos clínicos no han encontrado efectos secundarios relevantes.
Los trabajos que han estudiado el efecto del tratamiento con psicoestimulantes sobre el riesgo de desarrollo de
trastornos por consumo de sustancias casi de forma unívoca
se dividen entre los que no encuentran relación y los que
muestran incluso un efecto protector45, especialmente en la
fase de la adolescencia.
En términos de riesgo de abuso o mal uso parecen
grandes diferencias en cuanto al tipo de presentación farmacéutica utilizada, con marcada preferencia por las formulaciones de liberación inmediata. La mayor parte de los
estudios muestran que los individuos que utilizan mal los
psicoestimulantes también son consumidores de otras drogas, tanto legales como ilegales, y suelen presentar de manera comórbida trastornos de conducta y el propio trastorno
por uso de sustancias. Los pacientes con TDAH sin trastorno
de conducta ni trastorno por uso de sustancias suelen seguir
su tratamiento correctamente y no presentan problemas de
mal uso de psicoestimulantes.
En este último sentido, estudios prospectivos en pacientes con TDAH han demostrado que el uso de psicoestimulantes a edades tempranas no incrementa el riesgo de desarrollo
de abuso de sustancias en la edad adulta. Además, se conoce
que el riesgo de abuso de sustancias adictivas en el futuro es
Las formulaciones de sales mixtas de anfetaminas de
liberación retardada presentan bajo riesgo adictivo, si bien
se puede manipular el comprimido para su administración
espolvoreada en bebidas o intranasal, lo que acentúa marcadamente su efecto de recompensa mediante una llegada
12
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
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Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
más rápida al cerebro y el incremento brusco de los niveles
de dopamina en el circuito de recompensa48. La dextroanfetamina no modificada (DEX), esto es el d-isómero de la
anfetamina, es más potente que el l-isómero en cuanto a la
actividad dopaminérgica. Su administración intranasal provoca una activación dopaminérgica y un efecto de recompensa similar a la metanfetamina. Su administración oral y
preferentemente en formulaciones de liberación sostenida
disminuye considerablemente el efecto de refuerzo, si bien
conserva algún potencial.
Esto no ocurre con la LDX, que sufre una saturación en
su hidrólisis eritrocitaria, lo que le confiere una liberación
sostenida y una limitación del efecto en sobredosificación.
Para su activación es imprescindible su administración oral,
no siendo factible la disociación de la lisina a través de otras
rutas de administración que pudieran favorecer el mal uso e
incrementar el riesgo adictivo.
Estudios sobre potencial de abuso con LDX
Se ha demostrado que la LDX es químicamente estable
en soluciones acuosas y a temperatura ambiente. El uso de
ácidos, bases o buffers para simular distintas condiciones de
pH mostró que la LDX es estable y muy resistente al tamponamiento bajo condiciones hidrolíticas leves, moderadas
y hasta extremas. Alterar la molécula de LDX para obtener
como mejor resultado una dextroanfetamina de pobre calidad es extremadamente laborioso y costoso.
Distintos estudios preclínicos realizados en roedores indican que el perfil del potencial estimulante de la LDX es
menor que el de la dextroanfetamina o el metilfenidato. En
modelos de autoadministración en roedores, la lisdexanfetamina mostró débiles efectos de recompensa.
Se han realizado estudios para valorar el potencial de
abuso de la LDX en adultos con antecedentes de abuso de
estimulantes, y se ha determinado que el potencial de abuso
se produce a dosis supraterapéuticas.12
Además, se han realizado estudios para valorar el potencial de abuso por vía intravenosa de la LDX en adultos con
antecedentes de abuso de estimulantes. Los autores concluyeron que la administración IV de LDX no produce potencial
de abuso medido por la afinidad o vínculo con el fármaco o
por los efectos euforizantes, a diferencia de 40 mg de dextroanfetamina a dosis equivalente.
Los autores enfatizan el hecho de que, dada la dificultad
para extraer dextroanfetamina de la molécula de LDX, esta
nueva formulación tiene el menor potencial de abuso por
vía IV que las otras presentaciones actuales disponibles de
los estimulantes.
Se han comparado los perfiles farmacocinéticos tras la
administración oral e intranasal de LDX en adultos sanos. Los
autores concluyeron que la administración oral e intranasal
de LDX producen exposiciones sistémicas a concentraciones
similares de dextroanfetamina.49
Encuestas realizadas en los EE.UU. a través del Researched Abuse, Diversion and Addiction-Related Surveillance
(RADARS®) System han determinado que el potencial de
abuso de LDX es muy bajo, y no se ha observado un incremento tras los años transcurridos entre 2007 y la fecha de
análisis (2011)50,51.
Personalización del tratamiento con LDX
en TDAH. Utilización en la práctica clínica
Como se ha venido reiterando, una personalización del
tratamiento en TDAH pasa por una valoración individualizada de las necesidades del paciente. Estas dependerán, entre
otras cosas, de los objetivos delimitados con el propio paciente y su familia. Una mejora sintomática puede obviar la
búsqueda de un beneficio adicional que se podría obtener
con unos objetivos terapéuticos más ambiciosos.
Debido a sus características farmacocinéticas y clínicas,
la LDX está indicada en aquellos pacientes que presenten
una respuesta inadecuada, pudiendo por ejemplo ser útil en:
- Pacientes que pueden alcanzar objetivos más ambiciosos con el cambio de tratamiento
- Las distintas situaciones clínicas en las que el paciente
no responde al MPH o a la atomoxetina
- Pacientes que se beneficien de una mayor duración de
la acción (13-14 horas)
- Los que puedan beneficiarse de una mayor uniformidad
en la acción
- Pacientes con mayor intensidad de síntomas
- Aquellos pacientes que requieran dosis altas con el tratamiento previo ajustadas para talla y peso
- Pacientes que requieran dosis de medicación repetidas
- Pacientes que no toleran metilfenidato o atomoxetina
por efectos adversos.
Conflicto de Intereses
JAA ha sido consultor de Eli Lilly, Shire y Janssen Cilag; ha
recibido fondos de investigación del Ministerio de Sanidad,
del Instituto de Salud Carlos III, de la Agència d’Informació,
Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) y la Fundación Alicia
Koplowitz. CS ha servido en comités como Consultor/Asesor
para Bristol-Myers Squibb, Editorial Médica Panamericana,
Eli Lilly, EINAQ (European Interdisciplinary Network ADHD
Quality Assurance), EUNETHYDIS (European Network
on Hyperkinetic Disorder, Red Europea de Trastornos
Hiperkinéticos), Fundación Alicia Koplowitz, Instituto de
Actas Esp Psiquiatr 2014;42(Supl. 1):1-16
13
José A. Alda, et al.
Recomendación de expertos: aportaciones a la práctica clínica del nuevo profármaco
lisdexanfetamina dimesilato (LDX) en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
Salud Carlos III (FIS), Medice/Juste, Janssen-Cilag, Agencia
de Calidad del Sistema Nacional de Salud (Guías de Práctica
Clínica en TDAH y en Depresión), Pfizer, Rubió, Scottish
Experimental & Translational Medicine Research Committee,
Shire, Otsuka; ha servido en el Panel de Oradores/ha dado
ponencias de Educación Médica Continuada (no sobre
producto) para: AstraZeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline,
Janssen-Cilag, Medice/Juste, Novartis, Otsuka/Bristol-Myers
Squibb, Shire, Solvay; ha recibido Fondos para Investigación
Departamentales (no personales) de Abbott, Bristol-Myers
Squibb, Eli Lilly, Fundación Alicia Koplowitz, Fundación
Caja Navarra, Gobierno de Navarra Departamento de
Salud, Instituto de Salud Carlos III (FIS): Redes Temáticas de
Investigación Cooperativa, Pfizer, PIUNA, Stanley Medical
Research Institute-NAMI, Shire, Solvay. JARQ ha actuado
como asesor o consultor para Eli Lilly, Janssen-Cilag,
Novartis, Shire, Lundbeck, Ferrer y Rubió en los últimos 3
años; ha recibido ayudas de viaje por haber participado en
las reuniones de psiquiatría de Janssen-Cilag, Rubió, Shire
y Eli Lilly; El Programa de TDAH presidido por él recibió
apoyo educativo y de investigación sin restricciones de las
siguientes compañías farmacéuticas en los últimos 3 años:
Eli Lilly, Janssen-Cilag, Shire, Rovi y Rubió. JQ ha participado
como conferenciante o asesor para Shire, Eli Lilly y Janssen;
ha obtenido becas de investigación de Otsuka. AH ha sido
consultor y dado conferencias para Shire y Otsuka. IHO ha
sido consultora clínica para Shire Pharmaceuticals Ibérica;
ha recibido ayudas a la formación de la Fundación Alicia
Koplowitz; colaboradora en investigación en ensayos
clínicos para Roche, Shire International, Sunovion y Forest.
ASF ha sido consultora de Eli Lilly y Shire; ponente para
Janssen, Eli Lilly, Rovi, Rubió y Shire; ha recibido ayudas para
investigación/formación de Janssen, Eli Lilly, Rovi, Rubió y
Shire. ECJ ha participado como conferenciante o asesor para
Shire y Eli Lilly; ha participado en ensayos clínicos con Shire,
Eli Lilly y UCB; ha recibido ayudas a la investigación del
Ministerio de Sanidad, Ministerio de Economía y Comunidad
Autónoma de las Islas Baleares. AFJ ha recibido apoyo de
Janssen, Eli Lilly, Rubio, Juste, Shire y Otsuka para asistir
a cursos y congresos; ha recibido honorarios de Janssen,
Eli Lilly, Rubio, Juste y Shire como ponente; ha realizado
actividades de consultoría para Janssen, Eli Lilly y Shire; ha
recibido honorarios o becas para estudios de Janssen, Eli
Lilly, Rubio y Shire; es miembro del Comité Científico de
la Federación de Ayuda al TDAH en España (FEAADAH), y
colaborador/asesor de la Asociación de Niños con Síndrome
de Déficit de Atención/Hiperactividad de Madrid (ANSHDA).
MFP ha recibido financiación de los Departamentos de
Salud y Educación del Principado de Asturias, Universidad
de Oviedo, Janssen, Rubió, Juste y Glaxo; es consultor y
ha recibido honorarios de Shire. MIHV ha colaborado en
diversos cursos y conferencias con Eli Lilly, Jansen y Shire.
LSEI ha sido ponente para Shire. JS es empleado de Shire y
propietario de acciones/opciones de acciones; actualmente,
o en los últimos 3 años, ha sido consultor de AstraZeneca, Eli
Lilly, GSK y Janssen-Cilag.
14
Shire Ibérica proporcionó fondos para el apoyo en la
redacción de este manuscrito.
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