Caso clínico. Traumatismo penetrante de cráneo

CASO
CLÍNICO
Traumatismo penetrante de cráneo
Dr. Dante A. Fuentes-Mallozzi, Dr. Albino Alfaro-Arias, Dr. Héctor G. Álvarez-Guevara,
Marco A.Toxtle-Román
Dr.
Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital Infantil de Tamaulipas, Secretaría de Salud, Cd.Victoria,Tamaulipas, México.
elaborado por medigraphic
Resumen
Introducción. El traumatismo craneoencefálico es una entidad común en el departamento de urgencias y
se ha vuelto un problema de salud pública. El trauma penetrante de cráneo (TPC) ocupa un lugar especial por su rareza. En un sentido general el TPC es definido como “cualquier daño físico o inapropiada funcionalidad del contenido craneal por un intercambio mecánico de energía”.
Caso clínico. Se presenta el caso de un lactante mayor que sufrió un TPC por arma blanca mientras
dormía, al caer accidentalmente sobre un cuchillo sostenido en posición vertical dentro de un vaso al
pie de la cama; fue sometido a extracción de la misma en quirófano y cuya evolución y pronóstico fueron favorables.
Conclusiones. Se ofrecen algunas indicaciones de manejo y se enfatiza sobre la implementación de
medidas de seguridad en el hogar y de que todo niño deberá de ser vigilado estrechamente aunque
duerma plácidamente.
Palabras clave. Traumatismo penetrante de cráneo; arma blanca.
Solicitud de sobretiros: Dr. Dante Alejandro Fuentes Mallozzi,
Calle 19 y Sierra Hermosa No. 342, Fraccionamiento Arboledas,
C. P. 87027, Cd.Victoria,Tamaulipas, México.
Fecha de recepción: 22-04-2005.
Fecha de aprobación: 14-07-2005.
268
Bol Med Hosp Infant Mex
Traumatismo penetrante de cráneo.
Introducción
“Pero Jael mujer de Heber tomó una estaca de la
tienda, y poniendo un mazo en su mano, se le
acercó calladamente y le metió la estaca por las
sienes, y la enclavó en la tierra, pues él estaba
cargado de sueño y cansado; y así murió”.1
El traumatismo craneoencefálico es una entidad común en el departamento de urgencias y se
ha vuelto un problema de salud pública. Se estima que la frecuencia de daño cerebral traumático en la población pediátrica es de 180 a 300
casos por cada 100 000 pacientes atendidos al
año en Estados Unidos de América. El trauma
penetrante de cráneo (TPC) ocupa un lugar
especial por su infrecuencia. En un sentido general, el TPC es definido como “cualquier daño físico o inapropiada funcionalidad del contenido
craneal por un intercambio mecánico de energía”.2
La gravedad del TPC dependerá del tipo de
arma usada y el sitio de lesión involucrado, sin
embargo el riesgo de lesiones vasculares y neurológicas, e inclusive la muerte, es alto;3 por lo
que el manejo de estos pacientes representa un
reto para los médicos, de igual manera éste se
hace individual y multi-especializado.
Se presenta el caso de un lactante que sufrió
un TPC en forma accidental con un cuchillo de
cocina y cuya evolución y pronóstico fue favorable.
Presentación del caso clínico
Masculino de un año dos meses de edad, el
cual se encontraba dormido y mientras lo hacía
rodó sobre su cuerpo hasta caerse de la cama; al
pie de la misma se encontraba un cuchillo de
cocina dentro de un vaso en forma vertical, que
sirvió de base para sostener un raidolito®,
sufriendo el impacto del cuchillo en la región
parietal derecha del cráneo, ante el grito del niño
la madre acude en su ayuda. Los servicios de
urgencias arribaron inmediatamente al domicilio
del paciente y lo trasladaron al Hospital Infantil
Vol. 62, julio-agosto 2005
de Tamaulipas, a su ingreso a Urgencias se le
encuentra consciente, escala de Glasgow de 14
puntos, reactivo, irritable al manejo y con presencia de un cuchillo enclavado en la región
parietal posterior derecha, con salida a nivel de
parietal supero anterior izquierdo y huellas de
Figura 1. Presencia del arma blanca aún insertada dentro
del cráneo del paciente.
sangrado del trayecto del arma (Fig. 1).
Fue valorado por neurocirugía quien después
de observar las radiografías (Figs. 2 y 3) decide
someter a cirugía para extracción del arma blanca, hasta estos momentos sus constantes vitales
y su estado neurológico se mantenían estables.
En quirófano, bajo anestesia general balanceada, se realizó incisión oblicua a nivel del parietal
supero anterior izquierdo, para localizar el orificio de salida del cuchillo, realizándose hemostasia
del mismo con gelfoam® y cera para hueso. Se
practicó a la par otra incisión oblicua en la región
parietal derecha, sitio de entrada del arma blanca, extrayéndose por este punto de entrada; así
269
Fuentes MDA, Alfaro AA, Álvarez GHG,Toxtle RMA.
Figura 2. Radiografía lateral donde se muestra el arma blanca.
Figura 3. Radiografía en AP en donde se aprecia el punto
de salida del arma blanca.
y se colocó sonda de alimentación del número 8
en el orificio de salida a succión continua. El sangrado transoperatorio fue de 40 mL aproximadamente.
De quirófano es egresado a UCIP en donde se
mantiene con asistencia ventilatoria mecánica, le
fue aplicado toxoide tetánico, se hemotransfundió y se inició manejo con antibióticos con base
a ceftriaxona y amikacina por 10 días; como
medida antiedema cerebral se utilizó manitol, se
mantuvo en coma barbitúrico y se utilizó difenilhidantoína para prevención de crisis convulsivas.
La sonda epicraneal fue retirada a las 48 horas, el
coma barbitúrico a las 72 horas, el manitol a las
96 horas; ante la persistencia de picos febriles y
leucocitosis se decide agregar fluconazol por 10
días, con mejoría tras esta medida al sexto día de
internamiento, fue extubado, inició la vía oral al
séptimo y al octavo fue egresado al servicio de
lactantes donde se mantuvo por seis días más en
observación, egresándose del hospital al décimo
tercer día con hemiparesia izquierda como
secuela.
No hubo datos de neuroinfección ni clínicos ni
por laboratorio, todos los cultivos tomados (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, esputo y
heces) fueron reportados como negativos. La
tomografía de cráneo tomada al décimo día de
evolución denotaba resolución satisfactoria del
trayecto de lesión. Cabe mencionar que a su
egreso contaba con un cuadro gripal que se
manejó en forma sintomática. En las citas subsecuentes a un año, la hemiparesia izquierda ha
mejorado gracias a la ayuda del centro de rehabilitación estatal y hasta la última cita el paciente
caminaba solo nuevamente.
Discusión
también, se realizó craneotomía para visualizar
las estructuras dañadas apreciándose herida
penetrante de la duramadre de 2 cm y lesión
encefálica con formación de coágulo así como
lesión del seno longitudinal, se realizó hemostasia
270
Las heridas penetrantes de cráneo son diferentes
ya que suelen ser causadas por diversos objetos
y armas, una clasificación las divide en aquellas de
alta velocidad, como las armas de fuego, de intermedia velocidad como las armas neumáticas y de
Bol Med Hosp Infant Mex
Traumatismo penetrante de cráneo.
baja velocidad como los cuchillos.4
Las heridas por arma blanca han sido definidas
como “aquellas causadas por un arma con una
pequeña área de impacto y de baja velocidad”.4,5
Este tipo de lesión ha sido llamado como síndrome de Jael, por la forma en que Jael asesinó a Sissera como se menciona en el antiguo testamento.1,4
Las heridas penetrantes de cráneo son poco
comunes en pacientes pediátricos y los pocos
casos encontrados son causa de accidente o de
maltrato infantil. Las áreas más vulnerables del
cráneo son: la fosa temporal, fontanelas y los
forámenes naturales (órbitas, nariz, oral, forman
magno).4,6,7 Los niños están en mayor riesgo que
los adultos de trauma penetrante con las fuerzas
equivalentes, ya que el cráneo no está completamente osificado hasta los dos años de edad y es
por esto que se hace más vulnerable a estas
lesiones. Las heridas penetrantes de cráneo por
arma blanca no son comúnmente encontradas. La
mayoría son como consecuencia de un asalto
aunque algunos casos, como en la edad pediátrica, son accidentales y otros auto-infligidos.6,7
Las complicaciones del TPC incluyen:
1.
Lesiones intraparenquimatosa: hematoma epi o
subdural, edema cerebral, contusión cerebral,
pneumoencéfalo, fracturas de cráneo. 2. Infecciones: absceso cerebral, fístula de LCR, encefalitis,
meningitis, otitis, infección de la herida de escalpe. 3. Complicaciones vasculares: aneurisma, malformación arteriovenosa. 4. Complicaciones neurológicas: convulsiones, defectos neurológicos
focales.2
Manejo
1. Examen inicial. El diagnóstico de un TPC resulta obvio y los intentos por extraer sólo se deberán de hacer en sala de quirófano, con manos
expertas y el ambiente propicio para ello. La
mayoría de los pacientes (aproximadamente
75%) ingresa con un estado neurológico adecuado, es decir con Escala de Glasgow de más de 11
puntos.2,4,9 2. Imagenología. La práctica de estos
Vol. 62, julio-agosto 2005
estudios dependerá de los recursos del hospital
y de la estabilidad del paciente. Los rayos X pueden ser útiles como manejo inicial en las heridas
por arma blanca, ya que proporcionan datos suficientes sobre su ubicación y presencia de aire
intracraneal. El uso de estudios de imagen sofisticados incluyen la tomografía axial computada
para la localización exacta del cuerpo extraño y
la identificación de esquirlas, de igual manera la
resonancia magnética ayudaría a delimitar la zona
afectada y ver si hay alguna afección a estructuras
adyacentes. La angiografía delimitará si existe
trauma a los vasos intraparenquimatosos. La
remoción expedita de un cuerpo extraño y un
desbridamiento de la herida por escalpe, cráneo
y duramadre así como el parénquima involucrado
serán el éxito para el paciente.2,8,9 3. Manejo quirúrgico. Al ser objetos extraños al organismo y
por el uso que se le da a las armas blancas, pueden estar inoculadas de materiales orgánicos, por
lo cual el riesgo de infecciones es elevado, el retiro del arma blanca no debe de retrasarse y la
desbridación de los tejidos dañados deberá ser
considerado.8,9 4.Antibióticos. Los antibióticos de
amplio espectro deberán de iniciarse de inmediato, no hay aún un protocolo a seguir y los antibióticos a utilizarse dependerán de la experiencia
del médico, una referencia cita a las cefalosporinas como el medicamento más utilizado por los
neurocirujanos para el TPC, sin embargo regímenes de dos o más antibióticos son utilizados y
recomendados.2,4,9 5. Anticonvulsivantes. El uso de
estos fármacos ha demostrado utilidad dentro de
la primera semana de sufrido el TPC y su uso
prolongado no se justifica aún. El fármaco elegido
en edad pediátrica es la difenilhidantoína, sin
embargo aún continúa el debate sobre su uso e
indicaciones y faltan más estudios que justifiquen
el uso de los anticonvulsivantes. En nuestro caso
decidimos utilizarlo y por fortuna no hubo ningún evento convulsivo como secuela.2,9 6. Secuelas
vasculares. La presencia de hemorragia subaracnoidea, vasoespasmo, disecciones vasculares, fístulas arterio-venosas y aneurismas son algunas
de las complicaciones que pudieran presentarse
271
Fuentes MDA, Alfaro AA, Álvarez GHG,Toxtle RMA.
secundarias al TPC; por fortuna el porcentaje es
bajo (aproximadamente 9%). El estándar de oro
para el diagnóstico de este tipo de secuelas es la
angiografía, sin embargo la resonancia magnética
también ofrece su utilidad.2,9
Por lo anteriormente expuesto se puede concluir que el TPC en la edad pediátrica es poco
frecuente pero la morbilidad y mortalidad acom-
pañantes son elevadas; sin embargo, cuando se
tiene lo mínimo indispensable para ofrecerles
algo a los pacientes y los conocimientos adecuados, el éxito estará asegurado. No está de más
mencionar que todas las medidas de seguridad en
el hogar deberán de estar presentes y por ningún
motivo se deberá de dejar solo a un niño aunque
éste duerma plácidamente.
PENETRATING HEAD STAB INJURY
Introduction. Acute head trauma is a common presentation to the pediatric emergency department.
Penetrating head trauma (PHT) represents a small fraction of this group.The PHT can be defined as “any
physical damage to, or functional impairment, of the cranial contents by acute mechanical energy exchange”.
Case report. This is the case of a 1 year old male boy, who suffered accidental PHT with a knife, when
he fell down from his bed.The extraction of the knife was carried out in the operating room without any
complications and with satisfactory outcome.
Conclusions. We offer some clues of management and emphasize about the implementation of household safety rules, even when a child is sleeping.
Key words. Penetrating head trauma; stab.
Referencias
1. Santa Biblia.Versión Reina-Valera. Nashville,TN. USA: Broadman & Holman Publishers; 2000. Jueces. 4:21.
2. Koestler J, Keshavarz R. Penetrating head injury in children: a case report and review of the literature. J Emerg
Med. 2001; 21: 145-50.
3. Glun_i_ I, Roje _,Tudor M, Glun_i_ V. Unusual stab wound
of the temporal region. Croat Med J. 2001; 42: 579-82.
4. Caldicott DGE, Pearce A, Price R. Not just another “head
lac...” low-velocity, penetrating intra-cranial injuries: a case
report and review of the literature. Int J Care Injured. 2002;
272
35: 1044-54.
5. Mitra K, Richards PJ, Oakley PA. Self-inflicted transcranial
wound of the pons. Int J Care Injured. 2002; 33: 374-6.
6. Chui M, Noël de Tilly L, Moulton R, Chui D. Suicidal stab
wound with a butter knife. CMAJ. 2002; 167: 899.
7. Bauer M, Patzelt D. Intracranial stab injuries: case report
and case study. Forensic Sci Int. 2002; 129: 122-7.
8.Ardill W, Gidado S. Penetrating head wound: a remarkable
case. Surg Neurol. 2003; 60: 120-3.
9. Pruitt BA. Part 1: Guidelines for the management of penetrating brain injury. J Trauma. 2001; 51 (2 Suppl): S3-43.
Bol Med Hosp Infant Mex