“SISTEMA DE NOTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS

“SISTEMA DE NOTIFICACION Y REGISTRO DE
EVENTOS ADVERSOS DEL HOSPITAL CARLOS
LANFRANCO LA HOZ”
SINREA
Dirección Ejecutiva HCLLH
Unidad de Gestión de la Calidad
SINREA
1
INFORMACION
2
ANTECEDENTES
3
IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
4
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y
SOLUCION DEL PROBLEMA
5
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA
6
INNOVACION
7
RESULTADOS
8
INDICADORES
9
10
VIDEO
SOSTENIBILIDAD
LECCIONES APRENDIDAS
 Con el nombre de Hospital de Apoyo Puente Piedra, fue inaugurado
el 17 de Septiembre de 1971.
 Se inició como un Puesto de Salud, y posteriormente paso al nivel de
Centro de Salud Materno Infantil.
 Actualmente es un Hospital de nivel II-2, que brinda atención a mas
de 350,000 habitantes de los distritos de Ancón, Santa Rosa,
Carabayllo y Puente Piedra.
 Desde hace tres años lleva el nombre del insigne medico peruano
Carlos Lanfranco La Hoz.
 Es el único Hospital situado entre la localidad de Chancay y los
hospitales de Lima (Cayetano Heredia y Sergio Bernales)
 En el presente mes ha cumplido 41 años de servicios a la comunidad;
atendiendo día a día nuevas y complejas necesidades de atención; por
lo tanto ha tenido que mejorar su capacidad resolutiva asistencial
implementando nuevos y mejores servicios.
UBICACIÓN: KM 32 .5 Panamericana Norte – Distrito Puente Piedra
POBLACION: 398,220 Habitantes
RECURSOS HUMANOS: 640 servidores
448 Asistenciales
192 Administrativos
ESPECIALIDADES
LABORATORIO CLINICO
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN
MEDICINA GENERAL E INTEGRAL
MEDICINA INTERNA
NEONATOLOGIA
NEUMOLOGIA
NEUROCIRUGIA
NEUROLOGIA
NUTRICIÓN
ANATOMIA PATOLOGICA
ANESTESIOLOGIA
CARDIOLOGIA
CIRUGIA GENERAL
CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA
DERMATOLOGIA
GASTROLOGÍA
ENDOCRINOLOGÍA
GASTROENTEROLOGÍA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
OFTALMOLOGIA
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
PEDIATRIA
PSIQUIATRIA
PSICOLOGIA
RADIOLOGIA
REUMATOLOGIA
UROLOGIA
ODONTOLOGIA
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
INMUNIZACIONES
CAMAS FUNCIONALES: 98
EGRESOS:
2011: 7,430
2012: 4,014 (I SEM.)
FUENTE: UNIDAD DE ESTADISTICA - HCLLH
INTEGRANTES DEL EQUIPO DE
PROYECTO DE MEJORA
“SISTEMA DE NOTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS”
DRA. ANA CASTRO VILLACORTA
DR. PEDRO PABLO PITTAR ARIAS
SR. CESAR ORTIZ DIAZ
DR. FREDDY VALENTIN VIVANCO
LIC. YONY SILVA ESPINOZA
LIC. MARIA QUIÑONES NEGREIROS
DR. JOSE BOLARTE ESPINOZA
SR. MANUEL SILVA ASENCIO
¿QUE ES UN EVENTO
ADVERSO?
Una lesión, complicación, incidente o un
resultado inesperado e indeseado en la
salud del paciente, directamente asociado
con la atención de salud. (*)
(¨) Referencia Fundación Avedis Donabedian
ANTECEDENTES DEL SINREA
ANTECEDENTES DEL SINREA





A partir del 2008, el Servicio de Farmacia, registró 23 casos de reacción
adversa a medicamentos y en el primer semestre del 2009, se registraron
15 casos.
La Unidad de Epidemiología para el primer semestre del 2009 calculó una
densidad de incidencia de 6.5% de infección en el torrente sanguíneo,
asociado a catéter venoso central en neonatos con peso entre 1500 y 2500
gramosEn el mismo año, en el servicio de Obstetricia se calculó una incidencia de
0.7% de infecciones de herida operatoria relacionadas a parto por cesárea y
una incidencia de 0.4% de endometritis relacionada a parto vaginal.
El Departamento de Enfermería registró en el 2008 ,17 casos de Ulcera de
Decúbito, en el primer semestre del 2009 15 casos de Ulcera de Decúbito y
5 casos de caída de paciente.
En el año 2010 se registraron con el formato de hojas individuales 36 casos
de eventos adversos, en el año 2011 se registraron 20 casos de eventos
adversos y en los primeros meses del año 2012 antes de implementar el
nuevo sistema se registraron 08 casos de eventos adversos.
IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
R.M.
N° 095-2012/MINSA
TECNICAS DE TRABAJO EN
EQUIPO
* LLUVIA DE IDEAS
* TECNICA DEL ¿Por qué?
HERRAMIENTAS DE AYUDA
MATRIZ DE PRIORIZACION
* DIAGRAMA DE FLUJO
* DIAGRAMA DE CAUSA Y
EFECTO
* DIAGRAMA DE GANTT
*
Dirección Ejecutiva HCLLH
Unidad de Gestión de la Calidad
Problemas de Interés
Frecuencia
Importancia
Factibilidad
20
3+5+1+5+5+1
20
5+1+3+3+3+5
24
3+3+5+5+5+3
64
22
3+3+5+3+3+5
20
3+5+3+5+3+1
26
3+5+3+5+5+5
68
26
3+5+5+5+3+5
26
3+5+5+5+3+5
24
3+5+3+5+5+3
76
28
4.- Notificación parcial de infecciones hospitalarias 3+5+5+5+5+5
24
3+5+3+5+3+5
20
5+3+3+1+5+3
72
5.- Déficit de Recursos Humanos
20
3+3+5+3+3+3
18
3+5+3+3+3+1
16
3+3+3+1+3+3
54
6.- Desabastecimiento de insumos
20
3+3+5+3+3+3
24
3+5+5+3+3+5
20
3+5+3+5+1+3
64
7.- Larga estancia del paciente en hospitalización
26
5+3+5+5+3+5
24
3+5+3+5+3+5
20
3+5+3+1+5+3
70
1.- Personal no actualizado en normas sobre
seguridad del paciente
2.- Observaciones a los servicios hospitalarios no
subsanadas
3.- Ocurrencia de eventos adversos en los servicios
hospitalarios
Total
Problema: Ocurrencia de Eventos Adversos
¿Por qué?
1. Falta una política
institucional sobre
notificación , registro
y mitigación de la
ocurrencia de eventos
adversos
¿Por qué?
¿Por qué?
Porque
(Causa Raíz)
1.1 Insuficientes
1.1.1 Falta de
a. Deficiente
actividades en los
Liderazgo,
Cultura de
Planes relacionadas Capacitación y
Seguridad del
a la seguridad del
Sensibilización al Paciente
paciente
personal
1.2 Los
1.2.1 Falta
procedimientos no
sistematizar el
están protocolizados registro de
eventos adversos
b. Falta análisis de
datos y acciones de
intervencion para
mitigar la
ocurrencia de
Eventos Adversos
1.3 Falta un Plan
Maestro de
equipamiento
c. Existencia de
equipos obsoletos
1.3.1 Falta Plan
de
mantenimiento y
calibración de
equipos
ESTRATEGIA Y
ORGANIZACION
PROCEDIMIENTOS
INFORMACION
Deficiente cultura de seguridad
Reportes incompletos
Falta supervision
No uso de Guias Clinicas
No actualizados
Falta liderazgo
No protocolizados
Deficit de comunicación
Bioseguridad deficiente
OCURRENCIA DE
EVENTOS ADVERSOS
Sin mantenimiento
Falta personal
No actualizados
SISTEMASistema
MANUAL
manual
Obsoletos
Falta sistema adecuado
EQUIPOS
REGISTROS
Turnos inadecuados
RECURSOS
HUMANOS
FALTA CAPACITACION
No capacitado
Agotamiento
ESTRUCTURA PARA EL ANALISIS Y
SOLUCION DEL PROBLEMA
DIRECCION EJECUTIVA
ANALISIS
DE LA
INFORMA
CION
UNIDAD DE GESTION DE
LA CALIDAD
RETROALIMENTACION DE
LA INFORMACION
COMITE DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
SEGUNDO NIVEL DE CONTROL
I
N
T
E
R
V
E
N
CI
O
N
PRIMER NIVEL DE CONTROL
HOSPITALIZACION
MEDICINA CIRUGIA
HOSPITALIZACION
PEDIATRIA
HOSPITALIZACION
GINECOLOGIA
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
CONSULTORIOS
EXTERNOS
NEONATOLOGIA
CENTRO OBSTETRICO
LABORATORIO
EMERGENCIA
REGISTRO EN LAS
AREAS
DETERMINADAS
CENTRO QUIRURGICO
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
ANALISIS Y MONITOREO DE LA INFORMACION
EJECUTADO
POR
RESPONSAB
LE DEL AREA
I
N
T
E
R
V
E
N
C
I
O
N
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA
CAPACIDAD DE
RESPUESTA
ANALISIS POR
USUARIOS CLAVE
OPORTUNIDAD
INDEPENDIENTE
ORIENTACION
SISTEMICA
OBLIGATORIO
CONFIDENCIAL
NO PUNITIVO
GRAFICO PARA EL ANALISIS
FRECUENCIA POR MES
16
14
12
10
8
6
4
2
0
14
12
11
8
7
6
11
0
0
0
0
0
Setie
Novi Dicie
Ener Febr Mar
May Juni
Agos
Octu
mbr
emb mbr
Abril
Julio
o ero zo
o
o
to
bre
e
re e
Frecuencia 6
12
7
11
FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012
8
14
11
0
0
0
0
0
GRAFICO PARA EL ANALISIS
FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS POR SERVICIO
25
0
Título del eje
20
15
0
10
5
0
8
0
2
0
Cefalea
post
punción
de dura
madre
0
1
0
0
1
0
1
Reaccio
Impresi
nes
ción en
adversa
diagnos
sa
tico
medica
clínico
mentos
EMERGENCIA
21
0
15
11
4
0
2
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Acciden
te con
objeto
Fractura
Infecció
Caidas Ulcera Desgarr
Reacció
de
n de
Fuga de
punzoco
del
de
os
n
Endome
clavicul pacient herida
rtante
pacient decúbit perineal tritis
anafilác
es
en
a en el
quirurgi
es
o
es
tica
persona
neonato
ca
l de
salud
4
1
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ENFERMERIA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ODONTOLOGIA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
GINECOLOGIA
0
0
0
0
0
0
2
8
11
1
21
1
PEDIATRIA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CIRUGIA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MEDICINA
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
0
0
LABORATORIO
0
0
APOYO AL TRATAMIENTO
0
CENTRO QUIRURGICO
FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012
GRAFICO PARA EL ANALISIS
Título del eje
DIAGRAMA DE PARETO - QUE
EVENTO ADVERSO OCURRIO
120
100
80
60
40
20
0
Infe Ulc Frac End Acci
cció era tura om den
n
de de etri te
de … de… cl… tis co…
Rea Des Cef Cai
ccio garr alea das
nes os pos del
ad … pe… t… pa…
Fug Rea Imp
a de cció resi
paci n ción
en… an … en…
Frecuencia 21
15
11
8
4
2
2
2
1
1
1
1
Porcentaje 30.
21.
15.
11.
5.8
2.9
2.9
2.9
1.4
1.4
1.4
1.4
Pareto
52
68
80
86
89
92
95
96
97
98
99
30
FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012
GRAFICO PARA EL ANALISIS
FRECUENCIA DE EVENTO ADVERSO POR ETAPA DE VIDA
25
0
Título del eje
20
15
0
21
10
0
15
11
0
02
02
4
02
010
010
010
010
0
0
0
0
0
0
0
0
Acciden
te con
Cefalea
Reaccio
Fractur
objeto
Impresi Infecció
post Reacció Desgarr
Caidas nes Ulcera a de
ción en n de
Fuga de punzoc
punció
n
os Endom
del adversa de clavicul
diagnos herida
pacient ortante
pacient s a decúbit a en el
n de anafilác perinea etritis
es
en
tico quirurgi
dura
neonat
tica
les
es medica
o
person
clínico ca
madre
mentos
o
al de
salud
5
8
ADULTO MAYOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
0
ADULTO
0
0
2
0
0
0
0
4
0
0
0
0
JOVEN
1
21
0
1
0
8
1
0
1
2
0
0
ADOLESCENTE
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
NIÑO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11
FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012
GRAFICO PARA EL ANALISIS
QUE EVENTO SUCEDIO
25
20
15
10
5
0
21
15
11
8
2
1
1
2
1
4
1
2
Impr Infec Cefal Reac Desg
Fuga Acci Caid Reac Ulce Fract
esici ción ea ción arro Endo de dent as cion ra ura
ón de post anafi s metr paci e del es de de
en heri punc lácti peri itis ente con paci adve decú clavi
dia… da … ión … ca ne…
s obj… ent… rsa… bito cul…
Frecuencia 1
21
2
1
2
FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012
8
1
4
1
2
15
11
GRAFICO PARA EL ANALISIS
¿COMO SUCEDIO?
60
52
50
40
30
17
20
10
0
0
Frecuencia
Como un Hecho
Inadvertido
Como un Hecho
Advertido
No marco/No
lleno/no índico
52
17
0
FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012
GRAFICO PARA EL ANALISIS
FACTORES CONTRIBUYENTES
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Frecuencia
40
29
0
0
0
0
0
0
No
marco/
Factore Factore
Factore Gestió
No
s
s del Equipa
s
n de Lideraz Supervi
lleno/n
sión
Human Proces mento ambien Inform go
o
os
o
tales ación
índico
40
29
0
0
0
FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012
0
0
0
GRAFICO PARA EL ANALISIS
¿QUE PROFESIONAL REGISTRA?
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Series1
41
27
1
0
0
0
0
QUE
PROFES
Quimic Cirujan
Trabaja
IONAL Medico Enferm Obstetr
o
o
Psicolo
dor(a)
era
iz Farmac Dentist go(a)
REGIST
Social
RA
eutico
a
1
41
27
FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012
0
0
0
0
COSTO ADICIONAL DE CASOS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
Presupuest
Presupuest Costo
o asignado Presupuest o por cama adicional Costo por
2012
PRESUPUESTO POI
o por día /100 - 12 por 7 dias 21 casos
Atenciones en Hospitalizacion
666,244
1,825
18
128
2,683
Atenciones de parto complicado 410,643
1,125
94
656
13,782
TOTAL
1,076,887
2,950
112
784
16,465
PORCENTAJE DE GASTO ADICIONAL EN INFECCIONES DE HERIDA QUIRURGICA
% G.A. = COSTO POR CASO x 100 =
PRESUPUESTO ASIGNADO
16,465 * 100 =
1,076,887
FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO-HCLLH
1.53%
INCIDENCIA = PROBABILIDAD = RIESGO
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
INCIDENCIA
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
1.50%
0.85%
2.15%
FRACTURA DE CLAVICULA EN NEONATOS
INCIDENCIA
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
0.50%
0.19%
0.81%
ENDOMETRITIS
INCIDENCIA
LIMITE INFERIOR
LIMITE SUPERIOR
FUENTE: UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA-HCLLH
0.30%
0.06%
0.54%
DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD
SOSTENIBILIDAD
ESTRATEGIAS
D
O
C
U
M
E
N
T
O
..
T
E
C
N
I
C
O
POLITICA
INSTITUCIONAL
PLAN ESTRATEGICO
INSTITUCIONAL
PLAN OPERATIVO
INSTITUCIONAL
PLAN DE ACTIVIDADES
DE AREAS OPERATIVAS
SOSTENIBILIDAD
ARTICULACION ENTRE AREAS
V.E. INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
REACCIONES ADVERSAS AL
MEDICAMENTO
LARGA ESTANCIA
- TODAS LAS AREAS
- EPIDEMIOLOGIA
- U.G.C.
- TODAS LAS AREAS
- FARMACIA
- U.G.C.
- TODAS LAS AREAS
- ESTADISTICA
- U.G.C.
INFORMACION POR UPS
LECCIONES APRENDIDAS
Compromiso de la Alta
Dirección: La Alta Dirección
ha fortalecido su participación
consolidando políticas de
abastecimiento logístico y
financiero hacia las áreas
•Fortalecimiento de la cultura
asistenciales
de seguridad del paciente: El
monitoreo de eventos adversos a
contribuido a mejorar la cultura de
seguridad del paciente por cuanto
el personal ahora tiene mayor
celo en la ejecución de los
procedimientos de atención
LECCIONES APRENDIDAS
•Sensibilización del personal:
teniendo en cuenta que la cultura
de la seguridad del paciente, es
el producto de los valores
individuales y de grupo, las
actitudes,
percepciones,
competencias y objetivos que
determinan
el
grado
de
compromiso para minimizar el
daño al usuario.
•Comunicación:
La
comunicación
entre
los
integrantes de los equipos de
atención se ha fortalecido
habida cuenta que la ocurrencia
de
un
evento
adverso
compromete tanto al servicio
como al personal
LECCIONES APRENDIDAS
• Prevención de Sanciones: El
trabajo en equipo y el control de la
ocurrencia de eventos adversos
minimiza la probabilidad de sanciones
al
personal
y
el
pago
de
indemnizaciones
. Confianza del usuario: La mitigación
de la ocurrencia de eventos adversos
fortalece la confianza del usuario en el
servicio