Diálisis Peritoneal: primera opción de tratamiento sustitutivo renal?

Diálisis Peritoneal:
primera opción de tratamiento
sustitutivo renal?
Dra. Liliana Gadola
URUGUAY








Sobrevida
Preservación de Función renal residual
Tasa de infecciones y hospitalizaciones
Calidad de vida y satisfacción del paciente
Sobrevida del Injerto renal
Diálisis y Ultrafiltración adecuada
Educación
Aspectos económicos del tratamiento
Diálisis peritoneal de inicio….???
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial
DOSIS DE DIÁLISIS: Kt/V deseado: > 1.7
ULTRAFILTRACIÓN OBJETIVO:
Mínimo 1000 cc / día
Dosis de diálisis

Argentina

Uruguay
Kt/V
2,19 ± 0.4
> 1.7: 97%
RUD 2010
Resultados iniciales del uso de Icodextrina
Pre
Post
Icodextrina
Icodextrina
PAS (mmHg)
121.5 ± 16.9
116.6 ± 24.04
p
NS
PAD (mmHg)
73.4 ± 6.9
69.3 ± 10.1
NS
Diuresis (ml)
915 ± 850
810 ±778
NS
UF (ml)
875 ± 436
1116 ± 362
<0.05
Na (meq/l)
136.6 ± 3.6
133.2 ± 4.8
<0.05
K (meq/l)
3.9 ± 0.5
4.2 ± 0.6
<0.05
Bic (mmol/l)
27.4 ± 3.3
24.3 ± 1.6
test “t”
<0.05
Dell´Oca N y col. Estudio Multicéntrico Uruguayo 2011
Estudio de cohorte observacional retrospectivo, en un Centro, entre 3/2005 – 6/2010
123 Iniciaron TSR en forma aguda, no planificada: 66 PD y 57 HD (por Catéter Venoso)
La modalidad de TSR (HD/DP) en situación de inicio urgente no planificado
no influyó significativamente en la sobrevida global.
El riesgo de bacteriemia fue significativamente mayor en pacientes en HD.
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial

La Función renal residual se asocia a mayor
sobrevida en pacientes en DP.

Pérdida de 1 ml/min de FGe residual se
asocia a 50% de aumento de mortalidad
A. Mortalidad global
B. Mortalidad CV
Predictores de pérdida de FRR Predictores de preservación
de FRR
 Sexo femenino
 Diálisis peritoneal
 Raza
 Uso de IECA
 Diabetes
 Uso de Calcioantagonistas
 Antecedentes de ICC
 Tiempo en TSR
La Diálisis Peritoneal disminuye
65% el riesgo de perder la FRR vs HD
Biocompatible Peritoneal Dialysis Solution
Preserves Residual Renal Function
Sejoong Kim, Kook-Hwan Oh, c, Jieun Oh, Soo Jin Kim, et al.
Am J Nephrol 2012;36:305-316

Objetivo:


Evaluar el efecto de soluciones de DP “Biocompatibles”
Metodología:

2 grupos:




LS: DPCA con soluciones “biocompatibles” (n=48 pac)
CS: DPCA con soluciones standard (n= 43 pac)
Seguimiento 24 meses
Resultados:

FGe a 24 m mayor en LS: 33.5 ± 30.7 vs.
CS: 16.3 ± 17.9 l/week/1.73 m2
(p = 0.021)
LS: pH neutro, baja conc PDG, lactato
LF: pH neutro, baja conc PDG, lactato
Población total
Grupo con FGR inicial > 2 ml/min
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial
Peritonitis

Argentina: 1 episodio c/25.4 mes-pac

Uruguay: 1 episodio c/25 mes-pac
HEMODIÁLISIS
Incidencia 2009: 1.2%
DIÁLISIS PERITONEAL
Incidencia 2009: 0.6%
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial

Programa Educativo a
pacientes estadio ERC IV-V




Sin contraindicaciones para DP
N= 185 (en 64 meses de obs)
Edad media: 52.8 ± 17.6 años
TSR.




HD en Centro: 40%
PD: 31%
HD “auto-cuidado” 25%
TR “pre emptive” 4%
Uruguay: ingresos a TSR
PROGRAMA DE SALUD RENAL
8%
13%
92%
HD
DP
87%
HD
DP
PSR – RUD 2008
8.8%
22/376
16%
16%
30/157
Chi2 p < 0.000
Estudio retrospectivo, 1/2004 a 9/20009.
Al inicio: edad mayor a 75 a (HD); empleados, controlados, con glomerulopatías (DP)
A los 90 días: edad mayor 75 a, raza no blanca (HD) y glomerulopatía (DP)
Conclusiones: Más de la mitad de los pacientes que había elegido DP iniciaron HD,
la mayoría de urgencia
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Menor tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial
Determinants of quality of life in dialysis patients in Uruguay.
Galain AI, Dapueto JJ, Schwartzmann L, Olaizola I,Zúñiga C.
Value in Health (En revisión).




431 pacientes en HD
81 pacientes en DP
Métodos: Cuestionario SF36 (validado)
No encuentra diferencias en la Calidad de Vida
reportada, según Modalidad de TSR
Uruguay Rehabilitación
%
70
60
50
40
Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
30
20
10
0
Act irrestricta
Act
c/limitaciones
Act muy
limitada
Incapacidad
Registro Uruguayo de Diálisis 2007 – González C.
Diálisis Peritoneal facilita
Cumplir sueños postergados……
Aniversario en un Crucero…….
Conocer familiares en Líbano…..
Acampar con la familia...
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Menor tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial
XVI Congreso SLANH, Colombia, 2012
Costo efectividad medio anual
2500
HD
1921,2
2000
1500
1304,6
1000
800,2
585,5
500
221,3
172,5
0
1º año
3º año
6º año
DP
Situaciones especiales…

Limitaciones socioeconómicas

Pacientes años

Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Medio socioeconómico?
Tasa de peritonitis
Charlson I. (CCI)
(Nº episodios/año)
Epis/año
≤2
0,39 *
>2
0,65
Physical Act. Cap (PACI)
≤2
>2
0,43 *
0,55
Graffar's Scale (GSC)
≤3
>3
0,43
0,5
Composite Index
≤3
>3
0,42 *
0,52
Estudio retrospectivo, mulitcéntrico
236 pacientes
1999 - 2006
* Test de Poison p < 0.05
Gadola L et al, WCN 2006
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Gadola L et al, WCN 2006
Pacientes añosos?
Conclusiones: discapacidades físicas o limitaciones cognitivas, así como la
falta de apoyo familiar pueden disminuir el uso de DP.
Estudio retrospectivo de 1613 pacientes mayores de 75 años, 1/2000 – 12/2005
DP en ICC
ICC Clase Funcional NYHA
Edema
Presión art. prom (mmHg)
nt pro-BNP (pg/ml)
Caso 1
Caso 2
Pre
IV
III
Post
II
I
Pre
4+
2+
Post
1+
0
Pre
100/60
90/40
Post
100/70
90/60
Pre
> 3000
5839
Post
> 3000
4662
Pre
20
15
Post
22
15
Pre
SI / 53
SI / 58
Post
No
SI / 31
Pre
20.5
26
Post
29.7
42
Pre
38
59
Post
34
62
40% mejor
80% mejor
Ecocardiograma Doppler
FEVI (%)
HT pulm / PSAP(mmHg)
Calidad de Vida (SF-36)
Componente Físico
Componente Psíquico
Score Global de Cambio
Gadola L, y col. XVI Congreso SLANH, Colombia, 2012
Diálisis Peritoneal inicial








Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración
Preservación de Función renal residual
Menor tasa de infecciones
Buena evolución en Trasplante renal
Elección de pacientes informados
Buena calidad de vida y más satisfacción
Menor costo
Menor mortalidad inicial
MORTALIDAD SEGÚN MODALIDAD DE TRATAMIENTO. 2004-2011
MORTALIDAD/100 PAC-AÑO
AÑO
BRUTA
ESTANDARIZADA
TODOS
HD
DP
TODOS
HD
DP
2004
15.4
11.29
12.96
10.2
7.47
11.96
2005
14.5
13.18
14.26
9.8
8.60
13.13
2006
14.1
12.97
16.66
9.1
8.23
15.03
2007
14.5
14.45
14.84
9.2
9.02
12.50
2008
14.9
14.68
16.69
9.6
9.20
14.60
2009
17.0
16.86
18.77
10.4
9.92
16.57
2010
16.2
16.29
15.78
9.6
9.30
13.18
2011
17.0
17,48
12,57
10.30
10.32
9.83
REGISTRO URUGUAYO DE DIÁLISIS
Australia/N. Zelanda
El efecto de la modalidad de diálisis depende del tiempo, la edad y comorbilidades
Disminución progresiva en D. Peritoneal
de mortalidad/Cambio de técnica en 1º año
en el período 1996 - 2003.
JASN 2007
Datos de 7 Registros Europeos
Hombres sin comorbilidad:
Mejor evolución en DP
Pero sólo 50% la reciben
En suma:

Diálisis Peritoneal:







Efectiva
Posible aún en ingresos no coordinados y situaciones
especiales
Preferida por 30 - 50% de los pacientes
Preserva la función renal residual
Económica
Menor mortalidad inicial
Debería ser ofrecida y estar disponible para todos
los pacientes que inician Trat. de Sustitución renal
Propuestas


Aumentar el ingreso coordinado a TSR
Mejorar la información en DP a pacientes
con ERC estadio IV-V




Disminuye morbimortalidad
Permite elección informada de modalidad de TSR
Programa de Salud Renal - Nefroprevención
Policlínica de “ERC estadio IV-V”
 (Nefrólogo, Lic en Enfermera, Nutricionista,
Trabajadora Social)
 Charlas informativas, Librillos, Talleres
HOSPITAL
URGENCIAS
Diálisis Peritoneal
Elección
Personalizada
Basada en Resultados
Hemodiálisis YA..!!
Salió Trasplante…!!
Evolución 1º paciente
pre DP
3 meses en
DP
110
97.1
100 / 60
90 / 60
++++
+
IV
II-III
Calidad de vida (SF36) C.
Fisico
20.5
29.7
Calidad de vida (SF36) C.
Mental
38
34
Peso (kg)
P. Arterial (mmHg)
Edemas
ICC Clase Funcional (NYHA)
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (10/2010)
Pre
Icodextrina
Post
Icodextrina
PAS (mmHg)
121.5 ± 16.9
116.6 ± 24.04
NS
PAD (mmHg)
73.4 ± 6.9
69.3 ± 10.1
NS
Diuresis (ml)
915 ± 850
810 ±778
NS
UF (ml)
875 ± 436
1116 ± 362
<0.05
Na (meq/l)
136.6 ± 3.6
133.2 ± 4.8
<0.05
K (meq/l)
3.9 ± 0.5
4.2 ± 0.6
<0.05
Bic (mmol/l)
27.4 ± 3.3
24.3 ± 1.6
Litro dializado
10.9 ± 3.4
9.6 ± 3.8
p
<0.05
<0.05
Dell´Oca N y col. Estudio Multicéntrico Uruguayo 2011
Pre
Post
Icodextrina
Icodextrina
PAS (mmHg)
121.5 ± 16.9
116.6 ± 24.04
p
NS
PAD (mmHg)
73.4 ± 6.9
69.3 ± 10.1
NS
Diuresis (ml)
915 ± 850
810 ±778
NS
UF (ml)
875 ± 436
1116 ± 362
<0.05
Na (meq/l)
136.6 ± 3.6
133.2 ± 4.8
<0.05
K (meq/l)
3.9 ± 0.5
4.2 ± 0.6
<0.05
Bic (mmol/l)
27.4 ± 3.3
24.3 ± 1.6
<0.05
PERITONITIS RATE (epis/year)
Charlson I. (CCI)
Physical Act. Cap (PACI)
Graffar's Scale (GSC)
Composite Index
≤2
0,39 *
>2
0,65.
≤2
0,43 *
>2
0,55.
≤3
0,43
>3
0,5.
≤3
0,42 *
>3
0,52.
* Test de Poison p < 0,05
Gadola L et al, WCN 2006